Методы фрагментации и дробления ядра хрусталика

Ключевые моменты

Заметка

Техники нуклеофракции (Nucleofractis Techniques)

• Общее название методов разделения и удаления ядра хрусталика при факоэмульсификации
• Основные методы: разделяй и властвуй (Divide-and-Conquer), факочоп, стоп-энд-чоп
• Метод выбирается в зависимости от плотности ядра (классификация Эмери-Литтла, степень I–V)
• Согласно метаанализу, факочоп требует меньше ультразвуковой энергии, времени операции и вызывает меньше повреждений эндотелия роговицы, чем метод «разделяй и властвуй»¹⁾
• Предварительное дробление ядра с помощью FLACS (фемтосекундного лазера) развивается как вспомогательная техника

Статус данной статьи

Данная статья представляет собой обзор методов обработки ядра при хирургии катаракты. Подробное описание отдельных методов см. в статьях о методе стоп-энд-чоп и вертикальном чопе.

1. Что такое нуклеофракция

Факоэмульсификация является стандартной методикой современной хирургии катаракты. Ключевым этапом является дробление и разделение ядра хрусталика (нуклеофракция), для чего существует несколько техник.

Разделение ядра на мелкие фрагменты позволяет минимизировать использование ультразвуковой энергии. Это предотвращает повреждение эндотелиальных клеток роговицы и сохраняет послеоперационное зрение.

Для классификации плотности ядра обычно используется классификация Эмери-Литтла (степени I–V).

Степень	Плотность	Внешний вид/особенности
I степень	Мягкое ядро	Почти прозрачное, ядро почти не видно
II степень	Умеренно мягкое	Желтоватый оттенок, легкое помутнение
III степень	Умеренное	Желтый до янтарного
IV степень	Твердое ядро	Янтарный до коричневого
V степень	Очень твердое ядро	Черный, включая морганиеву дегенерацию

Чем выше плотность ядра, тем больше требуется ультразвуковой энергии, что увеличивает нагрузку на эндотелий роговицы и заднюю капсулу.

2. Основные методы фрагментации ядра

Метод «разделяй и властвуй» (Divide-and-Conquer)

Классическая техника, разработанная Gimbel (1991).

1. Создание кратера в центре ядра с помощью факочопа
2. Формирование крестообразной борозды путем поворота ядра на 90°
3. Разделение ядра на 4 части двумя инструментами
4. Эмульсификация и аспирация каждого квадранта

Подходит для ядер средней плотности (Grade II–IV). Относительно легко осваивается, рекомендуется для начинающих.

Метод факочопа (Phaco-Chop)

Техника, разработанная Nagahara (1993).

1. Введение и фиксация факочопа в ядре
2. Введение чоппера под капсулу хрусталика в области экватора
3. Разведение факочопа и чоппера для раскалывания ядра
4. Эмульсификация и аспирация ядра по мере его разделения на мелкие фрагменты

Поскольку ядро механически разделяется до ультразвукового воздействия, расход энергии невелик. Особенно эффективно при твердых ядрах (III–V степени).

:::tip Выбор чоппера Горизонтальный и вертикальный чопперы имеют разные углы доступа к ядру. Выбор зависит от размера и плотности ядра, а также глубины передней камеры. :::

Метод «стоп-энд-чоп» (Stop-and-Chop)

Комбинированная техника, разработанная Koch (1994).

1. Сначала ядро разделяется на две части методом «разделяй и властвуй» (стоп)
2. Затем дополнительно фрагментируется техникой факочопа (чоп)

Эта техника сочетает преимущества методов «разделяй и властвуй» и факочопа. Подходит для ядер средней и высокой плотности, а также для переходного этапа обучения.

Q Какой метод — факочоп или «разделяй и властвуй» — более щадящий для роговицы?

A

Согласно метаанализу, факочоп по сравнению с методом «разделяй и властвуй» показывает преимущество в защите эндотелия роговицы: разница в плотности эндотелиальных клеток составляет MD −221,67 клеток/мм² (лучше в группе факочопа), а кумулятивная рассеянная энергия (CDE) — MD −8,68 единиц (статистически значимо)¹⁾. Однако время операции значимо не различается, и необходимо учитывать уровень мастерства хирурга.

Метод вертикального чопа (Vertical Chop)

Техника, разработанная Akahoshi (около 1997). Факонаконечник вводится глубоко в ядро, и ядро разделяется путем вертикального отрыва. Подходит для случаев с узким зрачком или мелкой передней камерой, где недостаточно места для горизонтального введения чоппера.

Метод мягкого чопа (Soft Chop)

Низкоэнергетическая техника для мягких ядер (I–II степени). Использует тракцию ядра для механического разделения, минимизируя ультразвуковое воздействие.

3. Специальные и продвинутые техники

Метод «кратер-энд-чоп» (Crater-and-Chop)

Техника, сочетающая создание кратера с последующим чопом. Используется при очень твердых ядрах IV–V степени, когда разделение только чопом затруднено.

Многоуровневый чоп (Multilevel Chop)

Техника поэтапного разделения ядра на нескольких уровнях глубины. Обеспечивает безопасную обработку крупных и очень твердых ядер.

