Weicher bis mittelharter Kern (Grad I–III)
Soft-Chop: Minimierung des Ultraschalleinsatzes
Teilen und Erobern: Leicht erlernbar und sehr sicher
Stop-and-Chop: Mittlerer Schwierigkeitsgrad, vielseitig einsetzbar
Kernspaltungstechnik (Kernfragmentierung)
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist die Kernfragmentierung?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die Kernfragmentierung?“Die Phakoemulsifikation ist das Standardverfahren der modernen Kataraktchirurgie. Der Kernschritt ist die Nukleofraktur (Nucleofractis), bei der es verschiedene Techniken gibt.
Durch die Zerteilung des Kerns in kleine Fragmente kann der Einsatz von Ultraschallenergie minimiert werden. Dies schützt die Hornhautendothelzellen und erhält die postoperative Sehkraft.
Zur Klassifikation der Kernhärte wird allgemein die Emery-Little-Klassifikation (Grad I–V) verwendet.
| Grad | Härte | Aussehen/Merkmale |
|---|---|---|
| Grad I | Weicher Kern | Fast transparent, Kern kaum sichtbar |
| Grad II | Etwas weich | Gelblicher Farbton, leicht getrübt |
| Grad III | Mittel | Gelb bis bernsteinfarben |
| Grad IV | Hart | Bernstein bis bräunlich |
| Grad V | sehr harter Kern | schwarz, einschließlich Morgagni-ähnlicher Degeneration |
Je härter der Kern, desto mehr Ultraschallenergie wird benötigt, was die Belastung des Hornhautendothels und des hinteren Kapselsacks erhöht.
2. Wichtige Kernteilungstechniken
Abschnitt betitelt „2. Wichtige Kernteilungstechniken“Teile-und-herrsche-Verfahren (Divide-and-Conquer)
Abschnitt betitelt „Teile-und-herrsche-Verfahren (Divide-and-Conquer)“Gimbel (1991) entwickelte diese repräsentative Technik.
- Mit der Phakospitze wird eine Vertiefung in der Mitte des Kerns erzeugt.
- Den Kern um 90° drehen und eine kreuzförmige (+) Rille fräsen
- Den Kern mit zwei Instrumenten in vier Teile teilen
- Jeden Quadranten emulgieren und absaugen
Geeignet für Kerne mittlerer Härte (Grad II–IV). Die Technik ist relativ leicht zu erlernen und gilt als anfängergeeignet.
Phaco-Chop-Technik
Abschnitt betitelt „Phaco-Chop-Technik“Von Nagahara (1993) entwickelte Technik.
- Phakospitze in den Kern einführen und fixieren
- Chopper unter die Linsenkapsel am Äquator einführen
- Phakospitze und Chopper auseinanderziehen, um den Kern zu spalten
- Den Kern in kleine Stücke teilen und gleichzeitig emulgieren und absaugen
Da der Kern vor der Ultraschallbestrahlung mechanisch gespalten wird, ist der Energieverbrauch gering. Besonders wirksam bei harten Kernen (Grad III–V).
:::tip Auswahl des Choppers Horizontale und vertikale Chopper unterscheiden sich im Zugangswinkel zum Kern. Die Wahl erfolgt je nach Kerngröße, Härte und Vorderkammertiefe. :::
Stop-and-Chop-Technik
Abschnitt betitelt „Stop-and-Chop-Technik“Diese Kompromisstechnik wurde von Koch (1994) entwickelt.
- Zuerst wird der Kern mit der Teile-und-herrsche-Methode in zwei Teile geteilt (Stop).
- Dann wird er mit der Phako-Chop-Technik weiter zerkleinert (Chop).
Dieses Verfahren kombiniert die Vorteile der Divide-and-Conquer- und der Phako-Chop-Technik. Es eignet sich für mittelharte bis harte Kerne und ist auch für die Übergangsphase des Lernens geeignet.
Q
Welche Methode ist schonender für die Hornhaut: Phako-Chop oder Divide-and-Conquer?
