Técnicas de división del núcleo (nucleofractis)

Puntos clave de un vistazo

Nota

Técnicas de Nucleofractis

• Término general para los procedimientos que dividen y eliminan el núcleo del cristalino mediante facoemulsificación.
• Técnicas representativas: Divide y vencerás (Divide-and-Conquer), Faco chop (Phaco Chop), Para y corta (Stop-and-Chop)
• Seleccionar el procedimiento según la dureza nuclear (clasificación de Emery-Little Grado I–V)
• Un metanálisis ha demostrado que la técnica de faco-chop utiliza menos energía ultrasónica, menor tiempo quirúrgico y causa menos daño endotelial corneal en comparación con la técnica de divide y vencerás¹⁾
• La división nuclear anterior con FLACS (láser de femtosegundos) se está desarrollando como técnica auxiliar

Posicionamiento de este artículo

Este artículo es una visión general de las técnicas de procesamiento del núcleo en la cirugía de cataratas. Para conocer los pasos detallados de las técnicas individuales, consulte los artículos sobre método de stop-and-chop y método de chop vertical.

1. ¿Qué es la nucleofractis?

La facoemulsificación es la técnica quirúrgica estándar moderna para cataratas. Su paso central es la nucleofractis (división y fragmentación del núcleo del cristalino), para la cual existen varias técnicas.

Dividir el núcleo en pequeños fragmentos minimiza la cantidad de energía ultrasónica utilizada. Esto previene el daño a las células endoteliales corneales y ayuda a mantener la agudeza visual postoperatoria.

Para clasificar la dureza nuclear se utiliza generalmente la clasificación de Emery-Little (Grado I a V).

Grado	Dureza	Apariencia/Características
Grado I	Núcleo blando	Casi transparente, núcleo apenas visible
Grado II	Ligeramente blando	Amarillento, ligeramente turbio
Grado III	Moderado	Amarillo a ámbar
Grado IV	Núcleo duro	Ámbar a marrón
Grado V	Núcleo muy duro	Negro, incluyendo degeneración morgagniana

Cuanto mayor es la dureza del núcleo, más energía ultrasónica se requiere, aumentando la carga sobre el endotelio corneal y la cápsula posterior.

2. Principales técnicas de división del núcleo

Dividir y conquistar (Divide-and-Conquer)

Esta es una técnica representativa ideada por Gimbel (1991).

1. Cree un cráter en el centro del núcleo con la punta de faco.
2. Gire el núcleo 90° cada vez y excave una ranura en forma de cruz (+).
3. Dividir el núcleo en 4 cuadrantes con 2 instrumentos
4. Emulsionar y aspirar cada cuadrante

Adecuado para núcleos de dureza media (Grado II–IV). Relativamente fácil de aprender y considerado una técnica para principiantes.

Faco-chop (Phaco-Chop)

Técnica desarrollada por Nagahara (1993).

1. Insertar y fijar la punta de faco en el núcleo
2. Inserte el chopper debajo de la cápsula del cristalino en el ecuador.
3. Separe la punta de faco y el chopper para fracturar el núcleo.
4. Emulsifique y aspire mientras divide el núcleo en fragmentos pequeños.

Dado que el núcleo se divide mecánicamente antes de la irradiación ultrasónica, el uso de energía es bajo. Es particularmente efectivo para núcleos duros (Grado III–V).

:::tip Elección del chopper Los choppers horizontales y verticales difieren en el ángulo de acceso al núcleo. Seleccione según el tamaño, dureza del núcleo y profundidad de la cámara anterior. :::

Técnica de Stop-and-Chop

Técnica híbrida ideada por Koch (1994).

1. Primero, el núcleo se divide en dos usando el método de divide y vencerás (stop).
2. Luego, se fragmenta aún más con la técnica de facochop (chop).

Esta técnica combina las ventajas del divide y vencerás y el facochop. Es adecuada para núcleos de dureza moderada a dura y también es apropiada para su uso durante la fase de aprendizaje transicional.

Q ¿Cuál es más suave para la córnea: el facochop o el divide y vencerás?

A

Según un metaanálisis, el facochop muestra una protección endotelial corneal superior en comparación con el divide y vencerás, con una diferencia media en el recuento de células endoteliales de MD −221.67 células/mm² (favoreciendo al grupo de facochop) y una diferencia media en la energía disipada acumulada (CDE) de MD −8.68 unidades (diferencia significativa)¹⁾. Sin embargo, no hubo diferencia significativa en el tiempo quirúrgico, y también se debe considerar el nivel de habilidad del cirujano.

Técnica de Chop Vertical (Vertical Chop)

Técnica ideada por Akahoshi (alrededor de 1997). Se inserta la punta de facoemulsificación profundamente en el núcleo y se divide mediante tracción vertical. Adecuada para casos de pupila pequeña o cámara anterior poco profunda donde el espacio para la inserción horizontal del chopper es limitado.

Técnica de Chop Suave (Soft Chop)

Técnica de baja energía para núcleos blandos (Grado I–II). La división mecánica mediante tracción sobre el núcleo minimiza la exposición ultrasónica.

3. Técnicas Especiales y Avanzadas

Técnica de Cráter y Chop (Crater-and-Chop)

Técnica que combina el chopping después de crear un cráter. Se utiliza para núcleos muy duros de grado IV–V cuando el chopping solo es difícil de dividir.

