Korneal kesi hidrasyonu (corneal wound hydration), katarakt cerrahisi sonunda şeffaf korneal kesi (clear corneal incision: CCI) kapatılmasına yardımcı olan bir tekniktir. CCI’nin yan duvarına veya korneal stromaya oftalmik irrigasyon solüsyonu (BSS) enjekte edilerek kornea dokusu şişirilir ve kesinin tavanı (roof) tabana (floor) yapıştırılır. Künt kanül kullanılan bu teknik ilk kez klinik olarak rapor edilmiştir.
CCI, günümüzde katarakt cerrahisinde en yaygın kullanılan kesi yöntemidir. Dikiş gerektirmez, cerrahi süresi kısadır ve indüklenen astigmatizma azdır. Ancak CCI’nin yaygınlaşmasıyla birlikte postoperatif endoftalmi insidansında hafif bir artış olabileceği öne sürülmüştür 2). Postoperatif 1. günde kesi sızıntısının endoftalmi riskini 44 kat artırdığı bildirilmiştir, bu nedenle kesinin güvenli bir şekilde kapatılması önemlidir.
Katarakt cerrahisi sonunda kesi hidrasyonu yapılması ve kesinin güvenli bir şekilde kapatılması önemlidir. Özellikle yan porttan sızıntı kolayca gözden kaçabilir, bu nedenle ön kamaraya irrigasyon solüsyonu enjekte edilerek sızıntı olmadığı doğrulanmalıdır.
Hidrasyon sonrası kesi yeterince kapatılamazsa aşağıdaki bulgular gözlenir.
Seidel testi pozitif: Floresein boyama ile yara yerinden aköz sızıntısı doğrulanır. Düşük göz içi basıncı eşlik edebilir.
Sığ ön kamara: Yara yerinden sürekli aköz sızıntısı nedeniyle ön kamara sığlaşır.
Kornea ödemi: Aşırı hidrasyon veya Descemet membran dekolmanı nedeniyle oluşur. Kornea kalınlığındaki artış ön segment OCT ile doğrulanabilir.
Descemet membran dekolmanı: Kornea arka yüzeyinde kıvrımlar olarak gözlenir. Yaygın olduğunda çift ön kamara oluşturur ve şiddetli kornea ödemine neden olur.
QHidrasyon sonrası korneanın beyaz bulanık olması normal midir?
A
Hidrasyon hemen sonrası hafif kornea bulanıklığı stromanın şişmesine bağlıdır ve genellikle geçicidir. Ancak bulanıklık şiddetli ve kalıcı ise Descemet membran dekolmanı veya kornea endotel hasarı düşünülmeli ve ön segment OCT ile detaylı inceleme yapılmalıdır.
Uygun olmayan kesi oluşturma: Kesi çok büyükse ön kamara dengesizleşir. Çok küçükse ultrasonik uçla sürtünme nedeniyle yara yanığı oluşabilir2).
Yara yanığı: Ultrasonik uç çevresinde sıcaklık 60°C veya üzerine çıktığında oluşur. Görülme sıklığı yaklaşık %0.043’tür2). Sert çekirdekte uzun süreli ultrasonik titreşim veya yetersiz perfüzyon neden olur.
Ameliyat sonrası göze dış kuvvet: Gözü ovuşturma hareketi veya skleranın yetersiz sertliği nedeniyle kapatılmış yara ameliyat sonrası açılabilir2).
Çocuklar ve gençler: Dokunun esnekliği fazla olduğu için kendiliğinden kapanma zordur.
Eksik yara, ameliyat sonrası yara sızıntısına, düşük göz içi basıncına ve endoftalmiye yol açabilir2). Şeffaf kornea kesisi ile skleral kesi arasında endoftalmi riski açısından fark olup olmadığı konusunda kesin bir sonuç yoktur, ancak her iki kesi yönteminde de su sızdırmaz yara kapatılması zorunludur2). Amerika Birleşik Devletleri’nde katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi insidansı %0.04 olarak tahmin edilmektedir2).
Bir hidrasyon iğnesi (30G veya 34G) veya künt kanül CCI’ya dik olarak yerleştirilir ve kornea stromasına BSS enjekte edilir. Kornea şişer ve bulanıklaşır, kesi kendiliğinden kapanır.
Temel Adımlar
Kanül yerleştirme: Künt kanül veya hidrasyon iğnesinin ucu CCI’nın yan duvarına dayanır. Ön kamaraya girilmez, kornea stromasında kalınır.
