L’hydratation de la plaie cornéenne (corneal wound hydration) est une technique qui aide à fermer l’incision cornéenne claire (clear corneal incision : CCI) à la fin de la chirurgie de la cataracte. On injecte une solution de perfusion ophtalmique (BSS) dans la paroi latérale de la CCI ou dans le stroma cornéen, ce qui fait gonfler le tissu cornéen et plaque le toit de la plaie contre le plancher. La technique utilisant une canule mousse a été rapportée cliniquement pour la première fois.
La CCI est actuellement la méthode d’incision la plus courante pour la chirurgie de la cataracte. Elle ne nécessite pas de suture, réduit le temps opératoire et provoque moins d’astigmatisme induit. Cependant, avec la généralisation de la CCI, il a été suggéré que l’incidence des endophtalmies postopératoires pourrait avoir légèrement augmenté 2). Des rapports indiquent que la fuite de la plaie au premier jour postopératoire multiplie par 44 le risque d’endophtalmie, d’où la nécessité d’une fermeture fiable de la plaie.
Il est important d’hydrater la plaie à la fin de la chirurgie de la cataracte pour assurer une fermeture étanche. En particulier, les fuites au niveau des ports latéraux sont facilement négligées ; il convient donc d’injecter du liquide de perfusion dans la chambre antérieure et de vérifier l’absence de fuite.
Si la fermeture de la plaie après hydratation est insuffisante, les signes suivants peuvent être observés.
Test de Seidel positif : Confirmation d’une fuite de l’humeur aqueuse par la plaie à l’aide de la fluorescéine. Peut être associé à une hypotonie oculaire.
Chambre antérieure peu profonde : La fuite persistante d’humeur aqueuse par la plaie entraîne un affaissement de la chambre antérieure.
Décollement de la membrane de Descemet : Observé sous forme de plis sur la face postérieure de la cornée. En cas d’extension large, il forme une double chambre antérieure et provoque un œdème cornéen sévère.
QEst-il normal que la cornée devienne blanche et trouble après l'hydratation ?
A
Une légère opacité cornéenne immédiatement après l’hydratation est due au gonflement du stroma et est généralement transitoire. Cependant, si l’opacité est sévère et persistante, il faut suspecter un décollement de la membrane de Descemet ou une insuffisance endothéliale cornéenne, et un examen approfondi par OCT du segment antérieur est nécessaire.
Incision inappropriée : Une incision trop grande rend la chambre antérieure instable. Trop petite, elle provoque des brûlures de la plaie par friction avec l’embout ultrasonique 2).
Brûlure de la plaie : Se produit lorsque la température autour de l’embout ultrasonique atteint 60 °C ou plus. L’incidence est d’environ 0,043 % 2). Causée par une utilisation prolongée des ultrasons sur un noyau dur ou une perfusion insuffisante.
Force externe postopératoire sur l’œil : Le frottement de l’œil ou une rigidité insuffisante de la sclère peuvent rouvrir la plaie fermée après la chirurgie 2).
Enfants et jeunes patients : En raison de la grande extensibilité des tissus, l’auto-fermeture est difficile.
Relation entre la fuite de la plaie et l’endophtalmie
Une plaie incomplète peut entraîner une fuite postopératoire, une hypotonie et une endophtalmie2). On ne sait pas s’il existe une différence de risque d’endophtalmie entre l’incision cornéenne claire et l’incision sclérale, mais une fermeture étanche à l’eau est essentielle quelle que soit la méthode d’incision 2). L’incidence de l’endophtalmie après chirurgie de la cataracte aux États-Unis est estimée à 0,04 % 2).
Placez une aiguille d’hydratation (30G ou 34G) ou une canule mousse perpendiculairement à l’incision cornéenne claire (CCI) et injectez du BSS dans le stroma cornéen. La cornée devient œdémateuse et blanchâtre, et l’incision se referme d’elle-même.
Procédure de base
Insertion de la canule : Placez l’extrémité de la canule mousse ou de l’aiguille d’hydratation contre la paroi latérale de la CCI. Restez dans le stroma cornéen sans pénétrer dans la chambre antérieure.
Injection de BSS : Injectez la solution de perfusion dans le stroma cornéen pour gonfler la cornée. Il est essentiel d’hydrater les deux côtés de l’incision.
