Техника фрагментации ядра (факофрагментация)

Ключевые моменты

Заметка

Метод нуклеофракции (Nucleofractis Techniques)

• Общее название методов дробления и удаления ядра хрусталика с помощью факоэмульсификации (Phacoemulsification)
• Типичные методы: Divide-and-Conquer (разделяй и властвуй), факочоп (phaco chop), стоп-энд-чоп (stop-and-chop)
• Выбор метода в зависимости от твердости ядра (классификация Emery-Little, степень I–V)
• Согласно метаанализу, факочоп требует меньше ультразвуковой энергии, времени операции и вызывает меньшее повреждение эндотелия роговицы по сравнению с методом разделяй и властвуй¹⁾
• Фрагментация переднего ядра с помощью FLACS (фемтосекундного лазера) развивается как вспомогательная техника

Статус этой статьи

Данная статья представляет собой обзор методов обработки ядра при хирургии катаракты. Подробное описание отдельных техник см. в статьях о методе «стоп-энд-чоп» (/ru/cataract/stop-and-chop-technique/) и методе вертикального чопа (/ru/cataract/vertical-chop-technique/).

1. Что такое метод фрагментации ядра

Факоэмульсификация (Phacoemulsification) является стандартной методикой современной хирургии катаракты. Её ключевым этапом является фрагментация ядра хрусталика (Nucleofractis), для которой существует несколько техник.

Разделение ядра на мелкие фрагменты позволяет минимизировать использование ультразвуковой энергии. Это предотвращает повреждение эндотелия роговицы и сохраняет послеоперационное зрение.

Для классификации плотности ядра обычно используется классификация Эмери-Литтла (Emery-Little) (степени I–V).

Степень	Плотность	Внешний вид/особенности
Grade I	Мягкое ядро	Почти прозрачное, ядро почти не видно
Grade II	Умеренно мягкое	Желтоватый оттенок, легкое помутнение
Grade III	Средняя	Жёлтый до янтарного
Grade IV	Твёрдое ядро	Янтарный до коричневого
Grade V	Сверхтвердое ядро	Черное, включая морганиевскую дегенерацию

Чем выше твердость ядра, тем больше требуется ультразвуковой энергии, что увеличивает нагрузку на эндотелий роговицы и заднюю капсулу.

2. Основные методы разделения ядра

Разделяй и властвуй (Divide-and-Conquer)

Представительная методика, разработанная Gimbel (1991).

1. Создание кратера в центре ядра с помощью фако-наконечника
2. Вырезают крестообразную борозду, поворачивая ядро на 90° каждый раз
3. Разделяют ядро на 4 части двумя инструментами
4. Эмульсифицируют и аспирируют каждый квадрант

Подходит для ядер средней плотности (Grade II–IV). Относительно легко осваивается и считается подходящей техникой для начинающих.

Метод факочопа (Phaco-Chop)

Методика, разработанная Нагахарой (1993).

1. Ввести и зафиксировать факонаконечник в ядре
2. Ввести чоппер под капсулу хрусталика в области экватора
3. Отведите факочоп и чоппер друг от друга, чтобы расколоть ядро
4. Эмульсифицируйте и аспирируйте ядро, разделяя его на мелкие фрагменты

Поскольку ядро механически разделяется до ультразвукового воздействия, расход энергии невелик. Особенно эффективно при твердых ядрах (Grade III–V).

:::tip Выбор чоппера Горизонтальный и вертикальный чопперы имеют разный угол доступа к ядру. Выбор зависит от размера, плотности ядра и глубины передней камеры. :::

Метод «стоп-энд-чоп» (Stop-and-Chop)

Компромиссная техника, разработанная Koch (1994).

1. Сначала ядро разделяется на две части методом «разделяй и властвуй» (стоп).
2. Затем выполняется дальнейшее дробление с помощью техники факочоп (чоп).

Это техника, сочетающая преимущества разделения и завоевания и факочопа. Подходит для ядер средней и высокой плотности, а также для использования на переходном этапе обучения.

Q Что более щадяще для роговицы: факочоп или разделение и завоевание?

A

Согласно метаанализу, факочоп по сравнению с разделением и завоеванием показывает преимущество в защите эндотелия роговицы: разница в количестве эндотелиальных клеток составляет MD −221,67 клеток/мм² (лучше в группе факочопа), а кумулятивная рассеянная энергия (CDE) — MD −8,68 единиц (статистически значимо)¹⁾. Однако время операции не различается значимо, и необходимо учитывать уровень мастерства хирурга.

Вертикальный чоп (Vertical Chop)

Методика, разработанная Акахоши (около 1997 г.). Факочоп вводится глубоко в ядро, и ядро разделяется путем вертикального отрыва. Подходит для случаев с узким зрачком или мелкой передней камерой, где мало места для горизонтального введения чоппера.

Метод мягкого чопа (Soft Chop)

Методика с низким энергопотреблением для мягких ядер (I–II степени). Механическое разделение за счет тракции ядра позволяет минимизировать ультразвуковое воздействие.

3. Специальные и продвинутые методики

Кратер-и-Чоп (Crater-and-Chop)

Техника, сочетающая создание кратера с последующим чопом. Используется при сверхтвердых ядрах IV–V степени, когда только чоп затруднителен.