BSS enjeksiyonu: Perfüzyon sıvısı kornea stromasına enjekte edilerek kornea şişirilir. Kesinin her iki tarafına hidrasyon yapılması temeldir.
Yetersiz kapanmada ekleme: Her iki taraf kapanmazsa kesi merkezine yakın da eklenir. Ancak hızlı yapılırsa Descemet membranı ayrılması oluşabilir.
Kapanma kontrolü: Pamuklu çubukla ön kamaradan aköz sızıntısı olup olmadığı kontrol edilir. Yan porttan sızıntı da kontrol edilir.
Dikkat Edilecek Noktalar
Tünel içinde enjeksiyon: Kanül ucu tünel içinde (kornea stromasında) kalmalı, iç kapak (Descemet membranı yakını) enjeksiyonundan kaçınılmalıdır.
Göz içi basıncı kontrolü: Belirli bir basınçta aköz sızıntısı olmadığı doğrulandıktan sonra cerrahi sonlandırılır.
Ön Stromal Cep Hidrasyonu: CCI’nin hemen önünde ve merkezinde kornea stromasının hidrate edildiği bir modifikasyondur. 66 göz üzerinde yapılan bir çalışmada, geleneksel yönteme kıyasla doğrudan basınç altında sızıntı oranını azalttığı bildirilmiştir.
Perfüzyon Portu Yöntemi: Suzuki ve arkadaşları tarafından bildirilen, fakoemülsifikasyon sırasında perfüzyon portu kullanılan bir tekniktir. Desme membranı gibi çevre dokulara daha az zarar verdiği düşünülmektedir.
Kesi Üstü Cep Yöntemi (Wang Yöntemi): CCI’nin iç yüzeyiyle örtüşen bir cep oluşturulur ve ameliyat sonunda hidrasyon yapılır.
Stromal hidrasyonun etkileri üzerine OCT çalışmaları, ameliyattan sonra 2 haftaya kadar kornea kalınlığı ve kesik uzunluğunda artış olduğunu göstermiştir. Öte yandan, bazı çalışmalar endotel veya epitel ayrılması ve kesik uyumsuzluğu açısından hidrasyonun varlığı veya yokluğu arasında anlamlı bir fark bulamamıştır. Başka bir çalışma ise 2.2 mm’lik kesiklerde hidrasyonun aslında korneayı incelttiğini ve endotel ayrılması oranını artırdığını bildirmiştir. Ayrıca, stromal hidrasyon yapılsa bile, CCI’lerin %67’sinde dış manipülasyon (göz kırpma simülasyonu) sonucu hala kesik sızıntısı oluştuğu gösterilmiştir.
QHidrasyon kesik sızıntısını tamamen önleyebilir mi?
A
Tamamen önleyemez. Hidrasyondan sonra bile dışarıdan kuvvet uygulanması sızıntıya neden olabilir. Kesik bütünlüğünden şüphe ediliyorsa dikiş eklenmelidir.
Hidrasyon sırasında perfüzyon sıvısının yanlış enjeksiyonu Desme membranı ayrılmasına neden olabilir. Bazı çalışmalar hidrasyon yapılan gözlerde Desme membranı ayrılması oranının daha yüksek olduğunu bildirirken, bazıları anlamlı bir fark bulmamıştır.
Desme membranı ayrılmasını önlemek için kanül ucunun tünel içinde (kornea stromasında) kalması ve Desme membranı yakınında enjeksiyondan kaçınılması önemlidir. 1 mm’den küçük sınırlı ayrılmalar gözlemle takip edilebilir, ancak yaygın ayrılmalarda ön kamaraya hava enjekte edilerek redüksiyon denenmelidir.
Literatürde hidrasyon sırasında kanül düşmesine bağlı 9 göz içi hasarı vakası bildirilmiştir. Hasarlar arasında kornea perforasyonu, retina dekolmanı, vitreus kanaması, ön kamara kanaması ve iris yırtığı yer almaktadır. Yıllık insidansın 1000 vaka başına 0.88 vaka olduğu tahmin edilmektedir.
Önleyici tedbirler olarak, luer kilitli şırınga kullanımı, kanülün sabitlenmesinin kontrolü, kanül tabanının tutulması ve ucun arka kutba doğru yönlendirilmemesi önerilmektedir.
