Technique de fragmentation du noyau (phacofragmentation)

Points clés en un coup d’œil

Note

Techniques de nucléofractis

• Terme générique désignant les techniques de fragmentation et d’extraction du noyau cristallinien par phacoémulsification
• Techniques représentatives : Divide-and-Conquer (fractionnement systématique), Phaco Chop (fragmentation par cisaillement), Stop-and-Chop (combinaison des deux)
• Le choix de la technique dépend de la dureté du noyau (classification d’Emery-Little, grades I à V)
• Une méta-analyse montre que le Phaco Chop réduit l’énergie ultrasonique, le temps opératoire et les lésions endothéliales cornéennes par rapport au Divide-and-Conquer¹⁾
• La division nucléaire par FLACS (laser femtoseconde) est en développement en tant que technique auxiliaire

Positionnement de cet article

Cet article est un aperçu général des techniques de traitement du noyau dans la chirurgie de la cataracte. Pour le détail des procédures individuelles, reportez-vous aux articles spécifiques sur la méthode stop-and-chop et la méthode de chop vertical.

1. Qu’est-ce que la fragmentation nucléaire ?

La phacoémulsification est la technique chirurgicale standard de la cataracte moderne. Son étape clé est la division et fragmentation du noyau cristallinien (Nucleofractis), qui comprend plusieurs techniques.

En divisant le noyau en petits fragments, l’utilisation d’énergie ultrasonique est minimisée. Cela permet de prévenir les dommages aux cellules endothéliales cornéennes et de maintenir la vision postopératoire.

La classification de la dureté du noyau utilise généralement la classification d’Emery-Little (Grade I à V).

Grade	Dureté	Aspect/Caractéristiques
Grade I	Noyau mou	Presque transparent, noyau à peine visible
Grade II	Légèrement mou	Teinte jaunâtre, légèrement trouble
Grade III	Modéré	Jaune à ambre
Grade IV	Noyau dur	Ambre à brun
Grade V	Noyau très dur	Noir, y compris la dégénérescence de type Morgagni

Plus la dureté du noyau est élevée, plus l’énergie ultrasonique nécessaire est importante, ce qui augmente la charge sur l’endothélium cornéen et le sac postérieur.

2. Principales techniques de division du noyau

Diviser pour régner (Divide-and-Conquer)

Technique représentative développée par Gimbel (1991).

1. Créer un cratère au centre du noyau avec la pièce à main phaco.
2. Creuser une rainure en forme de croix (+) tout en faisant tourner le noyau de 90° à chaque fois
3. Diviser le noyau en quatre parties à l’aide de deux instruments
4. Émulsifier et aspirer chaque quadrant

Convient aux noyaux de dureté moyenne (Grade II à IV). La technique est relativement facile à maîtriser et est considérée comme adaptée aux débutants.

Phaco-Chop (Phaco-Chop)

Technique développée par Nagahara (1993).

1. Insérer et fixer la phaco-pointe dans le noyau
2. Faire pénétrer le chopper sous le sac capsulaire à l’équateur
3. Écarter la phaco-pointe et le chopper pour fissurer le noyau
4. Émulsifier et aspirer le noyau en le divisant en petits fragments

Avant l’irradiation ultrasonique, le noyau est divisé mécaniquement, ce qui réduit la consommation d’énergie. Particulièrement efficace pour les noyaux durs (Grade III à V).

:::tip Choix du chopper Le chopper horizontal et le chopper vertical ont des angles d’accès différents au noyau. Choisir en fonction de la taille, de la dureté du noyau et de la profondeur de la chambre antérieure. :::

Méthode Stop-and-Chop

Technique hybride développée par Koch (1994).

1. D’abord, diviser le noyau en deux parties par la technique de diviser pour régner (stop).
2. Ensuite, fragmenter davantage par la technique du phaco-chop (chop).

Cette technique combine les avantages du diviser pour régner et du phaco-chop. Elle convient aux noyaux de dureté moyenne à dure et est également adaptée à une utilisation pendant la phase d’apprentissage transitoire.

Q Le phaco-chop et le diviser pour régner, lequel est le plus doux pour la cornée ?

A

Selon une méta-analyse, par rapport au diviser pour régner, le phaco-chop montre des résultats supérieurs en termes de protection de l’endothélium cornéen, avec une différence moyenne de -221,67 cellules/mm² en faveur du groupe phaco-chop pour le nombre de cellules endothéliales cornéennes, et une différence moyenne de -8,68 unités pour l’énergie de diffusion cumulée (CDE) (différence significative)¹⁾. Cependant, il n’y a pas de différence significative dans le temps opératoire, et le niveau d’expérience du chirurgien doit également être pris en compte.

Méthode de chop vertical (Vertical Chop)

Technique développée par Akahoshi (vers 1997). La pointe du phaco est insérée profondément dans le noyau, et le noyau est divisé par une traction verticale. Convient aux cas de petite pupille ou de chambre antérieure peu profonde, où l’espace pour faire entrer horizontalement le chopper est limité.

Technique de soft chop (Soft Chop)

Technique à faible énergie pour les noyaux mous (Grade I à II). La division mécanique est obtenue par traction sur le noyau, minimisant ainsi l’exposition aux ultrasons.

3. Techniques spéciales et avancées

Crater-and-Chop (Cratère et Hachage)

Technique combinant la création d’un cratère suivie d’un hachage. Utilisée pour les noyaux très durs de grade IV à V, lorsque le hachage seul ne permet pas une fragmentation adéquate.