Ajout en cas de fermeture insuffisante : Si la fermeture n’est pas complète des deux côtés, ajoutez également près du centre de l’incision. Cependant, une injection trop vigoureuse peut provoquer un décollement de la membrane de Descemet.
Vérification de la fermeture : Utilisez un coton-tige pour vérifier qu’il n’y a pas de fuite d’humeur aqueuse depuis la chambre antérieure. Vérifiez également les fuites au niveau des ports latéraux.
Points d'attention
Injection dans le tunnel : Maintenez l’extrémité de la canule dans le tunnel (stroma cornéen) et évitez l’injection près du volet interne (près de la membrane de Descemet).
Vérification de la pression intraoculaire : Assurez-vous qu’il n’y a pas de fuite d’humeur aqueuse à une pression intraoculaire adéquate avant de terminer la chirurgie.
Décision de suture : Si l’hydratation ne permet pas la fermeture, suturez avec du fil de nylon 10-0. En cas de doute, il est préférable de suturer.
Il existe également une méthode consistant à appliquer la canule I/A sur l’incision pour réaliser une hydratation. Cette méthode serait moins susceptible de perturber la structure de l’incision.
Méthode d’hydratation de la poche stromale antérieure : Il s’agit d’une variante qui hydrate le stroma cornéen juste en avant et au centre de la CCI. Une étude portant sur 66 yeux a rapporté que cette méthode réduisait le taux de fuite sous pression directe par rapport à la technique conventionnelle.
Méthode du port de perfusion : Technique rapportée par Suzuki et al., utilisant le port de perfusion pendant la phacoémulsification. Elle serait moins susceptible d’endommager les tissus environnants comme la membrane de Descemet.
Méthode de la poche sus-incisionnelle (méthode de Wong) : Création d’une poche chevauchant la face interne de la CCI, qui est hydratée en fin d’intervention.
Concernant les effets de l’hydratation stromale, les examens OCT montrent une augmentation de l’épaisseur cornéenne et de la longueur de l’incision jusqu’à 2 semaines après l’opération. En revanche, certaines études n’ont pas trouvé de différence significative entre les groupes avec et sans hydratation en ce qui concerne la séparation endothéliale, la séparation épithéliale ou le désalignement de l’incision. Une autre étude a rapporté que, pour des incisions de 2,2 mm, l’hydratation amincissait paradoxalement la cornée et augmentait l’incidence de la séparation endothéliale. De plus, il a été démontré que même après hydratation stromale, 67 % des CCI présentaient encore une fuite sous manipulation externe (simulation de clignement).
QL'hydratation peut-elle prévenir complètement la fuite de l'incision ?
A
Non, elle ne peut pas la prévenir complètement. Une fuite peut encore survenir si une force externe est appliquée après l’hydratation. Si l’intégrité de l’incision est douteuse, une suture doit être ajoutée.
L’injection accidentelle de liquide de perfusion pendant l’hydratation peut provoquer un décollement de la membrane de Descemet. Certaines études rapportent une incidence plus élevée de décollement de la membrane de Descemet dans les yeux ayant subi une hydratation que dans ceux n’en ayant pas subi, tandis que d’autres ne trouvent pas de différence significative.
Pour prévenir le décollement de la membrane de Descemet, il est important de maintenir l’extrémité de la canule à l’intérieur du tunnel (dans le stroma cornéen) et d’éviter l’injection près de la membrane de Descemet. Un décollement localisé de moins de 1 mm peut être surveillé, mais en cas de décollement étendu, on peut tenter une reposition en injectant de l’air dans la chambre antérieure.
Lésion intraoculaire due à un détachement de canule
Dans la littérature, 9 cas de lésion intraoculaire due à un détachement de canule pendant l’hydratation ont été rapportés. Les lésions comprennent la perforation cornéenne, le décollement de la rétine, l’hémorragie du vitré, l’hyphema et la déchirure de l’iris. L’incidence est estimée à 0,88 cas pour 1000 procédures par an.
Comme mesures préventives, il est recommandé d’utiliser une seringue à verrouillage Luer, de vérifier la fixation de la canule, de maintenir la base de la canule et de ne pas diriger la pointe vers le pôle postérieur.
