آب مروارید متورم (Intumescent cataract) نوعی آب مروارید پیچیده است که علاوه بر کدر شدن عدسی، با تورم (هیدراتاسیون) و افزایش فشار داخل عدسی همراه است.
این نوع آب مروارید مانند آب مروارید رسیده ظاهری سفید دارد، اما با وجود خطوط شعاعی برجسته در قشر قدامی متفاوت است. ممکن است شکافهایی در کپسول عدسی نیز وجود داشته باشد.
آب مروارید متورم ممکن است پس از ضربه به چشم یا ویترکتومی (PPV) ایجاد شود. آب مروارید ضربهای در ۵ تا ۱۰٪ از کل آسیبهای چشمی رخ میدهد و بیماریهای سیستمیک مانند دیابت نیز خطر پیشرفت به سمت تورم را افزایش میدهند.
افزایش فشار داخل عدسی و از بین رفتن رفلکس قرمز، این نوع آب مروارید را نسبت به جراحی استاندارد آب مروارید دشوارتر میکند. با این حال، با ارزیابی قبل از عمل و استراتژی جراحی مناسب، بهبود عملکرد بینایی قابل انتظار است.
آب مروارید برآمده با الگوی فنری شکل قشر قدامی مشخص میشود و هسته عدسی اغلب بدون مایع شدن باقی میماند. در مقابل، آب مروارید مورگانی رسیده حالتی است که هسته در ته قشر مایع شده فرو میرود و جابجایی هسته درون کپسول دیده میشود. آب مروارید برآمده به عنوان نوع میانی بین آب مروارید قشری نابالغ و آب مروارید هستهای-قشری بالغ طبقهبندی میشود.
در آب مروارید برآمده، هسته عدسی کدر نور را مسدود کرده و عملکرد بینایی به شدت کاهش مییابد.
یافتههای معاینه با لامپ شکاف
کپسول قدامی کشیده: به دلیل افزایش فشار داخلی، کپسول قدامی برآمده و سطحی براق و کشیده دیده میشود.
عدسی کدر سفید: قشر عدسی کدر شده و هسته بازتاب قرمز را مسدود میکند.
خطوط بادبزنی قشر قدامی: یافته مهم برای افتراق از آب مروارید بیش از حد رسیده.
ویژگیهای موارد ضربه: ممکن است شکاف در کپسول یا رسوب رنگدانه روی کپسول قدامی دیده شود.
یافتههای تصویربرداری
یافتههای AS-OCT: ضخامت عدسی ۵.۳۶ میلیمتر یا بیشتر و شکل کروی نشاندهنده آب مروارید متورم است. برای ارزیابی میزان تورم قبل از جراحی و شناسایی محل تجمع مایع نیز مفید است.
دانسیتومتری شایمفلاش: یافتههای با چگالی بالا نشاندهنده وجود هسته بزرگ است.
عدم انعکاس قرمز: مواد هستهای کدر، انعکاس قرمز را مسدود کرده و دید کپسولوتومی قدامی را در حین جراحی به طور قابل توجهی کاهش میدهد.
| مورد | آب مروارید متورم | آب مروارید مورگانیایی بیش از حد رسیده |
|---|---|---|
| خطوط قشر قدامی | خطوط بادبزنی وجود دارد | ندارد |
| وضعیت هسته | جامد یا نرم | مایع شدن و تهنشینی |
| وضعیت کپسول | برآمدگی و کشیدگی | نازک شدن |
| رفلکس قرمز | از بین رفته | از بین رفته |
AS-OCT امکان ارزیابی غیرتهاجمی ضخامت عدسی، کرویت و محل تجمع مایع را فراهم میکند. میتوان نواحی با خطر بالای گسترش شعاعی کپسولوتومی قدامی حین عمل را از قبل شناسایی کرد که در برنامهریزی موقعیت شروع کپسولوتومی و روش کار مفید است. همچنین به عنوان ابزاری برای طبقهبندی عینی درجه تورم عدسی قبل از عمل مفید است.
عوامل خطر اصلی آبمروارید برآمده به شرح زیر است.
شکنندگی زونولها (که در افراد مسن و بیماران مبتلا به آب مروارید تروماتیک شایعتر است) عاملی است که دشواری تثبیت IOL را در حین جراحی افزایش میدهد.
تشخیص بر اساس معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) و ترکیب آن با تصویربرداری انجام میشود.
قبل از جراحی، معاینه کامل و محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL) انجام میشود. تجویز داخل وریدی مانیتول برای کاهش فشار داخل چشم و کاهش اختلاف فشار بین کپسول قدامی و داخل کپسول مؤثر است 1).
