Fragmentação e divisão do núcleo do cristalino

Pontos-chave em um relance

Nota

Técnicas de Nucleofractis

• Termo geral para técnicas de divisão e remoção do núcleo do cristalino durante a facoemulsificação
• Técnicas representativas: Dividir e Conquistar (Divide-and-Conquer) · Faco Chop · Stop and Chop
• A técnica é selecionada de acordo com a dureza do núcleo (Classificação de Emery-Little Grau I a V)
• Uma meta-análise mostrou que o Faco Chop resulta em menor energia ultrassônica, tempo cirúrgico e dano ao endotélio corneano em comparação com a técnica Dividir e Conquistar¹⁾
• A divisão nuclear prévia com FLACS (laser de femtosegundo) está em desenvolvimento como técnica auxiliar

Posicionamento deste artigo

Este artigo é uma visão geral das técnicas de manuseio do núcleo na cirurgia de catarata. Para detalhes sobre procedimentos específicos, consulte os artigos sobre Técnica Stop and Chop e Técnica Vertical Chop.

1. O que é a Nucleofractis

A facoemulsificação é a técnica cirúrgica padrão para catarata moderna. Sua etapa central é a divisão e fragmentação do núcleo do cristalino (Nucleofractis), que possui várias técnicas.

Dividir o núcleo em pequenos fragmentos minimiza o uso de energia ultrassônica. Isso protege as células endoteliais da córnea e preserva a visão pós-operatória.

A classificação da dureza do núcleo geralmente utiliza a Classificação de Emery-Little (Grau I a V).

Grau	Dureza	Aparência/Características
Grau I	Núcleo mole	Quase transparente, núcleo quase invisível
Grau II	Ligeiramente mole	Tom amarelado, ligeiramente turvo
Grau III	Moderado	Amarelo a âmbar
Grau IV	Núcleo duro	Âmbar a castanho
Grau V	Núcleo muito duro	Preto, incluindo degeneração tipo Morgagni

Quanto maior a dureza do núcleo, mais energia ultrassônica é necessária, aumentando a carga sobre o endotélio corneano e a cápsula posterior.

2. Principais técnicas de fragmentação nuclear

Dividir para Conquistar (Divide-and-Conquer)

Técnica representativa desenvolvida por Gimbel (1991).

1. Criar uma cratera no centro do núcleo com a ponteira de faco
2. Girar o núcleo 90° de cada vez e escavar um sulco em forma de cruz (+)
3. Dividir o núcleo em 4 partes com dois instrumentos
4. Emulsificar e aspirar cada quadrante

Adequado para núcleos de dureza moderada (Grau II a IV). É relativamente fácil de aprender e considerada uma técnica adequada para iniciantes.

Faco-Chop (Phaco-Chop)

Técnica desenvolvida por Nagahara (1993).

1. Inserir e fixar a ponteira de faco no núcleo
2. Introduzir o chopper sob a cápsula do cristalino na região equatorial
3. Separar a ponteira de faco e o chopper para clivar o núcleo
4. Emulsificar e aspirar o núcleo enquanto o fragmenta em pequenos pedaços

Como o núcleo é mecanicamente dividido antes da irradiação ultrassônica, o uso de energia é menor. É particularmente eficaz para núcleos duros (Grau III a V).

:::tip Escolha do Chopper Os chippers horizontal e vertical têm diferentes ângulos de acesso ao núcleo. A escolha depende do tamanho, dureza do núcleo e profundidade da câmara anterior. :::

Técnica Stop-and-Chop

Técnica híbrida concebida por Koch (1994).

1. Primeiro, o núcleo é dividido em duas partes usando a técnica de dividir para conquistar (stop).
2. Em seguida, é ainda mais fragmentado usando a técnica de phaco-chop (chop).

Esta técnica combina as vantagens do dividir para conquistar e do phaco-chop. É adequada para núcleos de dureza moderada a dura e também é útil durante a fase de aprendizado de transição.

Q Qual é mais suave para a córnea: phaco-chop ou dividir para conquistar?

A

De acordo com uma meta-análise, o phaco-chop mostrou resultados superiores em termos de proteção endotelial da córnea em comparação com o dividir para conquistar, com uma diferença média de -221,67 células/mm² na contagem de células endoteliais da córnea (melhor no grupo phaco-chop) e uma diferença média de -8,68 unidades na energia dispersa cumulativa (CDE) (diferença significativa)¹⁾. No entanto, não houve diferença significativa no tempo cirúrgico, e a proficiência do cirurgião também deve ser considerada.

Técnica Vertical Chop

Técnica concebida por Akahoshi (por volta de 1997). A ponta do faco é inserida profundamente no núcleo e o núcleo é dividido por tração vertical. É adequada para casos de pupila pequena ou câmara anterior rasa, onde há pouco espaço para o chopper entrar horizontalmente.

Técnica Soft Chop

Técnica de baixa energia para núcleos moles (Grau I a II). Utiliza tração no núcleo para dividi-lo mecanicamente, minimizando a irradiação ultrassônica.

3. Técnicas Especiais e Avançadas

Crater-and-Chop

Técnica que combina a cratera com o chop. Usada para núcleos muito duros Grau IV–V, quando o chop sozinho é insuficiente para a fragmentação.

Chop Multinível (Multilevel Chop)

Técnica de fragmentação gradual do núcleo em múltiplos níveis de profundidade. Permite o manuseio seguro de núcleos grandes e muito duros.

