Nukleus Lunak dan Sedang (Grade I–III)
Soft Chop: Meminimalkan penggunaan ultrasound
Divide and Conquer: Mudah dipelajari dan sangat aman
Stop and Chop: Tingkat kesulitan sedang dan serbaguna
Teknik Pembagian Nukleus (Metode Fragmentasi Nukleus)
Poin Penting Sekilas
Section titled “Poin Penting Sekilas”1. Apa itu teknik fragmentasi nukleus?
Section titled “1. Apa itu teknik fragmentasi nukleus?”Fakoemulsifikasi (Phacoemulsification) adalah prosedur standar modern untuk operasi katarak. Langkah intinya adalah pembelahan dan fragmentasi nukleus lensa (Nucleofractis), yang memiliki beberapa teknik.
Dengan membagi nukleus menjadi fragmen kecil, jumlah energi ultrasonik yang digunakan dapat diminimalkan. Ini melindungi sel endotel kornea dan mempertahankan penglihatan pascaoperasi.
Untuk klasifikasi kekerasan nukleus, umumnya digunakan Klasifikasi Emery-Little (Grade I–V).
| Grade | Kekerasan | Penampilan/Karakteristik |
|---|---|---|
| Grade I | Nukleus lunak | Hampir transparan, nukleus hampir tidak terlihat |
| Grade II | Agak lunak | Kekuningan, sedikit keruh |
| Grade III | Sedang | Kuning hingga kuning tua |
| Grade IV | Nukleus keras | Kuning hingga coklat |
| Grade V | Nukleus sangat keras | Hitam, termasuk degenerasi Morgagni |
Semakin tinggi kekerasan nukleus, semakin banyak energi ultrasonik yang diperlukan, sehingga meningkatkan beban pada endotel kornea dan kapsul posterior.
2. Teknik Pembagian Nukleus Utama
Section titled “2. Teknik Pembagian Nukleus Utama”Divide-and-Conquer
Section titled “Divide-and-Conquer”Teknik representatif yang dirancang oleh Gimbel (1991).
- Membuat kawah di tengah nukleus dengan ujung fako
- Menggali alur berbentuk salib (+) sambil memutar nukleus 90° setiap kali
- Membagi nukleus menjadi 4 bagian dengan dua instrumen
- Emulsifikasi dan aspirasi setiap kuadran
Cocok untuk nukleus dengan kekerasan sedang (Grade II–IV). Relatif mudah dipelajari dan dianggap teknik yang cocok untuk pemula.
Teknik Fako-Chop (Phaco-Chop)
Section titled “Teknik Fako-Chop (Phaco-Chop)”Teknik yang dirancang oleh Nagahara (1993).
- Memasukkan dan memfiksasi ujung fako ke dalam nukleus
- Masukkan chopper di bawah kapsul lensa di ekuator
- Tarik phaco tip dan chopper saling menjauh untuk membelah nukleus
- Pecah nukleus menjadi fragmen kecil sambil diemulsifikasi dan diaspirasi
Karena nukleus dipecah secara mekanis sebelum iradiasi ultrasonik, penggunaan energi lebih sedikit. Sangat efektif untuk nukleus keras (Grade III–V).
:::tip Pemilihan Chopper Chopper horizontal dan vertikal memiliki sudut akses yang berbeda ke nukleus. Pilih berdasarkan ukuran nukleus, kekerasan, dan kedalaman bilik mata depan. :::
Metode Stop-and-Chop
Section titled “Metode Stop-and-Chop”Teknik kompromi yang dirancang oleh Koch (1994).
- Pertama, nukleus dibagi menjadi dua bagian menggunakan metode divide and conquer (stop).
- Kemudian, dibagi lebih lanjut menggunakan teknik phaco chop (chop).
Teknik ini menggabungkan kelebihan metode divide and conquer dan phaco chop. Cocok untuk nukleus sedang hingga keras, dan juga cocok digunakan pada tahap pembelajaran transisi.
Q
Mana yang lebih ramah terhadap kornea, phaco chop atau divide and conquer?
