Интумесцентная катаракта — это сложная форма катаракты, характеризующаяся помутнением хрусталика, сопровождающимся его набуханием (гидратацией) и повышением внутрихрусталикового давления.
Как и перезрелая катаракта, она имеет белый вид, но отличается наличием выраженных секторальных отметин в передней коре. Возможны также трещины капсулы хрусталика.
Она может возникнуть после травмы глаза или витрэктомии (PPV). Травматическая катаракта встречается в 5–10% всех глазных травм, а системные заболевания, такие как диабет, повышают риск прогрессирования до интумесцентной катаракты.
Повышение внутрихрусталикового давления и исчезновение красного рефлекса делают операцию более сложной по сравнению со стандартной катарактой. Однако при правильной предоперационной оценке и хирургической стратегии можно ожидать хорошего восстановления зрения.
Набухающая катаракта характеризуется веерообразными полосами в передней коре, при этом ядро хрусталика часто остается неразжиженным. С другой стороны, перезрелая катаракта Морганьи представляет собой состояние, при котором ядро опускается на дно разжиженной коры, и наблюдается движение ядра внутри капсулы. Набухающая катаракта рассматривается как промежуточный тип между незрелой кортикальной катарактой и зрелой кортикально-ядерной катарактой.
При набухающей катаракте помутневшее ядро хрусталика блокирует свет, что приводит к значительному снижению зрительной функции.
Данные щелевой лампы
Напряженная передняя капсула : передняя капсула выбухает из-за повышения внутриглазного давления, с блестящей и напряженной поверхностью.
Белый непрозрачный хрусталик : Кортикальный слой мутный, ядро блокирует красный рефлекс.
Веерообразный рисунок передней коры : Важный признак для дифференциальной диагностики с перезрелой катарактой.
Особенности травматических случаев : Могут наблюдаться трещины капсулы или пигментные отложения на передней капсуле.
Результаты визуализации
Данные AS-OCT : Толщина хрусталика ≥5,36 мм и шаровидная форма указывают на набухающую катаракту. Полезно для предоперационной оценки степени набухания и выявления мест скопления жидкости.
Измерение плотности по Шаймпфлюгу : Высокая плотность указывает на наличие крупного ядра.
Исчезновение красного рефлекса : Непрозрачное ядерное вещество блокирует красный рефлекс, что значительно снижает видимость передней капсулотомии во время операции.
| Параметр | Набухающая катаракта | Перезрелая катаракта Морганьи |
|---|---|---|
| Передние кортикальные полосы | Веерообразные полосы присутствуют | Отсутствуют |
| Состояние ядра | Твёрдое или размягчённое | Разжижение, оседание дна |
| Состояние кисты | Выбухание, напряжение | Истончение |
| Красный рефлекс | Исчезновение | Исчезновение |
АС-ОКТ позволяет неинвазивно оценить толщину хрусталика, его сферичность и место скопления жидкости. Можно заранее выявить участки с высоким риском радиального распространения переднего капсулорексиса во время операции, что помогает в планировании начального положения и техники капсулорексиса. Это также полезно как средство объективной классификации степени набухания хрусталика перед операцией.
Основные факторы риска набухающей катаракты перечислены ниже.
Слабость цинновой связки (часто встречается у пожилых людей и пациентов с травматической катарактой) увеличивает сложность фиксации ИОЛ во время операции.
Диагноз основывается на биомикроскопии с щелевой лампой в сочетании с методами визуализации.
Перед операцией провести полное обследование и расчет силы ИОЛ. Внутривенное введение маннитола для снижения внутриглазного давления и уменьшения разницы давления между передней капсулой и мешком эффективно 1).
Стандартная операция по удалению катаракты (факоэмульсификация) берется за основу со следующими модификациями.
Интраоперационные специальные методики
Вакуумный рексис: Методика с использованием иглы 24G и шприца 10 мл для аспирации. Сообщается как альтернатива при трудностях с непрерывным круговым капсулорексисом.
Двухэтапный непрерывный круговой капсулорексис: Сначала создается небольшой капсулотомический разрез, затем расширяется после декомпрессии. Предотвращает внезапное расширение при высоком внутриглазном давлении.
Интраоперационная ОКТ-навигация : выполняйте капсулотомию, визуализируя участки скопления жидкости в реальном времени. Избегайте зон повышенного внутриглазного давления (высокий риск радиальных разрывов) для продолжения процедуры.
Методы защиты капсулы
Создание искусственного эпинуклеуса : во время факоэмульсификации вводите дисперсный ОВД позади ядра для защиты задней капсулы. При набухающей катаракте защитный эпинуклеус часто отсутствует.
Капсульное расширительное кольцо (CTR) : устанавливайте при подозрении на слабость цинновых связок, если передняя и задняя капсулы интактны. При значительной потере цинновых связок используйте подшивное CTR.
Альтернативная фиксация ИОЛ : если капсула или цилиарная борозда недоступны, выберите ИОЛ с транссклеральной фиксацией или переднекамерную ИОЛ.
При набухающей катаракте центральную роль играет дисфункция натрий-калиевого (Na-K) насоса эпителиальных клеток хрусталика.
Дисфункция Na-K-насоса нарушает баланс электролитов и воды. Возникает направленное внутрь осмотическое давление и набухание эпителиальных клеток, что приводит к лизису клеток и образованию катаракты.
При трансмиссионной электронной микроскопии наблюдаются: набухание эпителия, внутриклеточная вакуолизация, выделение осмотических гранул из мембраны эпителиальных клеток хрусталика и продольные разрывы капсулы хрусталика. Эти изменения снижают прочность капсулы на разрыв, увеличивая риск осложнений во время операции.
При травматическом случае внутриглазная гидравлическая энергия рассеивает энергию травмы, разрывая капсулу и вызывая немедленное или отсроченное помутнение.
У пациентов с набухающей катарактой часто возникают следующие осложнения:
У молодых пациентов ядро хрусталика размягчается, а кора мутнеет, при этом капсула чрезмерно растягивается, становится очень подвижной и склонной к разрыву. Требуется небольшая энергия ультразвука, а гидродиссекция или гидродилинеация иногда не нужны. У пожилых пациентов ядро имеет тенденцию к увеличению и уплотнению, с высоким риском слабости цинновых связок.
При вторичных осложнениях, таких как глаукома или увеит, рекомендуется раннее хирургическое вмешательство. При отсутствии осложнений срочность низкая, но высокое внутрикристаллическое давление несет риск спонтанного разрыва капсулы, поэтому желательно запланировать операцию в специализированном учреждении в подходящее время.
Проводятся исследования методики передней капсулотомии с использованием интраоперационной ОКТ в реальном времени для выявления участков скопления жидкости. Ожидается, что начало капсулотомии с избеганием участков с особенно высоким внутрихрусталиковым давлением снизит риск возникновения признака аргентинского флага.
Двухэтапный метод (two-staged CCC), при котором сначала создается небольшой капсулотомический разрез, а после декомпрессии он расширяется, рассматривается как перспективная техника для предотвращения внезапных разрывов передней капсулы при высоком внутрихрусталиковом давлении. Стандартизация, включая внедрение в обучение и подготовку хирургов, является задачей на будущее.
Проводятся исследования модели, использующей данные AS-OCT о форме и толщине хрусталика для количественной оценки внутрихрусталикового давления до операции. Ожидается ее применение для предоперационной оценки риска.
