Dikey doğrama tekniği (vertical chop technique), fakoemülsifikasyon (phacoemulsification) cerrahisinde kullanılan bir nükleus bölme yöntemidir. Aynı zamanda «karate chop» olarak da adlandırılır.
Doğrama yöntemleri genel olarak iki türe ayrılır: «yatay (horizontal) doğrama» ve «dikey (vertical) doğrama». Yatay doğrama ilk kez 1993 yılında Dr. Kunihiro Nagahara tarafından bildirilmiştir (ASCRS Seattle Yıllık Toplantısı) ve ultrasonik uç ile doğrayıcının uçlarının yatay düzlemde birbirine yaklaştırılmasıyla nükleus bölünür. Dikey doğrama, doğrama işleminin dikey düzlemde yapılmasıyla farklılık gösterir.
Fako doğrama yöntemi (Phaco chop) 1993 yılında Nagahara ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olup, D&C yöntemine (böl ve fethet yöntemi) kıyasla ultrason süresini kısaltarak cerrahi verimliliği artıran bir nükleus bölme yöntemi olarak dünya çapında yaygınlaşmıştır.
Doğrama yönteminin başlıca avantajı, nükleus bölünmesinin esas olarak ultrason enerjisi yerine manuel aletlerin kuvvetiyle gerçekleştirilmesi nedeniyle toplam enerji yükünün azaltılabilmesidir.
QYatay doğrama yöntemi ile dikey doğrama yöntemi arasındaki fark nedir?
A
Yatay doğrama yönteminde (fako doğrama olarak da bilinir), doğrayıcı sürekli kapsüloreksis kenarının altından ön kapsülün altına sokulur ve ekvatora dayanarak US ucuna doğru yatay olarak hareket ettirilir. Dikey doğrama yönteminde (karate doğrama) ise doğrayıcı sürekli kapsüloreksisin altına sokulmaz, lens ön yüzünün ortasına yakın bir noktada sürekli kapsüloreksisin içinden dikey olarak batırılarak nükleus bölünür. Bu nedenle dikey doğrama yöntemi kapsül hasarı riskini azaltır ve işlem tamamen sürekli kapsüloreksis sınırları içinde tamamlanır.
Bu bölüm katarakt cerrahisi tekniğinin açıklaması olduğu için, «başlıca belirtiler» genel katarakt bulguları ve intraoperatif karakteristik bulgular olarak tanımlanmıştır.
Yarık lamba mikroskobu ile nükleusun rengi ve opasite paterninin gözlemlenmesi temeldir. Emery-Little sınıflamasına göre Grade 1-5 arasında değerlendirilir.
Grade
Yarık lamba bulgusu
Nükleus sertliği
1-2
Şeffaf-beyaz/sarı-beyaz
Yumuşak-orta yumuşak
3
sarı
orta
4-5
sarımsı kahverengi ile kahverengi
sert ile çok sert
Sert nükleuslu (Derece 4-5) kataraktlarda fakoçop en verimli yöntemdir ve kornea endoteline daha az etki ettiği birden fazla çalışmada gösterilmiştir.
Kornea endotel hücre yoğunluğu: Sert nükleuslarda ultrason enerjisi kullanımı arttığı için ameliyat öncesi endotel hücre sayısı kontrol edilmelidir.
Pupil çapı ve zonül durumu: Dilatasyon sonrası pupil çapı ve zonüllerin sağlamlığı değerlendirilerek cerrahi yaklaşım planlanır.
Aksiyel uzunluk ölçümü: GİL gücü hesaplaması için ameliyat öncesi zorunludur. Olgunlaşmış kataraktlarda optik ölçüm zor olduğundan ultrason ölçümü yapılır.
Hidrodiseksiyon: Lens kapsül içinde döndürülerek serbest hareket ettiği doğrulanır.
Dikey doğrama yöntemine özgü adımlar:
Yüzeyel korteksin aspirasyonu: Ultrason enerjisi kullanılmadan yüzeyel korteks ve perinükleer tabaka aspire edilerek alttaki nükleus ortaya çıkarılır.
