A catarata intumescente (Intumescent cataract) é uma catarata complexa caracterizada por opacidade do cristalino, além de inchaço (hidratação) e aumento da pressão intracapsular.
Semelhante à catarata hipermadura, apresenta aparência branca, mas difere por apresentar marcações setoriais proeminentes no córtex anterior. Pode haver fissuras na cápsula do cristalino.
Pode ocorrer após trauma ocular ou vitrectomia (PPV). A catarata traumática ocorre em 5-10% de todos os traumas oculares, e doenças sistêmicas como diabetes aumentam o risco de progressão para intumescência.
O aumento da pressão intracapsular e a perda do reflexo vermelho tornam a cirurgia tecnicamente mais difícil do que a cirurgia de catarata padrão. No entanto, com avaliação pré-operatória adequada e estratégia cirúrgica, uma boa recuperação da função visual pode ser esperada.
A catarata intumescente é caracterizada por um padrão em leque no córtex anterior, e o núcleo do cristalino frequentemente permanece não liquefeito. Já a catarata de Morgagni hipermadura é uma condição em que o núcleo afunda no fundo do córtex liquefeito, com movimento do núcleo dentro da cápsula. A catarata intumescente é classificada como uma forma intermediária entre a catarata cortical imatura e a catarata nuclear cortical madura.
Na catarata intumescente, o núcleo opaco do cristalino bloqueia a luz, resultando em diminuição significativa da função visual.
Achados da Lâmpada de Fenda
Cápsula anterior tensa: Abaulamento da cápsula anterior devido ao aumento da pressão interna, com aspecto brilhante e tenso na superfície.
Cristalino branco opaco: O córtex está turvo e o núcleo bloqueia o reflexo vermelho.
Padrão em leque do córtex anterior: Achado importante para diferenciar da catarata hipermadura.
Características dos casos traumáticos: Podem ser observadas rupturas capsulares ou pigmentação na cápsula anterior.
Achados de Imagem
Achados de AS-OCT: Espessura do cristalino ≥5,36 mm e forma esférica sugerem catarata intumescente. Útil para avaliar o grau de inchaço pré-operatoriamente e identificar locais de acúmulo de líquido.
Medição de densidade por Scheimpflug: Achados de alta densidade sugerem a presença de um núcleo grande.
Ausência do reflexo vermelho: O material nuclear opaco bloqueia o reflexo vermelho, reduzindo significativamente a visibilidade da capsulotomia anterior durante a cirurgia.
| Item | Catarata intumescente | Catarata de Morgagni hipermadura |
|---|---|---|
| Estrias corticais anteriores | Estrias em leque presentes | Ausentes |
| Estado do núcleo | Sólido ou amolecido | Liquefação e sedimentação no fundo |
| Estado do cisto | Abaulamento e tensão | Afinamento |
| Reflexo vermelho | Ausente | Ausente |
A AS-OCT permite avaliar de forma não invasiva a espessura do cristalino, sua esfericidade e o local de acúmulo de líquido. É possível identificar previamente áreas de alto risco para ruptura radial da cápsula anterior durante a cirurgia, auxiliando no planejamento da posição inicial da capsulotomia e do procedimento. Além disso, é útil como meio de classificar objetivamente o grau de inchaço do cristalino antes da cirurgia.
Abaixo estão os principais fatores de risco para catarata intumescente.
A fragilidade da zônula (comum em idosos e pacientes com catarata traumática) aumenta a dificuldade de fixação da LIO durante a cirurgia.
O diagnóstico baseia-se no exame com lâmpada de fenda combinado com exames de imagem.
Pré-operatoriamente, realize um exame completo e o cálculo do poder da lente intraocular. A administração intravenosa de manitol para reduzir a pressão intraocular e diminuir a diferença de pressão entre a cápsula anterior e o interior da cápsula é eficaz 1).
