Técnica de Divisão do Núcleo (Método de Fragmentação Nuclear)

Pontos-chave de relance

1. O que é a técnica de fragmentação nuclear?

A facoemulsificação (Facoemulsificação) é o procedimento padrão moderno para cirurgia de catarata. Sua etapa central é a divisão e fragmentação do núcleo do cristalino (Nucleofractis), com várias técnicas existentes.

Ao dividir o núcleo em pequenos fragmentos, a quantidade de energia ultrassônica usada pode ser minimizada. Isso protege as células endoteliais da córnea e preserva a visão pós-operatória.

Para classificar a dureza do núcleo, geralmente utiliza-se a Classificação de Emery-Little (Grau I a V).

Grau	Dureza	Aparência/Características
Grau I	Núcleo mole	Quase transparente, núcleo quase invisível
Grau II	Ligeiramente mole	Aspecto amarelado, ligeiramente turvo
Grau III	Moderado	Amarelo a âmbar
Grau IV	Núcleo duro	Âmbar a marrom
Grau V	Núcleo muito duro	Preto, incluindo degeneração de Morgagni

Quanto maior a dureza do núcleo, mais energia ultrassônica é necessária, aumentando a carga sobre o endotélio corneano e a cápsula posterior.

2. Principais Técnicas de Fragmentação Nuclear

Dividir para Conquistar (Divide-and-Conquer)

Técnica representativa concebida por Gimbel (1991).

Criar uma cratera no centro do núcleo com a ponta do faco
Escavar um sulco em forma de cruz (+) girando o núcleo 90° de cada vez
Dividir o núcleo em 4 partes com dois instrumentos
Emulsificar e aspirar cada quadrante

Adequado para núcleos de dureza média (Grau II a IV). Relativamente fácil de aprender, sendo considerado uma técnica para iniciantes.

Técnica de Faco-Chop (Phaco-Chop)

Técnica concebida por Nagahara (1993).

Inserir e fixar a ponta do faco no núcleo
Inserir o chopper sob a cápsula do cristalino no equador
Afastar a ponta do faco e o chopper um do outro para clivar o núcleo
Dividir o núcleo em pequenos fragmentos enquanto emulsifica e aspira

Como o núcleo é dividido mecanicamente antes da irradiação ultrassônica, o uso de energia é menor. É particularmente eficaz para núcleos duros (Grau III–V).

:::tip Escolha do Chopper O chopper horizontal e o vertical têm ângulos de acesso diferentes ao núcleo. Escolha com base no tamanho, dureza do núcleo e profundidade da câmara anterior. :::

Método Stop-and-Chop

Técnica de compromisso concebida por Koch (1994).

Primeiro, o núcleo é dividido em duas partes usando o método de dividir e conquistar (stop).
Em seguida, é subdividido usando a técnica de facoemulsificação chop (chop).

Esta técnica combina as vantagens do método de dividir e conquistar e da facoemulsificação chop. É adequada para núcleos de dureza moderada a dura, e também é adequada para uso em fases de aprendizagem transitórias.

Q Qual é mais suave para a córnea, facoemulsificação chop ou dividir e conquistar?

De acordo com uma meta-análise, a facoemulsificação chop mostrou superioridade na proteção do endotélio corneano em comparação com o método de dividir e conquistar, com uma diferença na contagem de células endoteliais da córnea de MD −221,67 células/mm² (a favor do grupo facoemulsificação chop) e uma diferença na energia dispersa cumulativa (CDE) de MD −8,68 unidades (diferença significativa)¹⁾. No entanto, não houve diferença significativa no tempo cirúrgico, e o nível de proficiência do cirurgião também deve ser considerado.

Técnica de Picote Vertical (Vertical Chop)

Técnica concebida por Akahoshi (por volta de 1997). A ponta do faco é inserida profundamente no núcleo, que é então dividido por tração vertical. Adequada para casos de pupila pequena ou câmara anterior rasa, onde o espaço para inserção horizontal do chopper é limitado.

Técnica de Picote Suave (Soft Chop)

Técnica de baixa energia para núcleos moles (Grau I-II). A divisão é feita mecanicamente por tração no núcleo, minimizando a exposição ultrassônica.

3. Técnicas Especiais e Avançadas

Cratera-e-Picote (Crater-and-Chop)

Técnica que combina o chop após a criação de uma cratera. Usada para núcleos ultraduros Grau IV–V que são difíceis de fragmentar apenas com o chop.

Chop Multinível (Multilevel Chop)

Técnica de fragmentação gradual do núcleo em múltiplos níveis de profundidade. Permite o manuseio seguro de núcleos grandes e ultraduros.

Técnicas Supracapsulares

Técnica em que o núcleo é prolapsado de dentro do saco capsular para a câmara anterior ou plano da íris e então emulsificado. Às vezes usada em casos de pupila pequena ou zônula frágil, onde a manipulação intracapsular é difícil.

