آبمروارید متورم (intumescent cataract) وضعیتی است که در آن، در روند پیشرفت آبمروارید، قشر عدسی مایع و متورم شده و کل عدسی متورم میشود. در طبقهبندی شدت آبمروارید، مراحل به ترتیب عبارتند از: مرحله اولیه → مرحله نابالغ → مرحله متورم → مرحله بالغ → مرحله بیشرس (مورگانی).
در ایالات متحده، بیشتر آبمرواریدها در مرحله نابالغ جراحی میشوند. از سوی دیگر، در مناطقی که دسترسی به مراقبتهای پزشکی محدود است، بسیاری از بیماران در مراحل پیشرفته مراجعه میکنند. بنابراین، برداشتن آبمروارید متورم اغلب دشوارتر میشود.
شیوع آبمروارید وابسته به سن در دهه ۵۰ سالگی حدود ۴۵٪، در دهه ۶۰ سالگی ۷۵٪، در دهه ۷۰ سالگی ۸۵٪ و در بالای ۸۰ سال تقریباً ۱۰۰٪ است. از این میان، مواردی که درمان به تأخیر افتاده است به آبمروارید متورم پیشرفت میکنند.
این یک مفهوم متفاوت است. آبمروارید بالغ به وضعیتی گفته میشود که تمام عدسی کدر شده است. آبمروارید متورم حالتی است که در اثر مایع شدن قشر عدسی، عدسی متورم شده و فشار داخل عدسی افزایش مییابد. اگرچه آبمروارید بالغ ممکن است با آبمروارید متورم همراه باشد، اما همه آبمرواریدهای بالغ تورم نشان نمیدهند.
آبمروارید متورم یک آبمروارید پیشرفته است و علائم زیر را نشان میدهد.
اولین یافته در معاینه با لامپ شکافی، تشکیل واکوئلها و پرههای قشری است.
ماهیت آبمروارید پیشرفته، پیشرفت آبمروارید درماننشده است.
علل و عوامل خطر اصلی به شرح زیر است:
تشخیص آبمروارید برآمده با معاینه با لامپ شکاف انجام میشود. از آنجا که فوندوس قابل مشاهده نیست، ارزیابی بخش خلفی چشم با سونوگرافی قبل از عمل ضروری است.
کدورت سفید عدسی، تورم و تجمع مایع زیر کپسول قدامی بررسی میشود. برای تخمین سختی هسته از طبقهبندی امری-لیتل استفاده میشود.
| طبقهبندی | رنگ | سختی هسته |
|---|---|---|
| درجه ۱ تا ۲ | شفاف تا زرد-سفید | نرم تا نسبتاً نرم |
| درجه ۳ تا ۴ | زرد تا زرد-قهوهای | متوسط تا سخت |
| درجه ۵ | قهوهای | بسیار سخت |
در آبمروارید برآمده (intumescent cataract) به دلیل عدم دید کافی فوندوس، لازم است با سونوگرافی B-scan بیماریهای بخش خلفی چشم مانند جداشدگی شبکیه و خونریزی زجاجیه رد شود 1).
Nayak و همکاران (2024) دو اسپایک با بازتاب بالا (80-90%) را در نمای A-scan روی B-scan شناسایی کردند که مربوط به کپسول خلفی و سطح خلفی هسته است و آن را «علامت دو قله» (double-peak sign) نامیدند 1). ناحیه کماکو بین دو اسپایک مربوط به قشر مایعشده است. مثبت بودن این علامت نشاندهنده وجود قشر مایعشده در پشت و فشار بالای داخل عدسی است.
در صورت وجود علامت دو قله، خطر عوارض حین کپسولوتومی قدامی زیاد است. جراح باید تمام اقدامات پیشگیرانه را انجام دهد 1). از سوی دیگر، اگر تنها یک اسپایک وجود داشته باشد، مایعشدگی قشر خلفی کم است و خطر عوارض پایین است 1).
برای ارزیابی کمی عمق اتاق قدامی و درجه برآمدگی عدسی مفید است. توموگرافی انسجام نوری با منبع نور جاروبی (SS-OCT) میتواند مایعشدگی قشر عدسی را از طریق اکوهای چندگانه داخلی تشخیص دهد، اما هزینه دستگاه مانعی برای گسترش آن است1).