Lamprogiannis et al. (2024) ont rapporté un cas d’iridodialyse complète (prolapsus irien) survenu lors de l’hydratation après une chirurgie de la cataracte sans complication chez une femme de 86 ans 1). On a supposé que l’augmentation transitoire de la pression intraoculaire et la réouverture de l’incision pendant l’hydratation ont provoqué la sortie de l’iris hors de la chambre antérieure. L’acuité visuelle corrigée était maintenue à 20/50 à 4 mois postopératoires.
Une attention particulière est nécessaire chez les patients âgés, ceux présentant une fragilité des zonules de Zinn, ou ceux ayant eu un prolapsus irien peropératoire 1). En présence de facteurs de risque de syndrome de flaccidité irienne peropératoire (IFIS), il est important de manipuler l’iris avec soin et d’éviter les variations brusques de la pression intraoculaire1).
QEn cas de brûlure de l'incision, peut-elle être fermée par hydratation ?
A
Si une brûlure de l’incision provoque une dégénérescence et une contraction du tissu cornéen, la fermeture par hydratation seule peut être difficile. Dans ce cas, une suture au fil de nylon 10-0 est nécessaire. Si la brûlure est étendue, 3 à 5 points de suture peuvent être nécessaires.
6. Mécanisme d’action et contexte structurel de la cornée
L’injection de BSS dans le stroma cornéen augmente la teneur en eau du stroma, provoquant un gonflement de la cornée. Les protéoglycanes (sulfate de kératane, sulfate de chondroïtine) qui remplissent les espaces entre les fibres de collagène du stroma cornéen ont une très forte pression d’absorption d’eau et retiennent l’eau injectée. Ce gonflement presse le toit de l’incision contre le plancher, assurant une fermeture physique.
Simultanément, la fonction de pompe des cellules endothéliales cornéennes pompe l’excès d’eau vers la chambre antérieure, exerçant une force qui attire le toit de l’incision vers le plancher. Cette adhésion physique et le mécanisme de pompe coopèrent pour faciliter la fermeture de l’incision.
Structure du stroma cornéen et régulation de la teneur en eau
Le stroma cornéen représente environ 90 % de l’épaisseur de la cornée et est constitué de fibres de collagène régulièrement disposées. La transparence de la cornée est maintenue par l’uniformité de la distance entre les fibres de collagène. Lorsque la teneur en eau dans le stroma augmente, l’espacement des fibres de collagène devient irrégulier et la transparence diminue. L’opacification temporaire de la cornée immédiatement après l’hydratation est due à ce mécanisme.
Les cellules endothéliales cornéennes ont une fonction de barrière qui limite la pénétration de l’eau et une fonction de pompe qui extrait activement l’eau. En présence d’un endothélium cornéen sain, l’œdème cornéen transitoire dû à l’hydratation se résorbe en quelques heures à quelques jours.
7. Recherches récentes et perspectives d’avenir (rapports de stade de recherche)
Les adhésifs à base de cyanoacrylate peuvent être utilisés pour la fermeture des CCI, mais présentent des risques de toxicité, de manque de flexibilité et d’inflammation. La colle de fibrine est plus flexible et biodégradable, et semble offrir une meilleure fermeture que la suture dans les CCI, mais il existe un risque de transmission de prions et de virus.
Les pansements oculaires adhésifs liquides à base de polyéthylène glycol (PEG) (tels que OcuSeal® et ReSure®) offrent une meilleure fermeture que l’hydratation seule, et entraînent moins d’astigmatisme et de sensation de corps étranger que les sutures, selon des rapports. Lors de l’utilisation de pansements oculaires, la nécessité d’une hydratation stromale nécessite une étude plus approfondie.
Chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde
Le laser femtoseconde peut fournir des incisions stables et reproductibles. Par rapport aux incisions manuelles, il réduit la séparation de la plaie du côté épithélial, le décollement de la membrane de Descemet au site d’incision, le désalignement endothélial et les variations d’astigmatisme. La question de savoir si cette méthode conduit à une meilleure fermeture de la plaie et à une réduction des endophtalmies postopératoires reste à étudier.
Lamprogiannis L, Syam PP, Patel A, et al. Iris avulsion during corneal wound hydration after uneventful cataract extraction. Cureus. 2024;16(11):e74807.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
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