Ultrason ucunun gömülmesi: Yüksek vakum ayarında ultrason ucu nükleusun merkezine derinlemesine gömülür ve sabitlenir.
Doğrayıcı ile nükleusun delinmesi: Sivri uçlu dikey bir doğrayıcı ile nükleus delinir.
Doğrayıcının hareket ettirilmesi: Doğrayıcı ultrason ucuna doğru hareket ettirilir.
Nükleusun bölünmesi: Aletler sağa ve sola açılarak nükleus iki yarımküreye bölünür.
4 parçaya bölme: Lens 90 derece döndürülür, çekirdeğin ortasına çoper sokulur ve yukarıdaki adımlar tekrarlanarak 4 kadrana bölünür. Çok sert çekirdeklerde 8-16 parçaya kadar ince bölünme yapılabilir.
Parçaların çıkarılması: Her bir parça ultrason probu ile aspire edilir ve emülsifiye edilir.
Arka kapsülün korunması: Son parça çıkarılırken çoperin ucu yatay yönde (arka kapsüle doğru değil) tutulur veya spatulaya geçilerek parça ile arka kapsül arasına yerleştirilir.
Kullanılan aletlere örnek olarak Katena firmasının Koch-Nagahara Karate Chopper’ı verilebilir. Bu çoperin bir ucunda keskin bir çoper, diğer ucunda düz bir spatula bulunur.
Yatay chop yönteminde, künt pedallı bir chopper’ı kapsülün altına kaydırarak lens ekvatorunu “yakalama” manevrası gerekir. Bu manevra aşağıdaki sorunlara yol açabilir.
Chopper’ın kapsüloreksis kenarını aşarak yerleştirilmesi nedeniyle kapsülde yırtılma riski vardır.
Künt bir aletle sert çekirdeğe basıldığında sıkıştırma gerilimi birikir ve lensin beklenmedik hareketine ve zonüllere yük binmesine neden olur.
Dikey doğrama yöntemi bu sorunu şu şekilde çözer:
Sürekli kapsüloreksis içinde tamamlama: Doğrayıcı kapsüloreksis altına sokulmadığı için kapsül yırtılma riski pratikte ortadan kalkar.
Keskin giriş: Keskin doğrayıcı dirençsizce sert çekirdeği deler ve sıkıştırma gerilimi birikimini önler.
Küçük pupilla ile uyum: Doğrayıcının ucu her zaman cerrahi alanda görüldüğü için küçük pupilla vakalarında güvenlik yüksektir.
Lens lifleri katmanlı yönelime (lamellar orientation) sahiptir. Doğrama yöntemi bu doğal yapı boyunca mekanik olarak kırdığı için, ultrason enerjisini gelişigüzel kullanmaktan daha verimli bir çekirdek bölünmesi sağlar.
7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Femtosaniye lazer kullanılarak yapılan katarakt cerrahisinde (FLACS), nükleus bölünmesi lazerle mekanik olarak yapılabilmektedir. Bu, ultrason enerjisinin daha da azaltılmasını sağlayabilir, ancak geleneksel manuel doğrama yöntemine göre anlamlı bir üstünlük gösterip göstermediği konusunda araştırmalar devam etmektedir.
Mikro-insizyon katarakt cerrahisinin (MICS) yaygınlaşmasıyla birlikte, daha küçük aletler kullanılarak vertikal chop yönteminin uygulanması araştırılmaktadır. Küçük kesi, postoperatif astigmatizmayı azaltmaya ve yara stabilitesini artırmaya yardımcı olur, ancak çalışma alanında kısıtlamalar da getirir.
Kataraktın ilerlemiş olduğu durumda başvuran hastaların çok olduğu gelişmekte olan bölgelerde, vertikal chop yöntemi sert nükleuslarla başa çıkabilen çok yönlü bir teknik olarak özellikle yararlı kabul edilmektedir. Bu açıdan yaygınlaştırma ve eğitim faaliyetleri de dikkat çekmektedir.
Nagahara K. Phacoemulsification Chop Technique. American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) Annual Meeting in Seattle, Washington. 1993.
Chang DF. Converting to Phaco Chop: Why? Which technique? How? Ophthalmic Practice. 1999;17(4):202-210.
