Núcleo Blando a Moderadamente Duro (Grado I-III)
Corte Suave (Soft Chop): Minimiza el uso de ultrasonido
Divide y Vencerás: Fácil de aprender y altamente seguro
Stop and chop: Dificultad intermedia y versátil
Fragmentación y división del núcleo del cristalino
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la nucleofractis?
Sección titulada «1. ¿Qué es la nucleofractis?»La facoemulsificación es la técnica quirúrgica estándar moderna para cataratas. Su paso fundamental es la división y fragmentación del núcleo del cristalino (nucleofractis), que incluye varios métodos.
Dividir el núcleo en fragmentos pequeños minimiza el uso de energía ultrasónica. Esto protege las células endoteliales corneales y preserva la visión postoperatoria.
La clasificación de la dureza del núcleo generalmente utiliza la clasificación de Emery-Little (grados I a V).
| Grado | Dureza | Apariencia/Características |
|---|---|---|
| Grado I | Núcleo blando | Casi transparente, núcleo casi invisible |
| Grado II | Ligeramente blando | Tono amarillento, ligeramente turbio |
| Grado III | Moderado | Amarillo a ámbar |
| Grado IV | Núcleo duro | Ámbar a marrón |
| Grado V | Núcleo muy duro | Negro, incluye degeneración de Morgagni |
Cuanto mayor es la dureza del núcleo, más energía ultrasónica se requiere, lo que aumenta la carga sobre el endotelio corneal y la cápsula posterior.
2. Principales técnicas de fragmentación nuclear
Sección titulada «2. Principales técnicas de fragmentación nuclear»Divide y vencerás (Divide-and-Conquer)
Sección titulada «Divide y vencerás (Divide-and-Conquer)»Técnica representativa ideada por Gimbel (1991).
- Crear un cráter en el centro del núcleo con la faco punta
- Girar el núcleo 90° cada vez y tallar un surco en forma de cruz (+)
- Dividir el núcleo en 4 partes con dos instrumentos
- Emulsificar y aspirar cada cuadrante
Adecuado para núcleos de dureza media (Grado II a IV). Se considera una técnica relativamente fácil de aprender y adecuada para principiantes.
Faco-chop (Phaco-Chop)
Sección titulada «Faco-chop (Phaco-Chop)»Técnica ideada por Nagahara (1993).
- Insertar y fijar la faco punta en el núcleo
- Introducir el chopper debajo de la cápsula del cristalino en el ecuador
- Separar la faco punta y el chopper para hendir el núcleo
- Emulsificar y aspirar mientras se divide el núcleo en fragmentos pequeños
Para dividir mecánicamente el núcleo antes de la irradiación ultrasónica, se utiliza menos energía. Es especialmente eficaz para núcleos duros (Grado III a V).
:::tip Uso del chopper Los choppers horizontales y verticales tienen diferentes ángulos de acceso al núcleo. Se seleccionan según el tamaño y la dureza del núcleo, así como la profundidad de la cámara anterior. :::
Técnica de Stop-and-Chop
Sección titulada «Técnica de Stop-and-Chop»Técnica híbrida ideada por Koch (1994).
- Primero, se divide el núcleo en dos usando la técnica de divide y vencerás (stop).
- Luego, se subdivide aún más usando la técnica de phaco-chop (chop).
Esta técnica combina las ventajas del divide y vencerás y el phaco-chop. Es adecuada para núcleos de dureza media a dura y también es útil durante la fase de aprendizaje de transición.
Q
¿Cuál es más suave para la córnea, el phaco-chop o el divide y vencerás?
A
Según un metaanálisis, en comparación con el divide y vencerás, el phaco-chop muestra una diferencia media (MD) de −221.67 células/mm² en el recuento de células endoteliales corneales (mejor en el grupo de phaco-chop) y una MD de −8.68 unidades en la energía dispersa acumulada (CDE) (diferencia significativa), lo que indica una ventaja en la protección del endotelio corneal 1). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el tiempo quirúrgico, y también se debe considerar la experiencia del cirujano.
Técnica de Chop Vertical
Sección titulada «Técnica de Chop Vertical»Técnica ideada por Akahoshi (alrededor de 1997). Se inserta la punta de facoemulsificación profundamente en el núcleo y se divide tirando verticalmente. Es adecuada para casos de pupila pequeña o cámara anterior poco profunda, donde hay poco espacio para que el chopper entre horizontalmente.
Técnica de Soft Chop
Sección titulada «Técnica de Soft Chop»Técnica de baja energía para núcleos blandos (Grado I a II). Utiliza la tracción sobre el núcleo para dividirlo mecánicamente, minimizando la irradiación ultrasónica.
3. Técnicas especiales y avanzadas
Sección titulada «3. Técnicas especiales y avanzadas»Técnica de Crater-and-Chop
Sección titulada «Técnica de Crater-and-Chop»Técnica que combina el chop después de crear un cráter. Se utiliza para núcleos muy duros de grado IV-V cuando el chop solo es insuficiente para la fragmentación.
Chop Multinivel (Multilevel Chop)
Sección titulada «Chop Multinivel (Multilevel Chop)»Técnica que fragmenta el núcleo en múltiples niveles de profundidad de forma escalonada. Permite un manejo seguro de núcleos grandes y muy duros.
