Đục thủy tinh thể căng phồng (Intumescent cataract) là một loại đục thủy tinh thể phức tạp, đặc trưng bởi sự đục của thủy tinh thể kèm theo sưng (thủy hóa) và tăng áp lực trong thủy tinh thể.
Tương tự như đục thủy tinh thể quá chín, có màu trắng, nhưng khác ở chỗ có các vân hình quạt rõ rệt ở vỏ trước. Đôi khi có kèm vết nứt ở bao thủy tinh thể.
Có thể xảy ra sau chấn thương mắt hoặc cắt dịch kính (PPV). Đục thủy tinh thể do chấn thương chiếm 5-10% tổng số chấn thương mắt, và các bệnh toàn thân như tiểu đường làm tăng nguy cơ tiến triển thành căng phồng.
Áp lực trong thủy tinh thể tăng và mất phản xạ đỏ khiến phẫu thuật khó khăn hơn về mặt kỹ thuật so với phẫu thuật đục thủy tinh thể tiêu chuẩn. Tuy nhiên, với đánh giá trước phẫu thuật phù hợp và chiến lược phẫu thuật, có thể đạt được sự phục hồi chức năng thị giác tốt.
Đục thủy tinh thể phồng có đặc điểm là vân hình quạt ở vỏ trước, nhân thủy tinh thể thường không bị hóa lỏng. Ngược lại, đục thủy tinh thể Morgagni quá chín là tình trạng nhân lắng xuống đáy vỏ đã hóa lỏng, có sự di chuyển của nhân trong bao. Đục thủy tinh thể phồng được xếp vào dạng trung gian giữa đục thủy tinh thể vỏ chưa chín và đục thủy tinh thể nhân vỏ chín.
Trong đục thủy tinh thể phồng, nhân thủy tinh thể đục chặn ánh sáng, khiến chức năng thị giác suy giảm đáng kể.
Hình ảnh đèn khe
Bao trước căng: Bao trước phồng lên do áp lực nội nhãn tăng, bề mặt bóng và căng.
Thủy tinh thể trắng đục: Vỏ thủy tinh thể trắng đục, nhân chặn phản xạ đỏ.
Vân hình quạt ở vỏ trước: Dấu hiệu quan trọng để phân biệt với đục thủy tinh thể quá chín.
Đặc điểm của trường hợp chấn thương: Có thể thấy vết rách bao hoặc lắng đọng sắc tố trên bao trước.
Kết quả chẩn đoán hình ảnh
Kết quả AS-OCT: Độ dày thủy tinh thể ≥5,36 mm và hình dạng cầu gợi ý đục thủy tinh thể căng phồng. Hữu ích để đánh giá mức độ sưng trước phẫu thuật và xác định vị trí tích tụ dịch.
Đo mật độ Scheimpflug: Kết quả mật độ cao gợi ý sự hiện diện của nhân lớn.
Mất phản xạ đỏ: Chất nhân đục chặn phản xạ đỏ, làm giảm đáng kể khả năng quan sát trong quá trình mở bao trước trong phẫu thuật.
| Mục | Đục thủy tinh thể căng phồng | Đục thủy tinh thể Morgagni quá chín |
|---|---|---|
| Vân vỏ trước | Có vân hình quạt | Không có |
| Tình trạng nhân | Đặc hoặc mềm | Hóa lỏng và lắng đọng đáy |
| Tình trạng nang | Phồng và căng | Mỏng đi |
| Phản xạ đỏ | Mất | Mất |
AS-OCT cho phép đánh giá không xâm lấn độ dày thủy tinh thể, độ cầu và vị trí tích tụ dịch. Có thể xác định trước các vùng có nguy cơ cao bị rách bao trước trong phẫu thuật, giúp lập kế hoạch vị trí bắt đầu rạch bao và quy trình. Ngoài ra, nó cũng hữu ích như một phương tiện để phân loại khách quan mức độ sưng thủy tinh thể trước phẫu thuật.
Dưới đây là các yếu tố nguy cơ chính của đục thủy tinh thể phồng.
Sự yếu kém của dây chằng Zinn (thường gặp ở người cao tuổi và bệnh nhân đục thủy tinh thể do chấn thương) làm tăng khó khăn trong việc cố định IOL trong phẫu thuật.
Chẩn đoán dựa trên khám đèn khe kết hợp với các xét nghiệm hình ảnh.
Trước phẫu thuật, cần thực hiện khám đầy đủ và tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo. Truyền tĩnh mạch mannitol để hạ nhãn áp và giảm chênh lệch áp lực giữa bao trước và trong bao là có hiệu quả 1).
Phẫu thuật đục thủy tinh thể tiêu chuẩn (phacoemulsification) là nền tảng, với các cải tiến sau đây.