اگر علامت دو قله منفی باشد، فشار داخل عدسی در قسمت خلفی پایین است و خطر کپسولوتومی قدامی نسبتاً کم است1). با این حال، ممکن است مایعشدگی قشر قدامی وجود داشته باشد، بنابراین آمادهسازی استاندارد قبل از عمل ضروری است.
درمان آبمروارید برجسته (Intumescent cataract) خارج کردن عدسی با جراحی است. فیکوامولسیفیکاسیون (PEA) و کاشت لنز داخل چشمی (IOL) روش استاندارد است، اما در آبمروارید برجسته نسبت به جراحی معمول آبمروارید نیاز به اقدامات حین عمل بیشتری دارد2).
در آب مروارید بالغ و متورم، به دلیل عدم امکان عبور نور از فوندوس، رنگآمیزی کپسول قدامی ضروری است. کپسول قدامی با استفاده از تریپان بلو یا بریلیانت بلو G (BBG) قابل مشاهده میشود.
تزریق حجم زیاد ماده رنگی ممکن است به داخل زجاجیه نفوذ کرده و دید حین عمل را کاهش دهد، بنابراین باید احتیاط کرد.
کاهش فشار داخل کپسول عدسی یک مرحله ضروری برای کپسولوتومی قدامی ایمن است.
یک سرنگ ۱ میلیلیتری با سوزن ۲۷ گیج نصب کرده، کپسول قدامی را سوراخ کرده و کورتکس مایع شده را آسپیره کنید. این کار را در حالی انجام دهید که با ماده ویسکوالاستیک فشار رو به پایین به عدسی وارد میکنید.
به گفته Nayak و همکاران (2024)، اگر پس از آسپیره کردن کورتکس مایع شده قدامی، کورتکس مایع شده مربوط به علامت پیک دوتایی در بخش خلفی باقی بماند، فشار داخل کپسول عدسی به اندازه کافی کاهش نمییابد و خطر گسترش شعاعی کپسولوتومی قدامی ادامه مییابد1).
کپسولوتومی مدور پیوسته قدامی (CCC) توصیه میشود. قطر توصیهشده ۵ تا ۵.۵ میلیمتر است. کپسولوتومی قوطیکنسروی به دلیل خطر بالای عوارض باید اجتناب شود.
روش کپسولوتومی مدور پیوسته قدامی که در آبمروارید برجسته استفاده میشود به شرح زیر است:
کپسولوتومی حلقوی پیوسته دو مرحلهای
خلاصه روش: ابتدا یک کپسولوتومی قدامی مداوم دایرهای کوچک ایجاد کرده و مواد عدسی را خارج کرده تا فشار کاهش یابد. سپس دهانه کوچک را به یک کپسولوتومی قدامی مداوم دایرهای بزرگتر گسترش میدهند.
مزایا: دهانه اولیه کوچک لبه مداوم را تضمین کرده و از پارگیهای شعاعی جلوگیری میکند.
فیکوکپسولوتومی
خلاصه روش: با نوک اولتراسوند کپسول قدامی سوراخ شده و همزمان با خارج کردن مواد کورتکس و هسته مایع شده، فشار کاهش مییابد.
مزیت: میتواند نیروی پارگی کپسول به سمت خارج را در حین جراحی از بین ببرد.
کپسولوتومی قدامی دایرهای با لیزر فمتوثانیه میتواند در حالت بسته اتاق قدامی انجام شود، بنابراین ممکن است خطر پارگی شعاعی در آب مروارید برآمده را کاهش دهد3). در آب مروارید سفید، تنظیم فاصله کپسولوتومی قدامی (کوتاه کردن فاصله جلوی کپسول قدامی و افزایش فاصله پشت کپسول قدامی) مفید است3). قطعهسازی هسته با لیزر میزان استفاده از انرژی اولتراسوند را کاهش میدهد.
انتخاب روش قطعهسازی هسته نیز مهم است. روش تقسیم و غلبه به چرخش زیاد عدسی نیاز دارد، بنابراین خطر پارگی زونولار بالاست. تکنیکهایی مانند فیکوچاپ که چرخش و انرژی اولتراسوند را به حداقل میرسانند توصیه میشوند.
در صورت سختی بسیار بالای هسته، ممکن است استخراج خارج کپسولی برنامهریزیشده انتخاب شود.