جراحی استاندارد آب مروارید (فیکوامولسیفیکاسیون) به عنوان پایه انجام میشود، با اضافه کردن نکات زیر:
تکنیکهای ویژه حین عمل
کپسولورکسی با خلأ (واکیوم رکسیس): تکنیکی با استفاده از آسپیراسیون با سوزن ۲۴ گیج و سرنگ ۱۰ میلیلیتری. به عنوان جایگزینی برای موارد دشوار کپسولورکسی دایرهای پیوسته گزارش شده است.
کپسولورکسی دایرهای پیوسته دو مرحلهای: ابتدا یک کپسولوتومی کوچک ایجاد کرده و پس از کاهش فشار، آن را بزرگ میکنند. این روش از گسترش ناگهانی در شرایط فشار بالای داخل کپسول جلوگیری میکند.
راهنمای OCT حین عمل: کپسولوتومی را در حالی که محل تجمع مایع را به صورت بلادرنگ بررسی میکنید، انجام دهید. از نواحی با فشار بالا (خطر بالای پارگی شعاعی) اجتناب کرده و مراحل را پیش ببرید.
روشهای محافظت از کپسول
ایجاد اپینوکلئوس مصنوعی: در حین فیکوامولسیفیکاسیون، OVD پراکنده را در پشت هسته تزریق کنید تا از کپسول خلفی محافظت شود. در آب مروارید برآمده، اغلب اپینوکلئوس محافظ وجود ندارد.
حلقه گشادکننده کپسول (CTR): در موارد مشکوک به ضعف زونولها، در صورت سالم بودن کپسول قدامی و خلفی، وارد میشود. در صورت از دست دادن شدید زونولها، از CTR بخیهدار استفاده میشود.
جایگزینهای ثابت کردن IOL: در صورت عدم دسترسی به کپسول یا شیار مژگانی، IOL با تثبیت داخل صلبیه یا IOL اتاق قدامی انتخاب میشود.
در آب مروارید برجسته، نارسایی پمپ سدیم-پتاسیم (Na-K) سلولهای اپیتلیال عدسی نقش اصلی را ایفا میکند.
نارسایی پمپ سدیم-پتاسیم باعث عدم تعادل الکترولیتها و آب میشود. فشار اسمزی به سمت داخل و تورم سلولهای اپیتلیال رخ میدهد که منجر به لیز سلولی و تشکیل آب مروارید میشود.
در میکروسکوپ الکترونی عبوری موارد زیر مشاهده میشود: تورم اپیتلیوم، واکوئلسازی داخل سلولی، ترشح گرانولهای اسمزی از غشای سلولهای اپیتلیال عدسی، و پارگی طولی کپسول عدسی. این تغییرات استحکام کششی کپسول را کاهش داده و خطر عوارض حین جراحی را افزایش میدهد.
در موارد تروماتیک، انرژی هیدرودینامیکی داخل چشم انرژی ضربه را پخش کرده و باعث پارگی کپسول و کدورت فوری یا تأخیری میشود.
در بیماران مبتلا به آب مروارید متورم، عوارض زیر شایعتر است:
در بیماران جوان، هسته لنتیکولار نرم شده و کورتکس کدر میشود، در حالی که کپسول بیش از حد کشیده شده و تحرک بالایی دارد و مستعد پارگی است. انرژی اولتراسوند کمتری نیاز است و ممکن است هیدرودیسکشن یا هیدرودلینیشن لازم نباشد. در بیماران مسن، هسته تمایل به بزرگ و سخت شدن دارد و خطر ضعف زونولها نیز بالاست.
در صورت بروز عوارض ثانویه مانند گلوکوم یا یووئیت، جراحی زودهنگام توصیه میشود. در صورت عدم وجود عوارض، فوریت کم است، اما فشار بالای داخل لنتیکولار خطر پارگی خودبهخودی کپسول را به همراه دارد، بنابراین برنامهریزی جراحی در زمان مناسب در یک مرکز تخصصی مطلوب است.
تحقیقات در مورد روش انجام کپسولوتومی قدامی با استفاده از OCT بلادرنگ حین عمل برای شناسایی محل تجمع مایع در حال پیشرفت است. با شروع کپسولوتومی در ناحیهای که فشار داخل عدسی به ویژه بالا نیست، انتظار میرود خطر بروز نشانه پرچم آرژانتین کاهش یابد.
روش دو مرحلهای (two-staged CCC) که ابتدا یک کپسولوتومی کوچک ایجاد کرده و پس از کاهش فشار، آن را بزرگ میکند، به عنوان روشی برای جلوگیری از پارگی ناگهانی کپسول قدامی تحت فشار بالای داخل عدسی مورد توجه قرار گرفته است. استانداردسازی این روش، از جمله ادغام آن در آموزش و تمرین جراحان، یک چالش آینده است.
تحقیقاتی در حال انجام است بر روی مدلی که با استفاده از دادههای شکل و ضخامت عدسی از AS-OCT، فشار داخل عدسی را قبل از عمل به صورت کمی تخمین میزند. انتظار میرود که این مدل در ارزیابی خطر قبل از عمل کاربرد داشته باشد.