A
Menurut meta-analisis, phaco chop menunjukkan keunggulan dalam melindungi endotel kornea dibandingkan divide and conquer, dengan perbedaan jumlah sel endotel kornea MD −221.67 sel/mm² (menguntungkan kelompok phaco chop) dan perbedaan energi hamburan kumulatif (CDE) MD −8.68 unit (perbedaan signifikan)1). Namun, tidak ada perbedaan signifikan dalam waktu operasi, dan tingkat keahlian operator juga perlu dipertimbangkan.
Teknik Potong Vertikal (Vertical Chop)
Section titled “Teknik Potong Vertikal (Vertical Chop)”Teknik yang dirancang oleh Akahoshi (sekitar tahun 1997). Ujung fako ditusukkan ke dalam nukleus, lalu nukleus dibelah dengan menarik ke arah vertikal. Cocok untuk kasus pupil kecil atau bilik mata depan dangkal di mana ruang untuk memasukkan chopper secara horizontal terbatas.
Teknik Potong Lunak (Soft Chop)
Section titled “Teknik Potong Lunak (Soft Chop)”Teknik energi rendah untuk nukleus lunak (Grade I-II). Pembelahan dilakukan secara mekanis dengan traksi pada nukleus, meminimalkan paparan ultrasonik.
3. Teknik Khusus dan Lanjutan
Section titled “3. Teknik Khusus dan Lanjutan”Kawah-dan-Potong (Crater-and-Chop)
Section titled “Kawah-dan-Potong (Crater-and-Chop)”Teknik yang menggabungkan chopping setelah pembuatan crater. Digunakan untuk nukleus sangat keras Grade IV–V yang sulit dipecah hanya dengan chopping.
Multilevel Chop
Section titled “Multilevel Chop”Teknik membagi nukleus secara bertahap pada beberapa tingkat kedalaman. Memungkinkan penanganan yang aman untuk nukleus besar dan sangat keras.
Teknik Suprakapsular
Section titled “Teknik Suprakapsular”Teknik memprolaps nukleus dari dalam kapsul lensa ke bilik mata depan atau bidang iris, lalu diemulsifikasi. Kadang digunakan pada kasus pupil kecil atau zonula lemah yang sulit dimanipulasi di dalam kapsul.
Prechop / Phaco Prechop
Section titled “Prechop / Phaco Prechop”Teknik membagi nukleus secara mekanis dengan alat khusus sebelum ujung dimasukkan ke nukleus. Ciri khasnya adalah mampu membagi nukleus menjadi 2-4 bagian tanpa menggunakan energi ultrasonik sama sekali.
Operasi Katarak Berbantuan Laser Femtosecond (FLACS)
Section titled “Operasi Katarak Berbantuan Laser Femtosecond (FLACS)”Operasi Phaco dilakukan setelah kapsulotomi anterior, pembelahan nukleus, dan insisi kornea dilakukan dengan laser femtosecond. Pembelahan nukleus dengan laser diharapkan mengurangi energi ultrasonik, namun perbedaan klinis dengan operasi konvensional masih diperdebatkan.
Q
Teknik mana yang paling cocok untuk pemula?
A
Umumnya, teknik Divide-and-Conquer direkomendasikan untuk pemula. Setiap langkah jelas dan mudah dipelajari, serta dapat menangani nukleus dengan kekerasan sedang. Phaco Chop lebih efisien energi, tetapi memerlukan keterampilan dalam memasukkan chopper secara tepat di bawah kapsul ekuator. Alur pelatihan umum adalah menguasai Divide-and-Conquer terlebih dahulu, kemudian beralih ke Stop-and-Chop, dan akhirnya ke Phaco Chop.