Técnicas Supracapsulares (Supracapsular Techniques)
Sección titulada «Técnicas Supracapsulares (Supracapsular Techniques)»Técnica en la que el núcleo se prolapsa desde el interior del saco capsular hacia la cámara anterior o el plano del iris para su emulsificación. Se utiliza ocasionalmente en casos de pupila pequeña o debilidad zonular donde la manipulación intracapsular es difícil.
Prechop / Faco Prechop (Prechop / Phaco Prechop)
Sección titulada «Prechop / Faco Prechop (Prechop / Phaco Prechop)»Técnica que fragmenta mecánicamente el núcleo con un instrumento especial antes de insertar la punta. Se caracteriza por dividir el núcleo en 2 a 4 fragmentos sin usar energía ultrasónica.
Cirugía de Cataratas Asistida por Láser de Femtosegundo (FLACS)
Sección titulada «Cirugía de Cataratas Asistida por Láser de Femtosegundo (FLACS)»Procedimiento que realiza capsulotomía anterior, fragmentación nuclear e incisiones corneales con láser de femtosegundo antes de la facoemulsificación. Se espera una reducción de la energía ultrasónica gracias a la fragmentación con láser, aunque el debate sobre las diferencias clínicas con la cirugía convencional continúa.
Q
¿Qué técnica es la más adecuada para principiantes?
A
Generalmente se recomienda la técnica de Divide y Vencerás (Divide-and-Conquer) para principiantes. Sus pasos son claros y fáciles de aprender, y es adecuada para núcleos de dureza moderada. La facocorte (Phaco Chop) es más eficiente en energía, pero requiere habilidad para insertar el cortador con precisión bajo el ecuador capsular. El flujo de entrenamiento típico es dominar primero Divide y Vencerás, luego pasar a Stop and Chop y finalmente a Facocorte.
4. Selección de Técnica según la Dureza del Núcleo
Sección titulada «4. Selección de Técnica según la Dureza del Núcleo»Núcleo duro y muy duro (Grado IV–V)
Faco-chop: División mecánica para reducir energía1)
Chop vertical: Para cámaras anteriores poco profundas o pupilas pequeñas
Crater & chop: Abordaje gradual para núcleos muy duros
5. Faco-chop vs. divide y vencerás: Evidencia
Sección titulada «5. Faco-chop vs. divide y vencerás: Evidencia»Un metaanálisis de 2024 (Guedes et al.) comparó 9 estudios con 837 casos.1)
| Indicador | Diferencia media (DM) | Valor p | Resultado |
|---|---|---|---|
| Recuento de células endoteliales corneales | −221.67 células/mm² | 0.02 | Faco-chop es superior |
| Energía de dispersión acumulada (CDE) | −8.68 unidades | <0.01 | Faco-chop superior |
| Tiempo de ultrasonido (UST) | −51.16 segundos | 0.04 | Faco-chop superior |
| Tiempo de potencia ultrasónica (PT) | −55.09 segundos | 0.01 | Faco-chop superior |
| Tiempo quirúrgico (total) | Sin diferencia | 0.18 | Sin diferencia significativa |
Se ha demostrado que el facochop es superior en términos de energía ultrasónica y protección del endotelio corneal. 1) Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el tiempo total de la cirugía. 1)
:::caution Puntos a considerar en la selección de la técnica El facochop es una técnica que requiere entrenamiento. Se debe seleccionar en función de la experiencia del cirujano, el entorno del centro y las condiciones oculares del paciente (profundidad de la cámara anterior, estado de la zónula). La evidencia es solo una referencia; se necesita juicio clínico para su aplicación en casos individuales. :::
6. Fisiopatología y mecánica de la división nuclear
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecánica de la división nuclear»El núcleo del cristalino consta de epinúcleo y endonúcleo. A medida que aumenta la dureza nuclear, los enlaces proteicos dentro del núcleo se vuelven más densos y la elasticidad disminuye.
La técnica de dividir y conquistar fragmenta el núcleo debilitándolo mediante acción térmica y mecánica ultrasónica. El facochop prioriza la fuerza de cizallamiento mecánico, reduciendo la cantidad posterior de energía ultrasónica.
El objetivo de ambas técnicas es el mismo: eliminar de forma segura el núcleo fragmentado del saco capsular y proteger la cápsula posterior.
Las complicaciones intraoperatorias más graves son la rotura de la cápsula posterior y la caída del núcleo. Es importante gestionar la trayectoria durante la emulsificación del núcleo y mantener una distancia adecuada de la cápsula posterior.
7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras»Un metaanálisis de 2024 confirmó nuevamente que el facochop es superior a la técnica de dividir y conquistar en la protección del endotelio corneal y la reducción de la energía ultrasónica. 1)
Los desafíos futuros incluyen los siguientes:
- Estandarización del efecto de reducción de energía de FLACS (asistido por láser de femtosegundo)
- Estimación preoperatoria de la dureza nuclear y asistencia en la selección de la técnica mediante inteligencia artificial
- Ampliación del margen de seguridad mediante la mejora de la forma de la punta ultrasónica y el sistema de fluidodinámica
:::danger Exención de responsabilidad Este artículo es una explicación general destinada a proporcionar información médica y no recomienda una técnica quirúrgica específica. La indicación quirúrgica real y la selección de la técnica deben ser determinadas por el médico tratante después de evaluar la condición del paciente. :::
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Guedes J, Pereira SF, Amaral DC, Hespanhol LC, Faneli AC, Oliveira RDC, Mora-Paez DJ, Fontes BM. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1535-1546. doi:10.2147/OPTH.S463525.
- Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
- Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.