Lamprogiannis ve ark. (2024), komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrası hidrasyon sırasında 86 yaşında bir kadında tam iris diyalizi (iris prolapsusu) gelişen bir olgu bildirmiştir 1). Hidrasyon sırasında geçici göz içi basınç artışı ve yara yerinin yeniden açılması nedeniyle irisin ön kamara dışına prolabe olduğu düşünülmüştür. Ameliyattan dört ay sonra düzeltilmiş görme keskinliği 20/50 olarak korunmuştur.
Yaşlılar, Zinn zonülleri zayıf olanlar ve intraoperatif iris prolapsusu gelişen olgularda özellikle dikkat gereklidir 1). İntraoperatif Floppy İris Sendromu (IFIS) risk faktörleri varsa, irisin nazik manipülasyonu ve göz içi basıncında ani dalgalanmalardan kaçınılması önemlidir 1).
Yara yanığına bağlı kornea dokusunda dejenerasyon ve büzüşme olursa, sadece hidrasyonla kapatmak zor olabilir. Bu durumda 10-0 naylon sütür ile dikiş atılması gerekir. Yanık genişse 3-5 dikiş gerekebilir.
6. Etki Mekanizması ve Korneanın Yapısal Arka Planı
Kornea stromasına BSS enjekte edildiğinde, stromadaki su içeriği artar ve kornea şişer. Kornea stromasındaki kolajen lifler arasındaki boşluğu dolduran proteoglikanlar (keratan sülfat ve kondroitin sülfat) çok güçlü bir su emme basıncına sahiptir ve enjekte edilen suyu tutar. Bu şişme, yaranın tavanını tabana doğru iterek fiziksel kapanma sağlar.
Aynı zamanda, kornea endotel hücrelerinin pompa fonksiyonu fazla suyu ön kamaraya pompalayarak yara tavanını tabana doğru çeken bir kuvvet oluşturur. Bu fiziksel yapışma ve pompa mekanizmasının işbirliği yara kapanmasına yardımcı olur.
Kornea stromasının yapısı ve su içeriğinin düzenlenmesi
Kornea stroması, kornea kalınlığının yaklaşık %90’ını oluşturur ve düzenli kollajen liflerinden oluşur. Korneanın şeffaflığı, kollajen lifleri arasındaki mesafenin tekdüzeliği ile korunur. Stromadaki su miktarı arttığında, kollajen lif aralığı düzensizleşir ve şeffaflık azalır. Hidrasyondan hemen sonra korneanın geçici olarak bulanıklaşması bu mekanizmadan kaynaklanır.
Kornea endotel hücreleri, suyun sızmasını sınırlayan bir bariyer işlevine ve suyu aktif olarak dışarı pompalayan bir pompa işlevine sahiptir. Sağlıklı bir kornea endoteli mevcutsa, hidrasyona bağlı geçici kornea ödemi birkaç saat ila birkaç gün içinde düzelir.
7. En yeni araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşaması raporları)
Siyanoakrilat yapıştırıcılar CCI kapatılmasında kullanılabilir, ancak toksisite, esneklik eksikliği ve inflamasyon riski vardır. Fibrin yapıştırıcı daha esnek ve biyolojik olarak parçalanabilir olup, CCI’da sütürden daha iyi kapanma sağladığı söylenir, ancak prion ve virüs bulaşma olasılığı vardır.
Polietilen glikol (PEG) bazlı sıvı yapışkan oküler bandajlar (OcuSeal® ve ReSure® gibi), tek başına hidrasyondan daha iyi kapanma sağlar ve sütürden daha az astigmatizma ve yabancı cisim hissi olduğu bildirilmiştir. Oküler bandaj kullanıldığında, stromal hidrasyon gerekliliği daha fazla araştırma gerektirir.
Femtosaniye lazer, stabil ve tekrarlanabilir kesiler sağlayabilir. Manuel kesiye kıyasla, epitelyal tarafta yara ayrılması, kesi bölgesinde Descemet membran dekolmanı, endotel uyumsuzluğu ve astigmatizma değişiklikleri daha azdır. Bu yöntemin daha iyi yara kapanması ve postoperatif endoftalmi azalmasına yol açıp açmayacağı gelecekteki araştırmaların konusudur.
Lamprogiannis L, Syam PP, Patel A, et al. Iris avulsion during corneal wound hydration after uneventful cataract extraction. Cureus. 2024;16(11):e74807.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
