A técnica de chop vertical (vertical chop technique) é um dos métodos de fragmentação nuclear na facoemulsificação (phacoemulsification). Também é chamada de “karate chop”.
Os métodos de chopping são divididos em dois tipos principais: “chop horizontal” e “chop vertical”. O chop horizontal foi relatado pela primeira vez pelo Dr. Kunihiro Nagahara em 1993 (Reunião Anual do ASCRS em Seattle), onde a ponta do ultrassom e o chopper são aproximados um do outro no plano horizontal para fragmentar o núcleo. O chop vertical difere porque a operação de chopping é realizada no plano vertical.
A técnica de Phaco chop (faco chop) foi desenvolvida por Nagahara et al. em 1993 e se difundiu globalmente como um método de fragmentação nuclear que reduz o tempo de ultrassom e melhora a eficiência cirúrgica em comparação com o método de dividir e conquistar (divide and conquer).
As principais vantagens dos métodos de chopping incluem que a fragmentação nuclear é alcançada principalmente pela força manual dos instrumentos, em vez da energia ultrassônica, reduzindo assim a carga total de energia.
QQual a diferença entre o método de chop horizontal e o vertical?
A
No método de chop horizontal (chamado de phaco chop), o chopper é inserido sob a cápsula anterior a partir da borda da capsulorrexe contínua circular até o equador, e então movido horizontalmente em direção à ponta de US. No método de chop vertical (karate chop), o chopper não é inserido sob a cápsula anterior, mas sim cravado verticalmente a partir do interior da capsulorrexe contínua circular próximo ao centro da superfície anterior do cristalino para dividir o núcleo. Portanto, o método de chop vertical apresenta menor risco de dano capsular, e a operação é concluída inteiramente dentro dos limites da capsulorrexe contínua circular.
Como esta seção explica a técnica cirúrgica de catarata, os “principais sintomas” descrevem os achados gerais da catarata e os achados característicos durante a cirurgia.
A técnica de corte vertical é um procedimento cirúrgico, não uma doença em si. Segue a descrição das situações que requerem esta técnica e os fatores de risco associados.
A ocorrência de catarata densa (dense cataract) está relacionada ao seguinte:
Envelhecimento: A esclerose nuclear progride com a idade. A dureza do núcleo da catarata é avaliada pela classificação de Emery-Little (Grau 1 a 5).
Catarata hipermadura: Ocorre quando a catarata é deixada sem tratamento por um longo período. O núcleo torna-se extremamente duro.
Doenças pré-existentes: Diabetes e doenças metabólicas podem acelerar a esclerose nuclear.
O exame básico é a observação da cor do núcleo e do padrão de opacidade com lâmpada de fenda. A avaliação é feita pela classificação de Emery-Little, graus 1 a 5.
Vários estudos mostram que a facoemulsificação com a técnica de phaco chop é a mais eficiente para catarata com núcleo duro (Grau 4–5) e causa menos impacto no endotélio corneano.
Densidade de células endoteliais da córnea: Em núcleos duros, o uso de energia ultrassônica aumenta, portanto, o número de células endoteliais deve ser verificado antes da cirurgia.
Diâmetro pupilar e condição das zônulas: Avaliar o diâmetro pupilar após dilatação e a integridade das zônulas para planejar a abordagem cirúrgica.
Medição do comprimento axial: Obrigatória antes da cirurgia para calcular o poder da lente intraocular. Na catarata hipermadura, a medição óptica é difícil, sendo utilizada a medição ultrassônica.
5. Tratamento Padrão: Técnica de Faco Chop Vertical
Hidrodissecção: Girar o cristalino dentro da cápsula e verificar se está livre.
Etapas específicas do método de corte vertical:
Aspiração do córtex superficial: Aspirar o córtex superficial e a camada perinuclear sem usar energia ultrassônica para expor o núcleo subjacente.
Implantação da ponteira ultrassônica: Implantar a ponteira ultrassônica profundamente no centro do núcleo e fixá-la com alto vácuo.
Inserção do picador no núcleo: Inserir o picador vertical (com ponta afiada) no núcleo.
Movimento do picador: Mover o picador em direção à ponteira ultrassônica.
Divisão do núcleo: Abrir os instrumentos lateralmente para dividir o núcleo em dois hemisférios.
Divisão em 4 partes: Gire o cristalino 90 graus, insira a ponta no centro do núcleo e repita as etapas acima para dividir em 4 quadrantes. Para núcleos muito duros, pode-se dividir em 8 a 16 partes.
Remoção dos fragmentos: Aspire e emulsifique cada fragmento com a sonda de ultrassom.
Proteção da cápsula posterior: Ao remover o último fragmento, direcione a ponta do chopper horizontalmente (não em direção à cápsula posterior) ou troque para uma espátula e coloque-a entre o fragmento e a cápsula posterior.
Um exemplo representativo de instrumento é o Koch-Nagahara Karate Chopper da Katena. Este chopper possui uma ponta afiada em uma extremidade e uma espátula plana na outra.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
No método de corte horizontal, é necessário deslizar um chopper rombudo em forma de pá sob a cápsula e “enganchar” o equador do cristalino. Esta operação pode causar os seguintes problemas.
Há risco de ruptura capsular ao inserir o chopper além da borda da capsulotomia
Ao empurrar um núcleo duro com um instrumento rombo, a tensão compressiva se acumula, causando movimento inesperado do cristalino e estresse nas zônulas.
O método de chop vertical resolve esse problema da seguinte forma:
Conclusão dentro da capsulorrexe contínua: Como o chopper não é inserido sob a capsulorrexe, o risco de ruptura capsular é praticamente eliminado.
Inserção afiada: O chopper afiado penetra o núcleo duro sem resistência, prevenindo o acúmulo de tensão compressiva.
Manejo de pupila pequena: Como a ponta do chopper está sempre visível no campo cirúrgico, a segurança é alta em casos de pupila pequena.
As fibras do cristalino possuem orientação lamelar. O método de chop fragmenta mecanicamente o núcleo ao longo dessa estrutura natural, tornando a divisão do núcleo mais eficiente do que o uso indiscriminado de energia ultrassônica.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Na cirurgia de catarata com laser de femtossegundo (FLACS), tornou-se possível realizar a fragmentação nuclear mecanicamente com laser. Espera-se uma redução ainda maior da energia ultrassônica, mas se isso mostra vantagem significativa em relação ao método manual de chopping tradicional ainda está em estudo.
Com a disseminação da cirurgia de catarata por microincisão (MICS), está sendo estudada a aplicação do método de chop vertical com instrumentos menores. A pequena incisão contribui para a redução do astigmatismo pós-operatório e melhora da estabilidade da ferida, mas também impõe limitações no espaço de trabalho.
Em regiões em desenvolvimento, onde muitos pacientes procuram atendimento com catarata avançada, o método de chop vertical é considerado particularmente útil como uma técnica versátil capaz de lidar com núcleos duros. Há também um interesse crescente em atividades de disseminação e educação sob essa perspectiva.
Nagahara K. Phacoemulsification Chop Technique. American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) Annual Meeting in Seattle, Washington. 1993.
Chang DF. Converting to Phaco Chop: Why? Which technique? How? Ophthalmic Practice. 1999;17(4):202-210.
