Linsenkern-Segmentierungs- und Fragmentierungsmethode

Auf einen Blick

Hinweis

Nukleofraktis-Techniken

• Oberbegriff für Verfahren zur Spaltung und Entfernung des Linsenkerns mittels Phakoemulsifikation
• Typische Verfahren: Teile-und-herrsche (Divide-and-Conquer), Phakochop, Stop-and-Chop
• Auswahl des Verfahrens je nach Kernhärte (Emery-Little-Klassifikation Grad I–V)
• Metaanalysen zeigen, dass Phakochop im Vergleich zu Teile-und-herrsche weniger Ultraschallenergie, kürzere Operationszeit und geringere Hornhautendothelschäden verursacht¹⁾
• FLACS (Femtosekundenlaser) zur präoperativen Kernspaltung entwickelt sich als unterstützende Technik weiter

Einordnung dieses Artikels

Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Kernbearbeitungstechniken bei der Kataraktoperation. Detaillierte Abläufe einzelner Verfahren finden Sie in den Artikeln zur Stop-and-Chop-Technik und vertikalen Chop-Technik.

1. Was ist Nukleofraktis?

Die Phakoemulsifikation ist das Standardverfahren der modernen Kataraktchirurgie. Der Kernschritt ist die Spaltung und Zertrümmerung des Linsenkerns (Nukleofraktis), für die mehrere Techniken existieren.

Durch die Zerteilung des Kerns in kleine Fragmente kann der Einsatz von Ultraschallenergie minimiert werden. Dies schützt die Hornhautendothelzellen und erhält die postoperative Sehkraft.

Zur Klassifikation der Kernhärte wird allgemein die Emery-Little-Klassifikation (Grad I–V) verwendet.

Grad	Härte	Aussehen/Merkmale
Grad I	Weicher Kern	Fast transparent, Kern kaum sichtbar
Grad II	Etwas weich	Gelblicher Farbton, leicht getrübt
Grad III	Mittel	Gelb bis bernsteinfarben
Grad IV	Harter Kern	Bernstein bis bräunlich
Grad V	Sehr harter Kern	Schwarz, einschließlich Morgagni-ähnlicher Degeneration

Je härter der Kern, desto mehr Ultraschallenergie wird benötigt, was die Belastung für Hornhautendothel und hintere Kapsel erhöht.

2. Wichtige Kernteilungstechniken

Teile-und-herrsche-Technik (Divide-and-Conquer)

Diese repräsentative Technik wurde von Gimbel (1991) entwickelt.

1. Mit der Phakospitze wird eine Vertiefung in der Kernmitte erzeugt
2. Der Kern wird um 90° gedreht und eine kreuzförmige (+) Rille ausgehoben
3. Der Kern wird mit zwei Instrumenten in vier Teile gespalten
4. Jeder Quadrant wird emulgiert und abgesaugt

Geeignet für mittelharte Kerne (Grad II–IV). Die Technik ist relativ leicht zu erlernen und gilt als anfängergeeignet.

Phako-Chop-Technik (Phaco-Chop)

Diese Technik wurde von Nagahara (1993) entwickelt.

1. Die Phakospitze wird in den Kern eingeführt und fixiert
2. Der Chopper wird unter der Linsenkapsel am Äquator platziert
3. Phakospitze und Chopper werden auseinandergezogen, um den Kern zu spalten
4. Der Kern wird in kleine Stücke geteilt und emulgiert

Da der Kern vor der Ultraschallbestrahlung mechanisch gespalten wird, ist der Energieverbrauch gering. Besonders wirksam bei harten Kernen (Grad III–V).

:::tip Auswahl des Choppers Horizontale und vertikale Chopper unterscheiden sich im Zugangswinkel zum Kern. Die Wahl erfolgt je nach Kerngröße, Härte und Vorderkammertiefe. :::

Stop-and-Chop

Diese von Koch (1994) entwickelte Technik ist ein Kompromissverfahren.