Multilevel Chop (Hachage Multi-niveaux)

Technique de fragmentation progressive du noyau à plusieurs niveaux de profondeur. Permet un traitement sûr des gros noyaux et des noyaux très durs.

Techniques supracapsulaires

Le noyau est luxé (prolapsus) hors du sac capsulaire dans la chambre antérieure ou sur le plan de l’iris, puis émulsifié. Cette technique est parfois utilisée en cas de pupille étroite ou de fragilité zonulaire rendant difficile la manipulation intracapsulaire.

Préfragmentation du noyau (Prechop / Phaco Prechop)

Technique consistant à diviser mécaniquement le noyau à l’aide d’un instrument spécial avant d’insérer l’embout dans le noyau. Elle permet de diviser le noyau en 2 à 4 parties sans utiliser d’énergie ultrasonique.

Chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS)

La chirurgie phaco est réalisée après avoir effectué la capsulotomie antérieure, la division du noyau et l’incision cornéenne au laser femtoseconde. La division du noyau par laser devrait réduire l’énergie ultrasonique, mais les différences cliniques par rapport à la chirurgie conventionnelle font encore débat.

Q Quelle technique est la plus adaptée aux débutants ?

A

En général, la technique de diviser pour régner (Divide-and-Conquer) est recommandée aux débutants. Chaque étape est claire et facile à apprendre, et elle permet de traiter les noyaux de dureté modérée. Le phaco-chop est plus efficace en énergie, mais nécessite une maîtrise de l’insertion précise du chopper sous le sac équatorial. Le parcours de formation typique consiste d’abord à maîtriser la technique de diviser pour régner, puis à passer au stop-and-chop, et enfin au phaco-chop.

4. Choix de la technique selon la dureté du noyau

Noyau mou ou modérément dur (Grade I à III)

Soft chop : minimiser l’utilisation des ultrasons

Diviser pour régner : facile à apprendre et très sûr

Stop and chop : difficulté intermédiaire, polyvalent

Noyau dur et très dur (Grade IV à V)

Phaco chop : division mécanique réduisant l’énergie ¹⁾

Chop vertical : adapté aux chambres antérieures peu profondes ou aux petites pupilles

Cratère & Chop : approche progressive pour les noyaux très durs

5. Phaco-chop vs diviser pour régner : données probantes

La méta-analyse de 2024 (Guedes et al.) a comparé 9 études portant sur 837 cas. ¹⁾

Indicateur	Différence moyenne (DM)	Valeur p	Résultat
Nombre de cellules endothéliales cornéennes	−221,67 cellules/mm²	0,02	Phaco-chop supérieur
Énergie de dispersion cumulative (CDE)	−8,68 unités	<0,01	Phaco-chop supérieur
Temps d’irradiation ultrasonore (UST)	−51,16 secondes	0,04	Phaco-chop supérieur
Temps d’ultrasons (PT)	−55,09 secondes	0,01	Phaco-chop supérieur
Durée opératoire (totale)	Aucune différence	0.18	Pas de différence significative

Le phaco-chop a montré une supériorité en termes d’énergie ultrasonique et de protection endothéliale cornéenne. ¹⁾ Cependant, aucune différence significative n’a été observée dans la durée totale de l’intervention. ¹⁾

:::caution Points d’attention pour le choix de la technique Le phaco-chop est une technique qui nécessite une courbe d’apprentissage. Le choix doit être basé sur l’expérience du chirurgien, l’environnement de l’établissement et les conditions oculaires du patient (profondeur de la chambre antérieure, état des zonules). Les preuves ne sont qu’une référence ; un jugement clinique est nécessaire pour l’application à chaque cas individuel. :::

6. Physiopathologie et mécanique de la division du noyau

Le noyau cristallinien est composé de l’épinoyau et de l’endonoyau. Plus la dureté du noyau augmente, plus les ponts protéiques à l’intérieur du noyau deviennent denses et l’élasticité diminue.

La technique de division et de conquête fragilise le noyau par des effets thermiques et mécaniques des ultrasons avant de le diviser. Le phaco-chop applique d’abord une force de cisaillement mécanique, réduisant ainsi la quantité d’ultrasons nécessaire par la suite.

Quelle que soit la technique, l’objectif est le même : retirer en toute sécurité le noyau fragmenté de la capsule du cristallin et protéger la capsule postérieure.

Les complications peropératoires les plus graves sont la rupture de la capsule postérieure et la chute du noyau. Il est essentiel de gérer la trajectoire lors de l’émulsification du noyau et de maintenir une distance appropriée par rapport à la capsule postérieure.

7. Recherches récentes et perspectives d’avenir

La supériorité du phaco-chop par rapport à la technique de diviser pour régner en termes de protection endothéliale cornéenne et de réduction de l’énergie ultrasonique a été confirmée par une méta-analyse de 2024. ¹⁾

Les défis futurs incluent les points suivants.

• Standardisation de l’effet de réduction d’énergie de la FLACS (chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde)
• Estimation préopératoire de la dureté du noyau à l’aide de l’intelligence artificielle et aide au choix de la technique
• Élargissement de la marge de sécurité grâce à l’amélioration de la forme de la pièce à main ultrasonique et du système hydrodynamique

:::danger Avertissement Cet article est une explication générale destinée à fournir des informations médicales et ne recommande aucune technique chirurgicale spécifique. Le choix de l’indication et de la technique opératoire doit être déterminé par le médecin traitant après évaluation de l’état du patient. :::

8. Références

1. Guedes CM, Guedes VM, Chaoubah A. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1475-1487. doi:10.2147/OPTH.S458093
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.