裂隙燈顯微鏡所見
膨脹性白內障的外科管理
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是膨脹性白內障？
Section titled “1. 什麼是膨脹性白內障？”膨脹性白內障是一種複雜型白內障，特徵為水晶體混濁，同時伴有腫脹（水合作用）和水晶體內壓力升高。
與過熟白內障一樣呈現白色外觀，但不同之處在於前皮質有明顯的扇形紋理，有時伴有水晶體囊膜裂隙。
可能發生於眼外傷或玻璃體切除術後。外傷性白內障佔所有眼外傷的5-10%，糖尿病等全身性疾病也會增加進展為膨脹性白內障的風險。
水晶體內壓力升高和紅色反射消失使得手術難度高於標準白內障手術。但透過適當的術前評估和手術策略，可望獲得良好的視功能恢復。
Q
膨脹性白內障和過熟莫爾加尼白內障有什麼不同？
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”膨脹性白內障中，混濁的水晶體核遮擋光線，導致視功能顯著下降。
- 霧視、視力模糊：最常見的主訴。視力可能降至手動或指數。
- 暗處視力下降：根據混濁程度加重。
- 光暈和眩光：光源周圍出現光暈或條狀光線。
- 色覺異常：辨色能力下降。
影像學檢查所見
| 項目 | 膨脹期白內障 | 過熟期莫爾加尼白內障 |
|---|---|---|
| 前皮質紋理 | 扇形紋理存在 | 無 |
| 核的狀態 | 固體或軟化 | 液化及底部下沉 |
| 囊的狀態 | 膨隆及緊張 | 變薄 |
| 紅色反射 | 消失 | 消失 |
Q
術前進行AS-OCT的意義是什麼？
A
AS-OCT可以非侵入性評估水晶體厚度、球形度和液體滯留部位。能夠提前識別術中前囊切開易發生放射狀擴展的高風險區域，有助於規劃囊切開的起始位置和操作方案。此外，它也是術前客觀分類水晶體腫脹程度的有效手段。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”膨脹性白內障的主要風險因素如下。
- 眼外傷：鈍性外傷可引起伴有發炎後斑塊的膨脹。小的穿孔可能僅導致局部混濁。
- 玻璃體切除術（PPV）病史：術後可能發生膨脹性白內障。
- 糖尿病：血糖控制不佳透過水晶體代謝障礙促進膨脹性進展。
- 年齡增長：老年患者水晶體核傾向於增大和硬化。
- 年輕患者的特點：水晶體核較軟，囊膜容易過度伸展和破裂。
晶狀體懸韌帶脆弱（常見於老年人和外傷性白內障患者）會增加術中IOL固定的困難度。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”診斷以裂隙燈顯微鏡檢查為基礎，並結合影像學檢查。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：確認緊張的前囊和白色不透明水晶體的外觀。前皮質扇形紋理有助於與過熟白內障鑑別。外傷病例還需評估囊膜破裂和色素沉著。
- AS-OCT：水晶體厚度≥5.36mm且呈球形提示膨脹性白內障。也可用於識別液體滯留部位1)。
- Scheimpflug密度測量：高密度表現提示存在大核。
- IOL度數計算：術前進行完整的生物測量以確定IOL度數。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”術前進行完整的檢查和IOL度數計算。靜脈注射甘露醇降低眼壓，減輕前囊與囊袋內的壓力差是有效的1)。
手術基本步驟
Section titled “手術基本步驟”以標準白內障手術（超音波乳化術）為基礎，並加入以下改進措施。
- 散瞳和側切口：按標準方法進行。
- 台盼藍前囊染色：用空氣置換前房後，注入台盼藍染色前囊。這能顯著提高可視性，便於控制前囊切開術1)。
- 注入分散型黏彈劑（OVD）：充滿前房，使前囊變平。高凝聚型OVD有助於降低前囊撕裂的風險1)。
- 囊袋減壓：穿刺前囊，用套管或針頭抽吸液化皮質，降低水晶體囊袋內壓力。前囊變平，使連續環形撕囊（CCC）更易控制。
- 連續環形撕囊（CCC）：在減壓後進行。使用高灌注壓和低流量設定的超音波頭進行囊膜切開（phacocapsulotomy）也是一種選擇。
- 繼續完成剩餘的白內障手術：去除核（年輕患者通常只需少量超音波能量）、抽吸皮質、植入IOL。
術中特殊技巧
真空撕囊（vacuum rhexis）：使用24號針頭和10毫升注射器進行抽吸的技術。據報導，這是連續環形撕囊困難病例的替代方法。
兩步連續環形撕囊：先製作一個小撕囊口，減壓後再擴大的方法。可防止在高眼壓狀態下突然擴展。
術中OCT引導：即時確認液體滯留部位同時進行囊膜切開。避開眼內壓升高部位（放射狀撕裂風險高）進行操作。
囊膜保護技巧
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”水晶體內壓升高的機制
Section titled “水晶體內壓升高的機制”在膨脹性白內障中，水晶體上皮細胞的鈉-鉀（Na-K）泵功能障礙起核心作用。
Na-K幫浦功能失調導致電解質與水分平衡失調，產生向內滲透壓及上皮細胞腫脹，進而引起細胞溶解和白內障形成。
穿透式電子顯微鏡觀察可見：上皮腫脹、細胞內空泡化、水晶體上皮細胞膜釋放滲透性顆粒、水晶體囊縱向斷裂。這些變化降低囊的拉伸強度，增加手術併發症風險。
外傷性病例中，眼內水動力能量擴散外傷能量，導致囊破裂並引起立即或遲發性混濁。
續發性併發症的機轉
Section titled “續發性併發症的機轉”膨脹性白內障患者易出現以下併發症：
- 水晶體溶解性青光眼：吞噬水晶體蛋白的巨噬細胞直接阻塞隅角小梁網，導致眼壓升高。
- 晶狀體抗原性葡萄膜炎：暴露的晶狀體蛋白引發免疫反應，無論眼壓是否升高，都會發生炎症。
年齡相關差異
Section titled “年齡相關差異”年輕患者晶狀體核軟化、皮質混濁，囊膜過度伸展，活動性高，易破裂。超音波能量需求少，有時無需水分離或水分層。老年患者核趨於增大硬化，懸韌帶脆弱風險高。
Q
膨脹性白內障是否需要緊急手術？
A
若出現青光眼或葡萄膜炎等繼發性併發症，建議早期手術。無併發症時緊迫性低，但高晶狀體內壓有囊膜自發性破裂風險，因此建議在適當時機於專業機構進行手術。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”術中OCT引導下的囊膜切開術
Section titled “術中OCT引導下的囊膜切開術”利用術中即時OCT識別液體積聚部位同時進行前囊膜切開術的技術研究正在推進。透過避開水晶體內壓力特別高的部位開始囊膜切開，有望降低阿根廷國旗徵的發生風險。
兩階段囊膜切開術的標準化
Section titled “兩階段囊膜切開術的標準化”兩步法（two-staged CCC）先製作一個小囊口，減壓後再擴大，作為在高水晶體內壓下防止前囊突然撕裂的技術而受到關注。標準化，包括納入術者教育和訓練，是未來的課題。
囊內壓術前預測模型
Section titled “囊內壓術前預測模型”利用AS-OCT的水晶體形狀和厚度數據，術前定量估計水晶體內壓的模型研究正在進行中。有望應用於術前風險評估。