Kỹ thuật Đặc biệt Trong mổ
Cắt bao bằng hút chân không (vacuum rhexis): Kỹ thuật sử dụng kim 24-gauge và bơm tiêm 10 mL để hút. Được báo cáo như một phương pháp thay thế trong các trường hợp khó cắt bao tròn liên tục.
Cắt bao tròn liên tục hai giai đoạn: Tạo một đường cắt bao nhỏ trước, sau đó mở rộng sau khi giảm áp. Ngăn ngừa sự giãn nở đột ngột khi áp lực nội nhãn cao.
Hướng dẫn OCT trong mổ: Thực hiện cắt bao trước khi theo dõi vị trí ứ dịch theo thời gian thực. Tránh các vùng áp lực nội nhãn cao (nguy cơ rách xuyên tâm cao) khi tiến hành thủ thuật.
Bảo vệ bao
Tạo epinucleus nhân tạo: Trong quá trình tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm, tiêm OVD phân tán phía sau nhân để bảo vệ bao sau. Trong đục thủy tinh thể dạng căng phồng, thường thiếu epinucleus bảo vệ.
Vòng nở bao (CTR): Được đặt trong các trường hợp nghi ngờ dây chằng Zinn yếu khi bao trước và bao sau còn nguyên vẹn. Trong mất dây chằng Zinn nặng, sử dụng CTR khâu cố định.
Các phương án cố định IOL thay thế: Nếu bao hoặc rãnh thể mi không sử dụng được, chọn IOL cố định trong củng mạc hoặc IOL tiền phòng.
Trong đục thủy tinh thể căng phồng, rối loạn chức năng bơm natri-kali (Na-K) ở tế bào biểu mô thủy tinh thể đóng vai trò trung tâm.
Rối loạn chức năng bơm Na-K gây mất cân bằng điện giải và nước. Áp suất thẩm thấu hướng vào trong và sưng tế bào biểu mô xảy ra, dẫn đến ly giải tế bào và hình thành đục thủy tinh thể.
Kính hiển vi điện tử truyền qua cho thấy: phù biểu mô, không bào hóa trong tế bào, giải phóng các hạt thẩm thấu từ màng tế bào biểu mô thể thủy tinh, và các vết rách dọc của bao thể thủy tinh. Những thay đổi này làm giảm độ bền kéo của bao, tăng nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật.
Trong trường hợp chấn thương, năng lượng thủy động lực trong mắt khuếch tán năng lượng chấn thương, làm vỡ bao và gây đục ngay lập tức hoặc muộn.
Ở bệnh nhân đục thủy tinh thể căng phồng, các biến chứng sau thường gặp:
Ở bệnh nhân trẻ, nhân thủy tinh thể mềm hóa và vỏ bị đục, trong khi bao thủy tinh thể có xu hướng căng giãn quá mức, di động cao và dễ vỡ. Năng lượng siêu âm cần ít, và có thể không cần thủy phân tách hoặc thủy phân ranh giới. Ở bệnh nhân cao tuổi, nhân có xu hướng phì đại và cứng lại, với nguy cơ cao yếu dây chằng Zinn.
Phẫu thuật sớm được khuyến cáo nếu có biến chứng thứ phát như glôcôm hoặc viêm màng bồ đào. Nếu không có biến chứng, tính cấp bách thấp, nhưng áp lực nội thủy tinh thể cao mang nguy cơ vỡ bao tự phát, do đó nên lên kế hoạch phẫu thuật tại cơ sở chuyên khoa vào thời điểm thích hợp.
Nghiên cứu đang được tiến hành về kỹ thuật mở bao trước trong khi xác định vị trí tích tụ dịch bằng OCT thời gian thực trong phẫu thuật. Bắt đầu mở bao tránh các vùng có áp lực nội thủy tinh thể đặc biệt cao được kỳ vọng sẽ giảm nguy cơ xuất hiện dấu hiệu cờ Argentina.
Phương pháp hai giai đoạn (two-staged CCC), trong đó tạo một đường mở bao nhỏ trước và mở rộng sau khi giảm áp, là một kỹ thuật đầy hứa hẹn để ngăn ngừa rách bao trước đột ngột dưới áp lực nội nhãn cao. Tiêu chuẩn hóa, bao gồm tích hợp vào đào tạo phẫu thuật viên, là thách thức trong tương lai.
Nghiên cứu đang được tiến hành về mô hình ước tính định lượng áp lực nội nhãn trước phẫu thuật bằng cách sử dụng dữ liệu hình dạng và độ dày thủy tinh thể từ AS-OCT. Ứng dụng trong đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật được kỳ vọng.