4. Pemilihan Teknik Berdasarkan Kekerasan Nukleus
Section titled “4. Pemilihan Teknik Berdasarkan Kekerasan Nukleus”Nukleus Keras dan Sangat Keras (Grade IV–V)
Phaco Chop: Pembelahan mekanis untuk mengurangi energi1)
Potongan vertikal: Untuk kasus bilik mata depan dangkal atau pupil kecil
Kawah & Cincang: Pendekatan bertahap untuk inti yang sangat keras
5. Fako Chop vs Divide and Conquer: Bukti
Section titled “5. Fako Chop vs Divide and Conquer: Bukti”Meta-analisis tahun 2024 (Guedes et al.) membandingkan 9 studi dengan 837 kasus. 1)
| Indikator | Perbedaan Rata-rata (MD) | nilai p | Hasil |
|---|---|---|---|
| Jumlah sel endotel kornea | −221.67 sel/mm² | 0.02 | Fako-chop lebih unggul |
| Energi hamburan kumulatif (CDE) | −8.68 unit | <0.01 | Fako-chop lebih unggul |
| Waktu Ultrasonik (UST) | −51,16 detik | 0,04 | Fako-chop unggul |
| Waktu Daya Ultrasonik (PT) | −55,09 detik | 0,01 | Fako-chop unggul |
| Waktu operasi (total) | Tidak ada perbedaan | 0.18 | Tidak ada perbedaan signifikan |
Fako-chop menunjukkan keunggulan dalam hal energi ultrasonik dan perlindungan endotel kornea.1) Namun, tidak ada perbedaan signifikan dalam total waktu operasi.1)
:::caution Catatan Pemilihan Teknik Operasi Fako-chop memerlukan keterampilan yang matang. Pemilihan harus mempertimbangkan pengalaman operator, fasilitas rumah sakit, dan kondisi mata pasien (kedalaman bilik anterior, status zonula). Bukti hanya sebagai referensi, penerapan pada setiap kasus memerlukan penilaian klinis. :::
6. Patofisiologi dan Mekanika Pembelahan Nukleus
Section titled “6. Patofisiologi dan Mekanika Pembelahan Nukleus”Nukleus lensa terdiri dari Epinukleus dan Endonukleus. Semakin keras nukleus, semakin rapat ikatan protein di dalamnya dan semakin berkurang elastisitasnya.
Metode divide and conquer menggunakan efek termal dan mekanik dari ultrasonik untuk melemahkan nukleus sebelum membelahnya. Fakoemulsifikasi dengan teknik chopping menggunakan gaya geser mekanik terlebih dahulu, sehingga mengurangi paparan ultrasonik selanjutnya.
Tujuan dari kedua teknik ini sama. Yaitu, mengeluarkan nukleus yang telah difragmentasi dengan aman dari dalam kapsul lensa dan melindungi kapsul posterior.
Komplikasi intraoperatif yang paling serius adalah robekan kapsul posterior dan jatuhnya nukleus. Manajemen jalur pergerakan selama emulsifikasi nukleus dan menjaga jarak yang tepat dari kapsul posterior sangat penting.
7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan
Section titled “7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan”Meta-analisis tahun 2024 kembali menegaskan bahwa fakoemulsifikasi dengan teknik chopping lebih unggul dibandingkan divide and conquer dalam melindungi endotel kornea dan mengurangi energi ultrasonik. 1)
Tantangan di masa depan meliputi hal-hal berikut.
- Standarisasi efek pengurangan energi FLACS (bantuan laser femtosecond)
- Perkiraan praoperasi kekerasan nukleus menggunakan kecerdasan buatan dan dukungan pemilihan teknik
- Perluasan batas aman melalui perbaikan bentuk chip ultrasonik dan sistem hidrodinamika
:::danger Penyangkalan Artikel ini adalah penjelasan umum yang bertujuan memberikan informasi medis, dan tidak merekomendasikan prosedur bedah tertentu. Keputusan mengenai indikasi dan pemilihan prosedur bedah ditentukan oleh dokter yang merawat setelah mengevaluasi kondisi pasien. :::
8. Referensi
Section titled “8. Referensi”- Guedes CM, Guedes VM, Chaoubah A. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1475-1487. doi:10.2147/OPTH.S458093
- Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
- Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.