در آبمروارید برجسته، لنز داخل چشمی سهتکه ممکن است ترجیح داده شود. هپتیکهای سهتکه کشش قویای به ناحیه استوای کپسول عدسی وارد کرده و ثبات زینولار را افزایش میدهند. همچنین امکان تثبیت در شیار مژگانی وجود دارد که انعطافپذیری در تصمیمگیری حین عمل را فراهم میکند.
آبمروارید پیشرفته اغلب با ناپایداری زینولار همراه است2). آمادهسازی حلقه کشش کپسول، رترکتور کپسول، و سگمنت احمد ضروری است2). در موارد ناپایداری شدیدتر زینولار، حلقه کشش کپسول بخیهشده به صلبیه یا تثبیت داخل صلبیه انتخاب میشود2).
جراحی آبمروارید متورم به مهارت بیشتری نسبت به جراحی معمولی آبمروارید نیاز دارد. مهم است که توسط جراح باتجربه انجام شود. ارزیابی خطر با سونوگرافی قبل از عمل انجام میشود و جراحی با آمادگی کافی انجام میگیرد.
پاتولوژی آبمروارید متورم بر اساس نارسایی سلولهای اپیتلیال عدسی است.
عامل محرک، نارسایی سلولهای اپیتلیال عدسی است. این امر منجر به تغییرات در سطح ژن و پروتئین در پمپ سدیم-پتاسیم سلولهای اپیتلیال میشود. اختلال در عملکرد پمپ، یک گرادیان اسمزی در داخل عدسی ایجاد کرده و باعث تورم اپیتلیوم میشود.
این تغییر اسمزی تفاوت قطعی بین آبمروارید متورم و آبمروارید هستهای است. در آبمروارید هستهای، عمدتاً تجمع و نامحلول شدن پروتئینها پیشرفت میکند، در حالی که در آبمروارید متورم، پاتولوژی اصلی ورود آب به دلیل اختلال پمپ سدیم-پتاسیم اپیتلیوم است.
افزایش فشار داخل عدسی به دلیل اختلال در پمپ آهن و سد متابولیک رخ میدهد3). شکست سد، امکان ورود مایع به هسته عدسی را فراهم کرده و باعث هیدراتاسیون (آبگیری) قشر میشود. در نتیجه، عدسی متورم شده و فشار داخل کپسول افزایش مییابد.
از نظر بافتشناسی، ویژگیهای زیر مشاهده میشود:
آبمروارید متورم
پاتوفیزیولوژی اصلی: ورود آب به دلیل اختلال پمپ سدیم-پتاسیم و مایع شدن قشر
تغییرات بافتی: وجود واکوئل، عدم آپوپتوز، دبری فراوان
فشار داخل عدسی: افزایش (عامل خطر جراحی)
آبمروارید هستهای
بیماری اصلی: اکسیداسیون، تجمع و نامحلول شدن پروتئینها
تغییرات بافتی: سخت شدن هسته و پیشرفت رنگ قهوهای-زرد
فشار داخل عدسی: معمولاً افزایش نمییابد
Nayak و همکاران (2024) گزارش کردند که علامت دو قله ای در نمای A-scan روی B-scan یک نشانگر پیشبینی کننده برای مایع شدن قشر خلفی و فشار بالای داخل عدسی است 1). در موارد مثبت علامت دو قله ای، خطر پیشرفت پارگی کپسول قدامی بیشتر است، در حالی که در موارد منفی، جراحی بدون مشکل انجام شد. انتظار میرود غربالگری روتین قبل از عمل از عوارض جلوگیری کند.
این یک دستگاه جدید کپسولوتومی است که از یک کنسول و یک هندپیس یکبار مصرف تشکیل شده است. با قرار دادن در اتاق قدامی و اعمال انرژی به کپسول قدامی، بلافاصله یک کپسولوتومی دایرهای ایجاد میکند. از آنجایی که کپسولوتومی فوراً تکمیل میشود، خطر پیشرفت شعاعی در آب مروارید برآمده کم است. کاربرد آن در موارد دشوار گزارش شده است.
توموگرافی انسجام نوری با منبع نور جاروبشونده میتواند پژواکهای چندگانه داخل عدسی را تشخیص داده و میزان مایعشدگی قشر عدسی را بهصورت غیرتهاجمی ارزیابی کند1). این روش بهعنوان یک ابزار ارزیابی قبل از عمل که مکمل سونوگرافی معمولی است مورد توجه قرار گرفته است، اما هزینه تجهیزات یک چالش محسوب میشود.