Multilevel Chop

Técnica que divide el núcleo en múltiples niveles de profundidad de forma escalonada. Permite un manejo seguro de núcleos grandes y muy duros.

Técnicas Supracapsulares

Técnica en la que el núcleo se prolapsa desde el interior del saco capsular hacia la cámara anterior o el plano del iris para su emulsificación. Puede usarse en casos de pupila pequeña o debilidad zonular donde la manipulación intracapsular es difícil.

Prechop / Phaco Prechop

Técnica en la que el núcleo se divide mecánicamente con un instrumento especial antes de insertar la punta en el núcleo. Se caracteriza por poder dividir el núcleo en 2 a 4 piezas sin usar ninguna energía ultrasónica.

Cirugía de Cataratas Asistida por Láser de Femtosegundo (FLACS)

La facoemulsificación se realiza después de realizar la capsulotomía anterior, la fragmentación nuclear y la incisión corneal con un láser de femtosegundo. Se espera que la fragmentación nuclear con láser reduzca la energía ultrasónica, pero las diferencias clínicas con la cirugía convencional siguen en debate.

Q ¿Qué técnica es la más adecuada para principiantes?

A

Generalmente, la técnica de divide y vencerás (Divide-and-Conquer) se recomienda para principiantes. Cada paso es claro y fácil de aprender, y puede manejar núcleos de hasta dureza moderada. El facochop es más eficiente energéticamente, pero requiere habilidad para insertar el chopper con precisión debajo del ecuador capsular. El flujo de entrenamiento típico es dominar primero el divide y vencerás, luego pasar a stop-and-chop, y finalmente a facochop.

4. Selección de la técnica según la dureza del núcleo

Núcleo blando a moderadamente duro (Grado I–III)

Soft chop: Minimiza el uso de energía ultrasónica

Divide y vencerás: Fácil de aprender y muy seguro

Stop and chop: Dificultad intermedia, versátil

Núcleo duro a muy duro (Grado IV–V)

Phaco chop: División mecánica reduce energía¹⁾

Chop vertical: Para cámara anterior poco profunda o pupila pequeña

Cráter y chop: Enfoque gradual para núcleo muy duro

5. Facochop vs Dividir y conquistar: Evidencia

Un metanálisis de 2024 (Guedes et al.) comparó 9 estudios con 837 casos. ¹⁾

Indicador	Diferencia media (DM)	Valor p	Resultado
Recuento de células endoteliales corneales	−221.67 cells/mm²	0.02	Faco-chop superior
Energía dispersada acumulada (CDE)	−8.68 units	<0.01	Faco-chop superior
Tiempo de ultrasonido (UST)	−51.16 segundos	0.04	Faco-chop superior
Tiempo de faco (PT)	−55.09 segundos	0.01	Faco-chop superior
Tiempo quirúrgico (total)	Sin diferencia	0.18	Sin diferencia significativa

El faco-chop mostró superioridad en términos de energía ultrasónica y protección del endotelio corneal. ¹⁾ Sin embargo, no se observó una diferencia significativa en el tiempo total de cirugía. ¹⁾

:::caution Notas sobre la selección de la técnica quirúrgica El faco-chop es una técnica que requiere destreza. La selección debe basarse en la experiencia del cirujano, el entorno del centro y las condiciones oculares del paciente (profundidad de la cámara anterior, estado zonular). La evidencia es solo de referencia, y se necesita juicio clínico para su aplicación en casos individuales. :::

6. Fisiopatología y mecánica de la división del núcleo

El núcleo del cristalino consta de epinúcleo y endonúcleo. A medida que aumenta la dureza nuclear, los entrecruzamientos de proteínas en el núcleo se vuelven más densos y la elasticidad disminuye.

La técnica de divide y vencerás debilita el núcleo mediante efectos térmicos y mecánicos del ultrasonido antes de dividirlo. El facochop aplica fuerza de cizallamiento mecánico primero, reduciendo la energía ultrasónica posterior.

El objetivo de ambas técnicas es el mismo: eliminar de forma segura el núcleo fragmentado del saco capsular y proteger la cápsula posterior.

Las complicaciones intraoperatorias más graves son la rotura de la cápsula posterior y la caída del núcleo. Es importante gestionar la trayectoria durante la emulsificación y mantener una distancia adecuada de la cápsula posterior.

7. Investigación reciente y perspectivas futuras

La superioridad del faco-chop sobre el divide y vencerás en la protección del endotelio corneal y la reducción de la energía ultrasónica ha sido reconfirmada en un metaanálisis de 2024. ¹⁾

Los desafíos futuros incluyen los siguientes.

• Estandarización del efecto de reducción de energía de FLACS (asistido por láser de femtosegundo)
• Estimación preoperatoria de la dureza nuclear y apoyo en la selección del procedimiento mediante inteligencia artificial
• Ampliación del margen de seguridad mediante mejoras en la forma del chip de ultrasonido y el sistema hidrodinámico

:::danger Exención de responsabilidad Este artículo es una explicación general destinada a proporcionar información médica y no recomienda ningún procedimiento quirúrgico específico. La indicación quirúrgica real y la selección del procedimiento deben ser determinadas por el médico tratante después de evaluar la condición del paciente. :::

8. Referencias

1. Guedes CM, Guedes VM, Chaoubah A. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1475-1487. doi:10.2147/OPTH.S458093
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.