Pré-fragmentação Nuclear (Prechop / Phaco Prechop)

Técnica em que o núcleo é dividido mecanicamente com um instrumento especial antes de inserir a ponta no núcleo. Caracteriza-se por dividir o núcleo em 2 a 4 partes sem usar qualquer energia ultrassônica.

Cirurgia de Catarata Assistida por Laser de Femtossegundo (FLACS)

A capsulotomia anterior, a divisão do núcleo e a incisão corneana são realizadas com laser de femtossegundo, seguidas pela facoemulsificação. Espera-se que a divisão do núcleo a laser reduza a energia ultrassônica, mas as diferenças clínicas em relação à cirurgia convencional ainda são debatidas.

Q Qual técnica é mais adequada para iniciantes?

Geralmente, a técnica de Dividir e Conquistar (Divide-and-Conquer) é recomendada para iniciantes. Cada etapa é clara e fácil de aprender, sendo adequada para núcleos de dureza moderada. O Faco Chop é mais eficiente em termos de energia, mas requer habilidade para inserir o chopper precisamente sob a cápsula equatorial. O fluxo de treinamento típico é dominar o Dividir e Conquistar primeiro, depois passar para o Stop-and-Chop e, finalmente, para o Faco Chop.

4. Seleção da Técnica de Acordo com a Dureza do Núcleo

Núcleo mole e moderadamente duro (Grau I–III)

Corte suave: Minimizar o uso de ultrassom

Dividir e conquistar: Fácil de aprender e altamente seguro

Parar e cortar: Dificuldade intermediária e versátil

Núcleo duro e muito duro (Grau IV–V)

Facoesculpimento: Divisão mecânica para reduzir energia¹⁾

Picote vertical: Para câmaras anteriores rasas ou pupilas pequenas

Cratera e Picar: Abordagem gradual para núcleo ultraduro

5. Faco Chop vs Dividir e Conquistar: Evidências

Meta-análise de 2024 (Guedes et al.) comparou 9 estudos com 837 casos. ¹⁾

Indicador	Diferença Média (MD)	valor p	Resultados
Contagem de células endoteliais da córnea	−221.67 células/mm²	0.02	Faco-chop superior
Energia de dispersão cumulativa (CDE)	−8.68 unidades	<0.01	Faco-chop superior
Tempo de ultrassom (UST)	−51,16 segundos	0,04	Faco-chop superior
Tempo de potência ultrassônica (PT)	−55,09 segundos	0,01	Faco-chop superior
Tempo cirúrgico (total)	Sem diferença	0.18	Sem diferença significativa

O faco-chop demonstrou superioridade em termos de energia ultrassônica e proteção endotelial da córnea.¹⁾ No entanto, não houve diferença significativa no tempo total da cirurgia.¹⁾

:::caution Notas sobre a escolha da técnica cirúrgica A faco-chop é uma técnica que requer treinamento. A escolha deve considerar a experiência do cirurgião, o ambiente da instalação e as condições oculares do paciente (profundidade da câmara anterior, estado das zônulas). As evidências são apenas para referência; a aplicação a cada caso requer julgamento clínico. :::

6. Fisiopatologia e Mecânica da Divisão Nuclear

O núcleo do cristalino consiste no Epinúcleo e no Endonúcleo. Quanto maior a dureza nuclear, mais densas são as ligações proteicas no núcleo e menor a elasticidade.

O método de dividir para conquistar utiliza efeitos térmicos e mecânicos do ultrassom para fragilizar o núcleo antes de dividi-lo. A facoemulsificação com chop utiliza força de cisalhamento mecânico primeiro, reduzindo a quantidade subsequente de exposição ao ultrassom.

O objetivo de ambas as técnicas é o mesmo. Ou seja, remover com segurança o núcleo fragmentado de dentro do saco capsular e proteger a cápsula posterior.

As complicações intraoperatórias mais graves são a ruptura da cápsula posterior e a queda do núcleo. O gerenciamento da trajetória durante a emulsificação do núcleo e a manutenção de uma distância adequada da cápsula posterior são importantes.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Uma meta-análise de 2024 reconfirmou que a facoemulsificação com a técnica de chop é superior à técnica de dividir e conquistar na proteção do endotélio corneano e na redução da energia ultrassônica. ¹⁾

Os desafios futuros incluem o seguinte.

Padronização do efeito de redução de energia do FLACS (assistido por laser de femtossegundo)
Estimativa pré-operatória da dureza do núcleo usando inteligência artificial e suporte à seleção de técnica
Expansão da margem de segurança através da melhoria do formato do chip ultrassônico e do sistema hidrodinâmico

:::danger Isenção de responsabilidade Este artigo é uma explicação geral destinada a fornecer informações médicas e não recomenda nenhum procedimento cirúrgico específico. A indicação cirúrgica e a escolha do procedimento são determinadas pelo médico responsável após avaliar a condição do paciente. :::

8. Referências

Guedes CM, Guedes VM, Chaoubah A. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1475-1487. doi:10.2147/OPTH.S458093
Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.