Noyau mou à modérément dur (Grade I à III)
Chop doux : minimise l’utilisation des ultrasons
Diviser pour régner : facile à apprendre et très sûr
Stop and chop : difficulté intermédiaire, polyvalent
Division et fragmentation du noyau cristallinien
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que la nucléofractis ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que la nucléofractis ? »La phacoémulsification est la technique standard de la chirurgie moderne de la cataracte. Son étape clé est la division et fragmentation du noyau cristallinien (nucléofractis), qui comprend plusieurs techniques.
En divisant le noyau en petits fragments, on minimise l’utilisation d’énergie ultrasonique. Cela permet de prévenir les lésions des cellules endothéliales cornéennes et de maintenir l’acuité visuelle postopératoire.
La classification de la dureté du noyau utilise généralement la classification d’Emery-Little (grades I à V).
| Grade | Dureté | Aspect / Caractéristiques |
|---|---|---|
| Grade I | Noyau mou | Presque transparent, noyau à peine visible |
| Grade II | Légèrement mou | Teinte jaunâtre, légère opacité |
| Grade III | Modéré | Jaune à ambré |
| Grade IV | Noyau dur | Ambré à brun |
| Grade V | Noyau très dur | Noir, incluant la dégénérescence morgagnienne |
Plus la dureté du noyau est élevée, plus l’énergie ultrasonique nécessaire est importante, ce qui augmente la charge sur l’endothélium cornéen et le sac postérieur.
2. Principales techniques de division du noyau
Section intitulée « 2. Principales techniques de division du noyau »Diviser pour régner (Divide-and-Conquer)
Section intitulée « Diviser pour régner (Divide-and-Conquer) »Technique représentative développée par Gimbel (1991).
- Créer un cratère au centre du noyau avec la pièce à main de phacoémulsification
- Creuser une rainure en forme de croix (+) en tournant le noyau de 90° à chaque fois
- Diviser le noyau en 4 parties à l’aide de deux instruments
- Émulsifier et aspirer chaque quadrant
Convient aux noyaux de dureté modérée (Grade II à IV). La technique est relativement facile à apprendre et est considérée comme adaptée aux débutants.
Phaco-Chop
Section intitulée « Phaco-Chop »Technique développée par Nagahara (1993).
- Enfoncer et fixer la pièce à main de phacoémulsification dans le noyau
- Faire pénétrer le chopper sous le sac cristallinien au niveau de l’équateur
- Écarter la pièce à main et le chopper pour fendre le noyau
- Émulsifier et aspirer le noyau en le divisant en petits fragments
Avant l’irradiation ultrasonique, le noyau est divisé mécaniquement, ce qui réduit la consommation d’énergie. Particulièrement efficace pour les noyaux durs (Grade III à V).
:::tip Choix du chopper Les choppers horizontaux et verticaux ont des angles d’accès différents au noyau. Choisissez en fonction de la taille et de la dureté du noyau, ainsi que de la profondeur de la chambre antérieure. :::
Méthode Stop-and-Chop
Section intitulée « Méthode Stop-and-Chop »Technique hybride développée par Koch (1994).
- D’abord, diviser le noyau en deux par la méthode de division et de conquête (stop)
- Ensuite, subdiviser davantage par la technique de phaco-chop (chop)
Cette technique combine les avantages de la division et de la conquête et du phaco-chop. Convient aux noyaux de dureté modérée à dure, et également adaptée à une phase d’apprentissage transitoire.
Q
Le phaco-chop ou la division et la conquête sont-ils plus doux pour la cornée ?
A
Selon une méta-analyse, par rapport à la division et la conquête, le phaco-chop montre des résultats supérieurs en termes de protection de l’endothélium cornéen : différence moyenne de nombre de cellules endothéliales cornéennes de −221,67 cellules/mm² (meilleur dans le groupe phaco-chop), et différence moyenne d’énergie dispersée cumulée (CDE) de −8,68 unités (différence significative)1). Cependant, il n’y a pas de différence significative dans le temps opératoire, et le niveau d’expérience du chirurgien doit également être pris en compte.
Méthode Vertical Chop
Section intitulée « Méthode Vertical Chop »Technique développée par Akahoshi (vers 1997). La pointe phaco est insérée profondément dans le noyau, et le noyau est divisé par une traction verticale. Convient aux cas de petite pupille ou de chambre antérieure peu profonde où l’espace pour l’introduction horizontale du chopper est limité.
Méthode Soft Chop
Section intitulée « Méthode Soft Chop »Technique à faible énergie pour les noyaux mous (Grade I à II). Utilise la traction sur le noyau pour le diviser mécaniquement, minimisant ainsi l’irradiation ultrasonique.
3. Techniques spéciales et avancées
Section intitulée « 3. Techniques spéciales et avancées »Crater-and-Chop
Section intitulée « Crater-and-Chop »Technique combinant le chop après la création d’un cratère. Utilisée pour les noyaux très durs de grade IV à V lorsque le chop seul est insuffisant pour la fragmentation.
Chop multi-niveaux (Multilevel Chop)
Section intitulée « Chop multi-niveaux (Multilevel Chop) »Technique de fragmentation progressive du noyau à plusieurs niveaux de profondeur. Permet un traitement sûr des gros noyaux et des noyaux très durs.
Techniques supracapsulaires
Section intitulée « Techniques supracapsulaires »Technique consistant à luxer le noyau hors du sac capsulaire dans la chambre antérieure ou sur le plan irien pour l’émulsifier. Parfois utilisée dans les cas de petite pupille ou de fragilité zonulaire rendant difficile la manipulation intracapsulaire.