Técnicas Supracapsulares

Técnica em que o núcleo é prolapsado para fora do saco capsular, para a câmara anterior ou sobre a íris, e então emulsificado. Pode ser usada em casos de pupila pequena ou fragilidade zonular, onde a manipulação intracapsular é difícil.

Pré-fragmentação Nuclear (Prechop / Phaco Prechop)

Técnica de fragmentação mecânica do núcleo com instrumento específico antes da inserção da ponta. Caracteriza-se por dividir o núcleo em 2 a 4 partes sem usar energia ultrassônica.

Cirurgia de Catarata Assistida por Laser de Femtossegundo (FLACS)

Procedimento em que a capsulotomia anterior, a fragmentação nuclear e as incisões corneanas são realizadas com laser de femtossegundo, seguidas de facoemulsificação. Espera-se redução da energia ultrassônica com a fragmentação a laser, mas as diferenças clínicas em relação à cirurgia convencional ainda são debatidas.

Q Qual técnica é mais adequada para iniciantes?

A

Geralmente, a técnica de Dividir para Conquistar (Divide-and-Conquer) é recomendada para iniciantes. Cada etapa é clara e fácil de aprender, sendo adequada para núcleos de dureza moderada. O Facochop é mais eficiente em termos de energia, mas requer habilidade para inserir o chopper precisamente sob o equador capsular. O fluxo de treinamento típico é dominar primeiro o Dividir para Conquistar, depois o Stop-and-Chop e, em seguida, o Facochop.

4. Seleção da Técnica conforme a Dureza Nuclear

Núcleo Mole a Moderadamente Duro (Grau I–III)

Soft Chop: minimiza o uso de ultrassom

Dividir para Conquistar: fácil de aprender e seguro

Stop and chop: Dificuldade intermediária e versátil

Núcleo duro e muito duro (Grau IV–V)

Facoemulsificação com chop: Divisão mecânica reduz energia ¹⁾

Chop vertical: Indicado para câmara anterior rasa ou pupila pequena

Cratera e chop: Abordagem gradual para núcleo muito duro

5. Facoemulsificação com chop vs. Dividir e conquistar: Evidências

Uma meta-análise de 2024 (Guedes et al.) comparou 9 estudos com 837 pacientes. ¹⁾

Parâmetro	Diferença média (DM)	Valor p	Resultado
Contagem de células endoteliais da córnea	−221,67 células/mm²	0,02	Facoemulsificação com chop é superior
Energia de dispersão cumulativa (CDE)	−8,68 unidades	<0,01	Facoemulsificação superior
Tempo de ultrassom (UST)	−51,16 segundos	0,04	Facoemulsificação superior
Tempo de potência ultrassônica (PT)	−55,09 segundos	0,01	Facoemulsificação superior
Tempo cirúrgico (total)	Sem diferença	0,18	Sem diferença significativa

O faco-chop demonstrou superioridade em termos de energia ultrassônica e proteção do endotélio corneano. ¹⁾ No entanto, não houve diferença significativa no tempo total da cirurgia. ¹⁾

:::caution Pontos de atenção na escolha da técnica O faco-chop é uma técnica que requer treinamento. A escolha deve considerar a experiência do cirurgião, o ambiente da instalação e as condições oculares do paciente (profundidade da câmara anterior, estado da zônula). As evidências são apenas uma referência; a aplicação a cada caso requer julgamento clínico. :::

6. Fisiopatologia e mecânica da fragmentação nuclear

O núcleo do cristalino consiste no epinúcleo e no endonúcleo. Quanto maior a dureza nuclear, mais densas são as ligações proteicas dentro do núcleo, reduzindo sua elasticidade.

A técnica de dividir e conquistar fragmenta o núcleo após enfraquecê-lo por meio de ação térmica e mecânica do ultrassom. O faco-chop prioriza a força de cisalhamento mecânica, reduzindo a quantidade subsequente de energia ultrassônica.

Ambas as técnicas têm o mesmo objetivo. Ou seja, remover com segurança o núcleo fragmentado do interior do saco capsular, protegendo a cápsula posterior.

As complicações intraoperatórias mais graves são a ruptura da cápsula posterior e a queda do núcleo. É importante gerenciar a trajetória durante a emulsificação do núcleo e manter uma distância adequada da cápsula posterior.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras

A superioridade do faco-chop em relação à técnica de dividir e conquistar na proteção do endotélio corneano e na redução da energia ultrassônica foi reafirmada em uma meta-análise de 2024. ¹⁾

Os desafios futuros incluem:

• Padronização do efeito de redução de energia do FLACS (cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo)
• Estimativa pré-operatória da dureza nuclear e suporte à escolha da técnica usando inteligência artificial
• Ampliação da margem de segurança por meio do aprimoramento do formato da ponteira ultrassônica e dos sistemas de fluidodinâmica

:::danger Aviso de isenção de responsabilidade Este artigo é uma explicação geral destinada a fornecer informações médicas e não recomenda uma técnica cirúrgica específica. A indicação cirúrgica real e a escolha da técnica devem ser determinadas pelo médico responsável após avaliar a condição do paciente. :::

8. Referências

1. Guedes J, Pereira SF, Amaral DC, Hespanhol LC, Faneli AC, Oliveira RDC, Mora-Paez DJ, Fontes BM. Phaco-Chop versus Divide-and-Conquer in Patients Who Underwent Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1535-1546. doi:10.2147/OPTH.S463525.
2. Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26(9):1374-8. PMID: 11020623.
3. Can I, Takmaz T, Genç I. Half-moon supracapsular nucleofractis phacoemulsification technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):390-3. PMID: 20507027.