La technique de chop vertical (vertical chop technique) est l’une des méthodes de division du noyau lors de la phacoémulsification. Elle est également appelée « karate chop ».
Il existe deux principaux types de techniques de chop : le « chop horizontal » et le « chop vertical ». Le chop horizontal a été rapporté pour la première fois en 1993 par le Dr Kunihiro Nagahara (ASCRS Annual Meeting, Seattle), où la pointe ultrasonique et le chopper se rapprochent l’un de l’autre dans un plan horizontal pour diviser le noyau. Le chop vertical diffère en ce que l’opération de chop est effectuée dans un plan vertical.
La technique de phaco chop (phacoémulsification par fragmentation) a été conçue par Nagahara et al. en 1993. Par rapport à la technique de diviser pour régner (D&C), elle réduit le temps d’émission ultrasonique et améliore l’efficacité chirurgicale, ce qui en fait une méthode de fragmentation nucléaire largement adoptée dans le monde.
Le principal avantage de la technique de chop est que la fragmentation du noyau est principalement réalisée par la force manuelle de l’instrument plutôt que par l’énergie ultrasonique, ce qui réduit la charge énergétique totale.
Dans le chop horizontal (phaco chop classique), le chopper est inséré sous le capuchon antérieur à partir du bord de la capsulorhexis continue, atteint l’équateur, et se déplace horizontalement vers l’embout US. Dans le chop vertical (chop karaté), le chopper n’est pas inséré sous la capsulorhexis continue, mais est enfoncé verticalement à l’intérieur de celle-ci, près du centre de la face antérieure du cristallin, pour fragmenter le noyau. Ainsi, le chop vertical présente un risque moindre de lésion capsulaire et l’opération se déroule entièrement dans les limites de la capsulorhexis continue.
Cette section étant une description des techniques chirurgicales de la cataracte, les « principaux symptômes » décrivent les signes généraux de la cataracte et les signes peropératoires caractéristiques.
Bonne indication
Noyau dur (Grade 4 à 5) : Le hachoir pointu pénètre facilement dans le noyau dur, permettant une division efficace.
Zonule fragile : La manipulation dans les limites de la capsulorhexis continue minimise la charge sur la zonule.
Petite pupille : La pointe du hachoir reste toujours visible dans le champ opératoire pendant la manipulation.
Cas de prolapsus capsulaire continu : le risque de progression du prolapsus est mieux contrôlé qu’avec la technique de chop horizontal.
Contre-indication
Noyau très mou : cataracte sous-capsulaire postérieure (CSCP), reconstruction du cristallin pour correction réfractive (RLE).
Problème avec les noyaux mous : un chopper tranchant ne peut pas fragmenter efficacement un noyau mou, augmentant le risque de lésion capsulaire.
Technique alternative : la méthode flip ou la méthode chop horizontale sont recommandées.
La méthode chop verticale est une technique chirurgicale, et non une maladie en soi. Ce qui suit décrit les situations nécessitant cette technique et les facteurs de risque associés.
Les facteurs suivants sont impliqués dans le développement de la cataracte dense.
Les causes de la fragilité des zonules (weak zonules) comprennent le syndrome de pseudo-exfoliation, le syndrome de Marfan, les traumatismes, la myopie forte et l’âge avancé.
Ceci est décrit du point de vue de l’évaluation préopératoire de la cataracte.
L’observation de la couleur du noyau et du motif d’opacité à l’aide d’un microscope à lampe à fente est fondamentale. L’évaluation se fait selon la classification d’Emery-Little, de grade 1 à 5.
| Grade | Observation à la lampe à fente | Dureté du noyau |
|---|---|---|
| 1 à 2 | Transparent à blanc/blanc jaunâtre | Mou à assez mou |
| 3 | Jaune | Modéré |
| 4 à 5 | Jaune ocre à brun | Dur à très dur |
Plusieurs études ont montré que le phaco-chop est la technique la plus efficace pour les cataractes à noyau dur (Grade 4 à 5) et qu’elle a moins d’impact sur l’endothélium cornéen.
La phase initiale est similaire à celle de la phacoémulsification standard.
Étapes spécifiques à la technique de chop vertical :
Un exemple représentatif d’instrument utilisé est le Koch-Nagahara Karate Chopper de Katena. Ce chopper possède un chopper tranchant à une extrémité et une spatule plate à l’autre.
Dans la technique de chop horizontal, il est nécessaire de faire glisser un chopper émoussé en forme de palette sous le sac et d’« accrocher » l’équateur du cristallin. Cette manœuvre peut entraîner les problèmes suivants.
La technique de chop vertical résout ce problème de la manière suivante :
Les fibres du cristallin ont une orientation lamellaire. La technique de chopping fragmente mécaniquement le noyau en suivant cette structure naturelle, permettant une division plus efficace du noyau que l’utilisation indifférenciée de l’énergie ultrasonique.
La chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS) permet de fragmenter le noyau mécaniquement à l’aide du laser. Cela devrait réduire davantage l’énergie ultrasonique, mais des études sont en cours pour déterminer si elle présente un avantage significatif par rapport à la technique de chopping manuel traditionnel.
Avec la généralisation de la chirurgie de la cataracte par micro-incision (MICS), l’application de la technique de chopping vertical avec des instruments plus petits est étudiée. La mini-incision contribue à réduire l’astigmatisme postopératoire et à améliorer la stabilité de l’incision, mais elle impose également des contraintes d’espace opératoire.
Dans les régions en développement où de nombreux patients consultent avec une cataracte avancée, la technique de chop vertical est considérée comme particulièrement utile en raison de sa polyvalence pour traiter les noyaux durs. Les activités de diffusion et de formation dans cette perspective suscitent également un intérêt croissant.