A
Laut einer Metaanalyse zeigt Phako-Chop im Vergleich zu Divide-and-Conquer einen Vorteil beim Hornhautendothelschutz: Der Unterschied in der Endothelzellzahl beträgt MD −221,67 Zellen/mm² (zugunsten der Phako-Chop-Gruppe), und die kumulative dissipierte Energie (CDE) beträgt MD −8,68 Einheiten (signifikanter Unterschied)1). Die Operationszeit unterschied sich jedoch nicht signifikant, und die Erfahrung des Chirurgen muss ebenfalls berücksichtigt werden.
Vertikale Chop-Technik (Vertical Chop)
Abschnitt betitelt „Vertikale Chop-Technik (Vertical Chop)“Akahoshi (um 1997) entwickelte diese Technik. Der Phakochip wird tief in den Kern eingeführt und der Kern durch vertikales Ziehen gespalten. Geeignet für Fälle mit kleiner Pupille oder flacher Vorderkammer, bei denen wenig Platz für das horizontale Einführen des Choppers ist.
Soft-Chop-Technik
Abschnitt betitelt „Soft-Chop-Technik“Niedrigenergie-Technik für weiche Kerne (Grad I–II). Durch mechanische Spaltung mittels Zug am Kern wird die Ultraschallabgabe minimiert.
3. Spezielle und fortgeschrittene Techniken
Abschnitt betitelt „3. Spezielle und fortgeschrittene Techniken“Krater-und-Hack-Technik (Crater-and-Chop)
Abschnitt betitelt „Krater-und-Hack-Technik (Crater-and-Chop)“Technik, bei der nach der Erzeugung eines Kraters das Hacken kombiniert wird. Wird bei sehr harten Kernen (Grad IV–V) angewendet, wenn das alleinige Hacken die Spaltung erschwert.
Mehrstufiges Hacken (Multilevel Chop)
Abschnitt betitelt „Mehrstufiges Hacken (Multilevel Chop)“Technik, bei der der Kern schrittweise auf mehreren Tiefenebenen gespalten wird. Ermöglicht eine sichere Behandlung großer und sehr harter Kerne.
Suprakapsuläre Techniken
Abschnitt betitelt „Suprakapsuläre Techniken“Der Kern wird aus dem Kapselsack in die Vorderkammer oder auf die Irisebene prolabiert und emulsifiziert. Diese Technik wird bei kleinen Pupillen oder Zonulainsuffizienz angewendet, wenn die intrakapsuläre Manipulation schwierig ist.
Prächop / Phako-Prächop
Abschnitt betitelt „Prächop / Phako-Prächop“Bei dieser Technik wird der Kern vor dem Einstechen der Spitze mit einem speziellen Instrument mechanisch gespalten. Charakteristisch ist, dass der Kern ohne jegliche Ultraschallenergie in 2–4 Teile geteilt werden kann.
Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie (FLACS)
Abschnitt betitelt „Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie (FLACS)“Mit dem Femtosekundenlaser werden die vordere Kapsulotomie, die Kernspaltung und der Hornhautschnitt durchgeführt, bevor die Phakoemulsifikation erfolgt. Die Laserkernspaltung soll die Ultraschallenergie reduzieren, aber der klinische Unterschied zur konventionellen Chirurgie wird weiterhin diskutiert.
Q
Welche Technik ist für Anfänger am besten geeignet?
A
Im Allgemeinen wird die Divide-and-Conquer-Technik für Anfänger empfohlen. Die Schritte sind klar und leicht zu erlernen, und sie ist für Kerne bis zu mittlerer Härte geeignet. Die Phakochop-Technik ist energieeffizienter, erfordert jedoch Übung, um den Chopper präzise unter die Äquatorkapsel einzuführen. Der übliche Trainingsablauf besteht darin, zuerst die Divide-and-Conquer-Technik zu erlernen, dann zur Stop-and-Chop-Technik und schließlich zur Phakochop-Technik überzugehen.