Надкапсулярные техники (Supracapsular Techniques)

Техника, при которой ядро вывихивается (пролабирует) из капсулы хрусталика в переднюю камеру или на плоскость радужки и эмульгируется. Иногда применяется при узком зрачке или слабости цинновых связок, когда внутрикапсульные манипуляции затруднены.

Предварительное разделение ядра (Prechop / Phaco Prechop)

Техника механического разделения ядра специальным инструментом до введения наконечника в ядро. Особенность: ядро разделяется на 2–4 части без использования ультразвуковой энергии.

Фемтосекундная лазерная ассистенция при катарактальной хирургии (FLACS)

Хирургия катаракты с использованием фемтосекундного лазера для переднего капсулорексиса, фрагментации ядра и роговичных разрезов, после чего выполняется факоэмульсификация. Ожидается снижение ультразвуковой энергии за счет лазерной фрагментации, однако клинические различия с традиционной хирургией остаются предметом дискуссий.

Q Какая техника наиболее подходит для начинающих?

A

Обычно новичкам рекомендуется техника «разделяй и властвуй» (Divide-and-Conquer). Этапы четкие, легко осваиваются, подходит для ядер средней твердости. Факочоп более энергоэффективен, но требует навыка точного введения чоппера под экватор капсулы. Типичный путь обучения: сначала освоить «разделяй и властвуй», затем перейти к «стоп-энд-чоп» и, наконец, к факочопу.

4. Выбор техники в зависимости от твердости ядра

Мягкое и умеренно твердое ядро (I–III степень)

Мягкий чоп: минимизация использования ультразвука

Разделяй и властвуй: легко осваивается, высокая безопасность

Стоп-энд-чоп: средней сложности, универсальный

Твердое и сверхтвердое ядро (Grade IV–V)

Факочоп: механическое разделение, снижение энергии ¹⁾

Вертикальный чоп: при мелкой передней камере или узком зрачке

Кратер-энд-чоп: поэтапный подход к сверхтвердому ядру

5. Факочоп против Divide and Conquer: доказательства

Мета-анализ 2024 года (Guedes et al.) сравнил 9 исследований с 837 пациентами. ¹⁾

Показатель	Средняя разница (MD)	p-значение	Результат
Количество эндотелиальных клеток роговицы	−221,67 клеток/мм²	0,02	Факочоп превосходит
Совокупная рассеянная энергия (CDE)	−8.68 единиц	<0.01	Факочоп превосходит
Время ультразвукового воздействия (UST)	−51.16 сек	0.04	Факочоп превосходит
Время ультразвуковой мощности (PT)	−55.09 сек	0.01	Факочоп превосходит
Общее время операции	Нет разницы	0.18	Нет значимой разницы

Факочоп показал преимущество в отношении ультразвуковой энергии и защиты эндотелия роговицы. ¹⁾ Однако значимой разницы в общем времени операции не выявлено. ¹⁾

:::caution Примечания к выбору методики Факочоп требует навыков. Выбор основывается на опыте хирурга, условиях учреждения и состоянии глаза пациента (глубина передней камеры, состояние цинновых связок). Доказательства носят справочный характер, для применения в конкретных случаях требуется клиническое решение. :::

6. Патофизиология и механика фрагментации ядра

Хрусталиковое ядро состоит из эпинуклеуса и эндонуклеуса. С увеличением твердости ядра белковые сшивки становятся плотнее, а эластичность снижается.

Метод «разделяй и властвуй» использует тепловое и механическое действие ультразвука для ослабления ядра перед фрагментацией. Факочоп использует механическую сдвиговую силу в первую очередь, уменьшая последующее ультразвуковое воздействие.

Обе методики преследуют одну цель: безопасное удаление фрагментированного ядра из капсульного мешка с защитой задней капсулы.

Наиболее серьезными интраоперационными осложнениями являются разрыв задней капсулы и выпадение ядра. Важны контроль траектории при эмульсификации ядра и поддержание безопасного расстояния от задней капсулы.

7. Новейшие исследования и перспективы

Преимущество факочопа в защите эндотелия роговицы и снижении ультразвуковой энергии по сравнению с методом «разделяй и властвуй» подтверждено мета-анализом 2024 года. ¹⁾

К будущим задачам относятся:

• Стандартизация эффекта снижения энергии при FLACS (фемтосекундная лазерная ассистенция)
• Предоперационная оценка твердости ядра с помощью искусственного интеллекта и поддержка выбора методики
• Улучшение формы ультразвукового наконечника и гидродинамической системы для расширения зоны безопасности

:::danger Отказ от ответственности Данная статья представляет собой общее описание с целью предоставления медицинской информации и не рекомендует конкретную хирургическую методику. Фактические показания к операции и выбор методики определяются лечащим врачом после оценки состояния пациента. :::

8. Список литературы

1. Guedes J, Pereira SF, Amaral DC, Hespanhol LC, Faneli AC, Oliveira RDC, Mora-Paez DJ, Fontes BM. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1535-1546. doi:10.2147/OPTH.S463525.
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.