1. Zunächst wird der Kern mit der Divide-and-Conquer-Technik in zwei Hälften geteilt (Stop).
2. Anschließend wird er mit der Phaco-Chop-Technik weiter zerkleinert (Chop).

Diese Technik kombiniert die Vorteile von Divide-and-Conquer und Phaco-Chop. Sie eignet sich für mittelharte bis harte Kerne und ist auch in der Übergangsphase des Lernens geeignet.

Q Welche Methode ist schonender für die Hornhaut: Phaco-Chop oder Divide-and-Conquer?

A

Laut einer Metaanalyse zeigt Phaco-Chop im Vergleich zu Divide-and-Conquer einen Vorteil beim Hornhautendothelschutz: Die Differenz der Endothelzellzahl beträgt MD −221,67 Zellen/mm² (besser in der Phaco-Chop-Gruppe), und die kumulative dissipierte Energie (CDE) beträgt MD −8,68 Einheiten (signifikanter Unterschied)¹⁾. Die Operationszeit unterscheidet sich jedoch nicht signifikant, und die Erfahrung des Chirurgen muss ebenfalls berücksichtigt werden.

Vertikaler Chop (Vertical Chop)

Diese von Akahoshi (um 1997) entwickelte Technik: Die Phakospitze wird tief in den Kern eingeführt, und der Kern wird durch vertikales Auseinanderziehen gespalten. Geeignet für Fälle mit kleiner Pupille oder flacher Vorderkammer, bei denen wenig Platz für den horizontalen Eintritt des Choppers ist.

Soft-Chop

Niedrigenergie-Technik für weiche Kerne (Grad I–II). Durch mechanische Spaltung mittels Traktion am Kern wird die Ultraschallbestrahlung minimiert.

3. Spezielle und fortgeschrittene Techniken

Crater-and-Chop

Technik, bei der nach der Erzeugung eines Kraters ein Chop kombiniert wird. Wird bei sehr harten Kernen (Grad IV–V) angewendet, wenn ein alleiniger Chop schwierig ist.

Multilevel-Chop

Technik, bei der der Kern schrittweise auf mehreren Tiefenebenen gespalten wird. Ermöglicht eine sichere Behandlung großer und sehr harter Kerne.

Suprakapsuläre Techniken

Technik, bei der der Kern aus dem Kapselsack in die Vorderkammer oder auf die Irisebene prolabiert und emulsiert wird. Wird manchmal bei kleinen Pupillen oder Zonulaschwäche angewendet, wenn die intra-kapsuläre Manipulation schwierig ist.

Prächop / Phako-Prächop

Technik, bei der der Kern vor dem Einstechen der Spitze mit einem speziellen Instrument mechanisch gespalten wird. Charakteristisch ist, dass der Kern ohne jegliche Ultraschallenergie in 2–4 Teile gespalten werden kann.

Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie (FLACS)

Phako-Chirurgie nach Durchführung der Kapsulorhexis, Kernspaltung und Hornhautinzision mit einem Femtosekundenlaser. Die Laser-Kernspaltung soll die Ultraschallenergie reduzieren, jedoch wird der klinische Unterschied zur konventionellen Chirurgie weiterhin diskutiert.

Q Welche Technik ist für Anfänger am besten geeignet?

A

Im Allgemeinen wird die Divide-and-Conquer-Technik für Anfänger empfohlen. Die Schritte sind klar und leicht zu erlernen, und sie ist für Kerne bis mittlerer Härte geeignet. Phako-Chop ist energieeffizienter, erfordert jedoch Übung, um den Chopper präzise unter die Äquatorkapsel einzuführen. Der übliche Trainingsablauf ist: zuerst Divide-and-Conquer erlernen, dann über Stop-and-Chop zum Phako-Chop übergehen.