Préfragmentation du noyau (Prechop / Phaco Prechop)
Section intitulée « Préfragmentation du noyau (Prechop / Phaco Prechop) »Technique de fragmentation mécanique du noyau à l’aide d’un instrument dédié avant d’insérer l’embout dans le noyau. Caractérisée par la capacité de diviser le noyau en 2 à 4 parties sans aucune énergie ultrasonique.
Chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS)
Section intitulée « Chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS) »Réalisation de la capsulotomie antérieure, de la fragmentation du noyau et des incisions cornéennes au laser femtoseconde avant la phacoémulsification. La fragmentation du noyau par laser devrait réduire l’énergie ultrasonique, mais les différences cliniques par rapport à la chirurgie conventionnelle font encore débat.
Q
Quelle technique est la plus adaptée aux débutants ?
A
En général, la technique de diviser pour régner (Divide-and-Conquer) est recommandée aux débutants. Chaque étape est claire et facile à apprendre, et elle convient jusqu’aux noyaux de dureté modérée. Le phaco-chop est plus efficace en énergie, mais nécessite une maîtrise de l’insertion précise du chopper sous le sac équatorial. Le parcours de formation typique consiste d’abord à maîtriser le diviser pour régner, puis à passer au stop-and-chop, et enfin au phaco-chop.
4. Choix de la technique selon la dureté du noyau
Section intitulée « 4. Choix de la technique selon la dureté du noyau »Noyau dur et très dur (Grade IV–V)
Phaco chop : division mécanique réduisant l’énergie 1)
Chop vertical : adapté aux chambres antérieures peu profondes ou aux petites pupilles
Cratère et chop : approche progressive pour les noyaux très durs
5. Phaco chop vs diviser pour régner : données probantes
Section intitulée « 5. Phaco chop vs diviser pour régner : données probantes »Une méta-analyse de 2024 (Guedes et al.) a comparé 9 études portant sur 837 cas. 1)
| Indicateur | Différence moyenne (DM) | Valeur p | Résultat |
|---|---|---|---|
| Nombre de cellules endothéliales cornéennes | −221,67 cellules/mm² | 0,02 | Phaco chop supérieur |
| Énergie de dispersion cumulative (CDE) | −8,68 unités | <0,01 | Phaco-chop supérieur |
| Temps d’ultrasons (UST) | −51,16 secondes | 0,04 | Phaco-chop supérieur |
| Temps de puissance ultrasonore (PT) | −55,09 secondes | 0,01 | Phaco-chop supérieur |
| Durée opératoire (totale) | Aucune différence | 0,18 | Non significatif |
Le phaco-chop a montré une supériorité en termes d’énergie ultrasonique et de protection de l’endothélium cornéen. 1) Cependant, aucune différence significative n’a été observée dans la durée totale de l’intervention. 1)
:::caution Points d’attention dans le choix de la technique Le phaco-chop est une technique qui nécessite une courbe d’apprentissage. Le choix doit être basé sur l’expérience du chirurgien, l’environnement de l’établissement et les conditions oculaires du patient (profondeur de la chambre antérieure, état des zonules). Les preuves ne sont qu’une référence et un jugement clinique est nécessaire pour l’application à chaque cas. :::
6. Physiopathologie et mécanique de la division du noyau
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanique de la division du noyau »Le noyau du cristallin est composé de l’épinoyau et de l’endonoyau. Plus la dureté du noyau augmente, plus les ponts protéiques à l’intérieur du noyau deviennent denses et l’élasticité diminue.
La technique de division et de conquête fragilise le noyau par des actions thermiques et mécaniques des ultrasons avant de le diviser. Le phaco-chop applique d’abord une force de cisaillement mécanique, réduisant ainsi la quantité d’ultrasons nécessaire par la suite.
L’objectif des deux techniques est le même. À savoir, retirer en toute sécurité le noyau fragmenté de la capsule du cristallin et protéger la capsule postérieure.
Les complications peropératoires les plus graves sont la rupture de la capsule postérieure et la chute du noyau. Il est important de gérer la trajectoire lors de l’émulsification du noyau et de maintenir une distance appropriée par rapport à la capsule postérieure.
7. Recherches récentes et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures »La supériorité du phaco-chop par rapport à la technique de division et de conquête en termes de protection de l’endothélium cornéen et de réduction de l’énergie ultrasonique a été confirmée par une méta-analyse en 2024. 1)
Les défis futurs incluent les points suivants.
- Standardisation de l’effet de réduction d’énergie de la FLACS (chirurgie assistée par laser femtoseconde)
- Estimation préopératoire de la dureté du noyau et aide au choix de la technique par intelligence artificielle
- Élargissement de la marge de sécurité grâce à l’amélioration de la forme des embouts ultrasoniques et des systèmes de dynamique des fluides
:::danger Avertissement Cet article est une explication générale visant à fournir des informations médicales et ne recommande pas une technique chirurgicale spécifique. L’indication chirurgicale réelle et le choix de la technique doivent être déterminés par le médecin traitant après évaluation de l’état du patient. :::
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Guedes J, Pereira SF, Amaral DC, Hespanhol LC, Faneli AC, Oliveira RDC, Mora-Paez DJ, Fontes BM. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1535-1546. doi:10.2147/OPTH.S463525.
- Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
- Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.