Многоуровневый чоп (Multilevel Chop)

Техника поэтапного разделения ядра на нескольких уровнях глубины. Обеспечивает безопасную обработку крупных и сверхтвердых ядер.

Супракапсулярные техники

Ядро вывихивают (пролабируют) из капсульного мешка в переднюю камеру или на плоскость радужки и эмульгируют. Этот метод может использоваться при узком зрачке или слабости цинновых связок, когда внутрикапсульные манипуляции затруднены.

Предварительное дробление ядра (Prechop / Phaco Prechop)

Метод механического разделения ядра специальным инструментом до введения наконечника в ядро. Особенность: ядро можно разделить на 2–4 части без использования ультразвуковой энергии.

Фемтосекундная лазерная ассистированная хирургия катаракты (FLACS)

Фемтосекундный лазер используется для выполнения переднего капсулорексиса, фрагментации ядра и роговичных разрезов, после чего проводится факоэмульсификация. Ожидается, что лазерная фрагментация ядра снизит потребность в ультразвуковой энергии, однако клинические различия по сравнению с традиционной хирургией остаются предметом дискуссий.

Q Какая техника наиболее подходит для начинающих?

A

Обычно новичкам рекомендуется техника «разделяй и властвуй» (Divide-and-Conquer). Этапы четкие и легко осваиваются, подходит для ядер средней плотности. Факочоп более энергоэффективен, но требует навыков точного введения чоппера под капсулу в области экватора. Обычный путь обучения: сначала освоить «разделяй и властвуй», затем перейти к «стоп-энд-чоп» и, наконец, к факочопу.

4. Выбор техники в зависимости от твердости ядра

Мягкое и умеренно твердое ядро (Grade I–III)

Мягкий чоп: минимизация использования ультразвука

Факоэмульсификация с разделением и завоеванием: легко осваивается и безопасна

Стоп-энд-чоп: средняя сложность, универсальность

Твердое и сверхтвердое ядро (Grade IV–V)

Факочоп: механическое разделение для снижения энергии¹⁾

Вертикальный чоп: при мелкой передней камере или узком зрачке

Кратер-чоп: поэтапный подход к сверхтвердому ядру

5. Факочоп против метода «разделяй и властвуй»: доказательства

Мета-анализ 2024 года (Guedes et al.) сравнил 9 исследований с 837 случаями. ¹⁾

Показатель	Средняя разница (MD)	p-значение	Результат
Количество клеток эндотелия роговицы	−221,67 клеток/мм²	0,02	Факочоп превосходит
Совокупная рассеянная энергия (CDE)	−8.68 единиц	<0.01	Факочоп превосходит
Время ультразвукового воздействия (УЗВ)	−51,16 сек	0,04	Факочоп превосходит
Время ультразвуковой эмульсификации (PT)	−55,09 сек	0,01	Факочоп превосходит
Время операции (общее)	Нет разницы	0.18	Нет значимой разницы

Факочоп показал преимущество в отношении ультразвуковой энергии и защиты эндотелия роговицы. ¹⁾ Однако значимой разницы в общей продолжительности операции не выявлено. ¹⁾

:::caution Примечания к выбору методики Факочоп требует навыков и опыта. Выбор основывается на опыте хирурга, условиях клиники и глазных параметрах пациента (глубина передней камеры, состояние цинновых связок). Доказательства носят справочный характер, для применения в конкретных случаях необходима клиническая оценка. :::

6. Патофизиология и механика разделения ядра

Хрусталиковое ядро состоит из эпинуклеуса и эндонуклеуса. С увеличением твердости ядра белковые сшивки становятся плотнее, а эластичность снижается.

Метод разделяй и властвуй использует термическое и механическое действие ультразвука для ослабления ядра перед его разделением. Факочоп предварительно применяет механическую сдвиговую силу, уменьшая последующую дозу ультразвука.

Цель обеих методик одинакова. А именно: безопасное удаление мелкофрагментированного ядра из капсульного мешка и защита задней капсулы.

Наиболее серьезными интраоперационными осложнениями являются разрыв задней капсулы и выпадение ядра. Важны контроль траектории движения при эмульсификации ядра и поддержание соответствующего расстояния от задней капсулы.

7. Новейшие исследования и перспективы

Превосходство техники фейкочоп над методом разделяй и властвуй в защите эндотелия роговицы и снижении ультразвуковой энергии было подтверждено мета-анализом 2024 года. ¹⁾

К будущим задачам относятся:

• Стандартизация эффекта снижения энергии при FLACS (фемтосекундная лазерная ассистенция)
• Предоперационная оценка плотности ядра с помощью искусственного интеллекта и поддержка выбора техники
• Расширение зоны безопасности за счет улучшения формы ультразвукового наконечника и гидродинамической системы

:::danger Отказ от ответственности Данная статья представляет собой общее описание, предназначенное для предоставления медицинской информации, и не рекомендует какую-либо конкретную хирургическую технику. Фактический выбор показаний и методов операции определяется лечащим врачом после оценки состояния пациента. :::

8. Список литературы

1. Guedes CM, Guedes VM, Chaoubah A. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1475-1487. doi:10.2147/OPTH.S458093
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.