A cirurgia de catarata padrão (facoemulsificação) é a base, com os seguintes ajustes adicionados.
Técnicas Especiais Intraoperatórias
Rexe a vácuo (vacuum rhexis): Técnica utilizando agulha 24G e seringa de 10 mL para aspiração. Relatada como alternativa em casos de CCC difícil.
Capsulorrexe contínua curvilínea em dois estágios: Criar uma pequena capsulorrexe inicialmente e ampliá-la após a descompressão. Previne a expansão súbita sob alta pressão interna.
Guia de OCT intraoperatório: Realize a capsulotomia enquanto monitora em tempo real o local de acúmulo de líquido. Evite áreas de alta pressão intraocular (alto risco de ruptura radial) ao prosseguir com o procedimento.
Proteção da Cápsula
Criação de epinúcleo artificial: Durante a facoemulsificação, injete OVD dispersivo atrás do núcleo para proteger a cápsula posterior. Na catarata intumescente, frequentemente falta um epinúcleo protetor.
Anel de expansão capsular (CTR): Inserido em casos de suspeita de fragilidade zonular quando as cápsulas anterior e posterior estão intactas. Em perda zonular grave, use CTR suturado.
Alternativas de fixação de LIO: Se a cápsula ou o sulco ciliar não estiverem disponíveis, opte por LIO de fixação intraescleral ou LIO de câmara anterior.
Na catarata intumescente, a disfunção da bomba de sódio-potássio (Na-K) nas células epiteliais do cristalino desempenha um papel central.
A disfunção da bomba de Na-K causa desequilíbrio eletrolítico e hídrico. Ocorre pressão osmótica para dentro e inchaço das células epiteliais, levando à lise celular e formação de catarata.
A microscopia eletrônica de transmissão revela: inchaço epitelial, vacuolização intracelular, liberação de grânulos osmóticos da membrana das células epiteliais do cristalino e rupturas longitudinais da cápsula do cristalino. Essas alterações reduzem a resistência à tração da cápsula, aumentando o risco de complicações cirúrgicas.
Nos casos traumáticos, a energia hidrodinâmica intraocular dissipa a energia do trauma, rompendo a cápsula e causando opacidade imediata ou tardia.
Em pacientes com catarata intumescente, as seguintes complicações são comuns:
Em pacientes jovens, o núcleo do cristalino amolece e o córtex torna-se opaco, enquanto a cápsula tende a se distender excessivamente, tornando-se móvel e propensa à ruptura. A energia ultrassônica necessária é pequena, e a hidrodissecção ou hidrodelineação podem ser desnecessárias. Em pacientes idosos, o núcleo tende a hipertrofiar e endurecer, com alto risco de fragilidade zonular.
A cirurgia precoce é recomendada se houver complicações secundárias, como glaucoma ou uveíte. Se não houver complicações, a urgência é baixa, mas a alta pressão intra-lenticular traz risco de ruptura espontânea da cápsula, portanto, é desejável planejar a cirurgia em uma instalação especializada no momento adequado.
Está em andamento a pesquisa de uma técnica de capsulotomia anterior enquanto se identifica o local de acúmulo de líquido usando OCT em tempo real intraoperatório. Iniciar a capsulotomia evitando áreas com pressão intra-lenticular particularmente alta espera-se reduzir o risco de ocorrência do sinal da bandeira argentina.
O método de duas etapas (two-staged CCC), no qual uma pequena capsulorrexe é criada primeiro e depois ampliada após a descompressão, é uma técnica promissora para prevenir rupturas súbitas da cápsula anterior sob alta pressão intracapsular. A padronização, incluindo sua incorporação no treinamento de cirurgiões, é um desafio futuro.
Pesquisas estão sendo realizadas em um modelo para estimar quantitativamente a pressão intraocular pré-operatoriamente usando dados de forma e espessura do cristalino obtidos por AS-OCT. Espera-se sua aplicação na avaliação de risco pré-operatória.