4. Technikauswahl nach Kernhärte

Weicher bis mittelharter Kern (Grad I–III)

Soft-Chop: Minimierung des Ultraschalleinsatzes

Divide-and-Conquer: Leicht erlernbar und sicher

Stop-and-Chop: Mittlerer Schwierigkeitsgrad, vielseitig einsetzbar

Harter Kern / sehr harter Kern (Grad IV–V)

Phakochop: Mechanische Fragmentierung reduziert Energie ¹⁾

Vertikaler Chop: Geeignet bei flacher Vorderkammer oder kleiner Pupille

Crater & Chop: Schrittweiser Ansatz für sehr harte Kerne

5. Phakochop vs. Divide-and-Conquer: Evidenz

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2024 (Guedes et al.) verglich 9 Studien mit 837 Patienten. ¹⁾

Parameter	Mittlere Differenz (MD)	p-Wert	Ergebnis
Endothelzellzahl	−221,67 Zellen/mm²	0,02	Phakochop überlegen
Kumulative Streuenergie (CDE)	−8,68 Einheiten	<0,01	Phakochop überlegen
Ultraschallzeit (UST)	−51,16 Sekunden	0,04	Phakochop überlegen
Ultraschallleistungszeit (PT)	−55,09 Sekunden	0,01	Phakochop überlegen
Operationszeit (gesamt)	Kein Unterschied	0,18	Kein signifikanter Unterschied

Die Phakochop-Technik hat Vorteile hinsichtlich der Ultraschallenergie und des Hornhautendothelschutzes gezeigt. ¹⁾ Allerdings gab es keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtoperationszeit. ¹⁾

:::caution Hinweise zur Technikauswahl Die Phakochop-Technik erfordert Übung. Die Wahl sollte unter Berücksichtigung der Erfahrung des Chirurgen, der Einrichtungsbedingungen und der Augenparameter des Patienten (Vorderkammertiefe, Zustand der Zonulafasern) getroffen werden. Die Evidenz dient lediglich als Referenz; die Anwendung auf einzelne Fälle erfordert klinische Entscheidungsfindung. :::

6. Pathophysiologie und Mechanik der Kernspaltung

Der Linsenkern besteht aus dem Epinukleus und dem Endonukleus. Mit zunehmender Kernhärte werden die Proteinvernetzungen im Kern dichter und die Elastizität nimmt ab.

Die Divide-and-Conquer-Technik schwächt den Kern durch thermische und mechanische Wirkung des Ultraschalls, bevor er gespalten wird. Die Phakochop-Technik setzt zuerst eine mechanische Scherkraft ein, um die nachfolgende Ultraschallmenge zu reduzieren.

Beide Techniken verfolgen dasselbe Ziel: Den fragmentierten Kern sicher aus dem Kapselsack zu entfernen und die Hinterkapsel zu schützen.

Die schwerwiegendsten intraoperativen Komplikationen sind Hinterkapselruptur und Kernluxation. Wichtig sind die Kontrolle der Bewegungsbahn während der Emulsifikation und die Einhaltung eines angemessenen Abstands zur Hinterkapsel.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven

Die Überlegenheit der Phakochop-Technik gegenüber der Divide-and-Conquer-Technik hinsichtlich Hornhautendothelschutz und Reduzierung der Ultraschallenergie wurde in einer Metaanalyse von 2024 erneut bestätigt. ¹⁾

Zu den zukünftigen Herausforderungen gehören:

• Standardisierung der Energieeinsparungseffekte der FLACS (Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie)
• Präoperative Schätzung der Kernhärte und Unterstützung der Technikauswahl mittels künstlicher Intelligenz
• Verbesserung der Sicherheitszone durch Optimierung der Ultraschallspitzengeometrie und des Fluidiksystems

:::danger Haftungsausschluss Dieser Artikel dient der allgemeinen Aufklärung über medizinische Informationen und empfiehlt keine spezifische Operationstechnik. Die tatsächliche Operationsindikation und Technikauswahl sollte der behandelnde Arzt nach Beurteilung des Patientenzustands treffen. :::

8. Literaturverzeichnis

1. Guedes J, Pereira SF, Amaral DC, Hespanhol LC, Faneli AC, Oliveira RDC, Mora-Paez DJ, Fontes BM. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1535-1546. doi:10.2147/OPTH.S463525.
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.