4. Verfahrensauswahl nach Kernhärte
Abschnitt betitelt „4. Verfahrensauswahl nach Kernhärte“Harter und sehr harter Kern (Grad IV–V)
Phakochop: Mechanische Fragmentierung reduziert Energie 1)
Vertikaler Chop: Geeignet bei flacher Vorderkammer oder kleiner Pupille
Krater & Chop: Stufenweiser Ansatz bei sehr harten Kernen
5. Phakochop vs. Divide-and-Conquer: Evidenz
Abschnitt betitelt „5. Phakochop vs. Divide-and-Conquer: Evidenz“Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2024 (Guedes et al.) verglich 9 Studien mit 837 Fällen. 1)
| Parameter | Mittlere Differenz (MD) | p-Wert | Ergebnis |
|---|---|---|---|
| Anzahl der Hornhautendothelzellen | −221,67 Zellen/mm² | 0,02 | Phakochop überlegen |
| Kumulative Streuenergie (CDE) | −8,68 Einheiten | <0,01 | Phakochop überlegen |
| Ultraschall-Einwirkzeit (UST) | −51,16 Sekunden | 0,04 | Phakochop überlegen |
| Phakoemulsifikationszeit (PT) | −55,09 Sekunden | 0,01 | Phakochop überlegen |
| Operationsdauer (gesamt) | Kein Unterschied | 0.18 | Kein signifikanter Unterschied |
Die Phakochop-Technik zeigte Vorteile hinsichtlich Ultraschallenergie und Hornhautendothelschutz. 1) Die Gesamtoperationszeit unterschied sich jedoch nicht signifikant. 1)
:::caution Hinweise zur Verfahrenswahl Die Phakochop-Technik erfordert Übung. Die Wahl sollte unter Berücksichtigung der Erfahrung des Chirurgen, der Einrichtungsbedingungen und der Augenparameter des Patienten (Vorderkammertiefe, Zustand der Zonulafasern) getroffen werden. Die Evidenz dient lediglich als Referenz; die klinische Entscheidung ist für den Einzelfall erforderlich. :::
6. Pathophysiologie und Mechanik der Kernspaltung
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und Mechanik der Kernspaltung“Der Linsenkern besteht aus Epinukleus und Endonukleus. Mit zunehmender Kernhärte werden die Proteinvernetzungen dichter und die Elastizität nimmt ab.
Die Divide-and-Conquer-Technik nutzt die thermische und mechanische Wirkung von Ultraschall, um den Kern zu schwächen, bevor er zerteilt wird. Beim Phakochop wird zuerst eine mechanische Scherkraft angewendet, um die nachfolgende Ultraschallbelastung zu reduzieren.
Beide Verfahren verfolgen dasselbe Ziel: den fragmentierten Kern sicher aus dem Kapselsack zu entfernen und die Hinterkapsel zu schützen.
Die schwerwiegendsten intraoperativen Komplikationen sind Hinterkapselruptur und Kernluxation. Wichtig sind die Kontrolle der Bewegungsbahn beim Emulgieren des Kerns und die Einhaltung eines angemessenen Abstands zur Hinterkapsel.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven“Dass die Phakochop-Methode im Vergleich zur Divide-and-Conquer-Technik hinsichtlich Hornhautendothelschutz und Reduzierung der Ultraschallenergie überlegen ist, wurde auch in einer Metaanalyse von 2024 erneut bestätigt. 1)
Zu den zukünftigen Herausforderungen gehören:
- Standardisierung der Energiereduktionseffekte von FLACS (femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie)
- Präoperative Abschätzung der Kernhärte mithilfe künstlicher Intelligenz und Unterstützung bei der Verfahrensauswahl
- Erweiterung des Sicherheitsbereichs durch Verbesserung der Ultraschallchip-Form und des hydrodynamischen Systems
:::danger Haftungsausschluss Dieser Artikel dient der allgemeinen Aufklärung über medizinische Informationen und empfiehlt keine bestimmte Operationstechnik. Die tatsächliche Operationsindikation und Verfahrenswahl werden vom behandelnden Arzt nach Beurteilung des Patientenzustands getroffen. :::
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Guedes CM, Guedes VM, Chaoubah A. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1475-1487. doi:10.2147/OPTH.S458093
- Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
- Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.