팽윤 백내장

한눈에 보는 포인트

1. 팽윤 백내장이란?

팽윤백내장(intumescent cataract)은 백내장이 진행되는 과정에서 수정체 피질이 액화되고 팽창하여 수정체 전체가 부어오른 상태입니다. 백내장 중증도 분류에서는 초발기→미숙기→팽윤기→성숙기→과숙(모르가니)기 순으로 진행됩니다.

미국에서는 대부분의 백내장이 미숙기에 수술됩니다. 반면, 의료 접근성이 제한된 지역에서는 진행된 후에 내원하는 경우가 많습니다. 따라서 팽윤백내장 적출술은 더 어려워지기 쉽습니다.

연령 관련 백내장의 유병률은 50대에서 약 45%, 60대에서 75%, 70대에서 85%, 80세 이상에서 거의 100%에 이릅니다. 이 중 치료가 지연된 증례가 팽윤백내장으로 진행됩니다.

Q 팽윤백내장과 성숙백내장은 같은 것인가요?

다른 개념입니다. 성숙백내장은 수정체 전체가 혼탁해진 상태를 말합니다. 팽윤백내장은 피질의 액화로 수정체가 부어오르고 수정체 내압이 상승한 상태입니다. 성숙백내장이 팽윤백내장을 동반할 수는 있지만, 모든 성숙백내장이 팽윤을 나타내는 것은 아닙니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

팽윤 백내장은 진행된 백내장으로, 다음과 같은 증상을 나타냅니다.

시력 저하(안개시): 수정체 전체의 혼탁으로 인한 심각한 시력 장애.
눈부심(광과민증): 수정체 내 빛 산란 증가.
단안 복시: 수정체의 불균일한 혼탁에 따른 굴절 이상으로 인함.
안정 피로: 굴절 변화에 따라 발생할 수 있음.

임상 소견

세극등 현미경 검사에서 첫 번째 소견은 공포와 피질 스포크의 형성입니다.

수정체의 백색 혼탁: 피질이 액화되어 수정체 전체가 흰색을 띱니다.
수정체 팽창: 전방이 얕아질 수 있습니다.
전낭하 액체 저류: 액화된 피질이 전낭 바로 아래에 저류됩니다. 세극등으로 확인 가능합니다.
전방 얕아짐: 팽창된 수정체가 홍채를 앞으로 밀어 전방이 좁아집니다²⁾.
안저 투시 불능: 수정체 혼탁이 심하여 적반사(red reflex)가 감소하거나 소실됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

팽창 백내장의 본질은 치료되지 않은 백내장의 진행입니다.

주요 원인 및 위험 요인은 다음과 같습니다.

노화: 가장 흔한 원인입니다. 수정체 단백질의 산화 및 변성이 진행됩니다.
자외선 노출: 장기간의 자외선(UV) 노출이 백내장 진행을 촉진합니다.
적외선/방사선 노출: 직업적 또는 의료적 노출 병력.
장기 스테로이드 사용: 스테로이드 백내장으로부터 진행.
외상: 기계적 외상에 의한 수정체 손상.
과도한 알코올 섭취/흡연: 백내장 진행의 위험 인자.
의료 접근성 제한: 수술 기회를 얻지 못해 진행.

4. 진단 및 검사 방법

팽윤 백내장의 진단은 세극등 현미경 검사로 이루어집니다. 안저가 투시되지 않으므로 수술 전 초음파 검사를 통한 후안부 평가가 필수적입니다.

세극등 현미경 검사

수정체의 백색 혼탁, 부종 및 전낭하 액체 저류를 확인합니다. 핵 경도 추정에는 Emery-Little 분류가 사용됩니다.

분류	색조	핵 경도
1~2등급	투명~황백색	연질~약간 연질
3~4등급	노란색~황토색	중등도~딱딱함
5등급	갈색	매우 딱딱함

초음파 검사(B/A 스캔)

팽윤 백내장에서는 안저가 투시되지 않으므로 B-스캔 초음파 검사로 망막박리나 유리체출혈 등의 후안부 질환을 배제해야 합니다¹⁾.

Nayak 등(2024)은 B-스캔의 A-스캔 오버레이에서 후낭과 핵 후면에 해당하는 두 개의 고반사 스파이크(반사율 80~90%)를 확인하고 이를 ‘이중 피크 징후’라고 명명했습니다¹⁾. 두 스파이크 사이의 저에코 영역은 액화된 피질에 해당합니다. 이 징후가 양성이면 후방에도 액화 피질이 존재하고 수정체 내압이 높음을 시사합니다.

이중 피크 징후가 나타나면 전낭 절개 시 합병증 위험이 높습니다. 술자는 모든 예방 조치를 취해야 합니다¹⁾. 반대로 스파이크가 하나만 있으면 후방 피질 액화가 적고 합병증 위험이 낮습니다¹⁾.

전안부 빛간섭단층촬영(AS-OCT)

전방 깊이의 정량적 평가와 수정체 팽윤 정도 평가에 유용합니다. 스위프트 소스 OCT(SS-OCT)는 수정체 내부의 다중 에코를 통해 피질 액화를 검출할 수 있지만, 장비 비용이 보급의 장벽이 되고 있습니다¹⁾.

Q 이중 첨두 징후가 음성이면 안전하게 수술할 수 있습니까?

이중 첨두 징후가 음성이면 후방 수정체 내 압력이 낮아 전낭 절개의 위험이 상대적으로 작습니다¹⁾. 그러나 전방 피질 액화가 존재할 수 있으므로 표준적 수술 전 준비가 필요합니다.

5. 표준적 치료법

팽윤 백내장의 치료는 수술을 통한 수정체 적출입니다. 초음파 유화 흡인술(PEA)과 인공 수정체(IOL) 삽입술이 표준 술식이지만, 팽윤 백내장은 일반 백내장 수술에 비해 많은 수술 중 대책이 필요합니다²⁾.

수술 전 준비

만니톨 정맥 내 투여: 유리체 탈수를 통해 후방 압력을 줄이고 전방 깊이를 확보합니다³⁾.
수술 전 초음파 검사: 더블 피크 사인의 유무를 확인하고 위험을 평가합니다¹⁾.
고점탄성 물질(ophthalmic viscosurgical device, OVD) 준비: 고분자 히알루론산나트륨(Healon GV 등)을 사용하여 전방을 유지합니다²⁾³⁾.

전낭 염색

성숙 또는 팽윤 백내장에서는 안저에서의 투조가 불가능하므로 전낭 염색이 필수적입니다. 트리판 블루 또는 브릴리언트 블루 G(BBG)를 사용하여 전낭을 시각화합니다.

염색액을 과다 주입하면 유리체로 흘러들어 수술 중 시인성이 저하될 수 있으므로 주의가 필요합니다.

수정체 내 감압

수정체 내압 감압은 안전한 전낭 절개술에 필수적인 술기입니다.

1mL 주사기에 27게이지 바늘을 장착하고 전낭을 천자하여 액화 피질을 흡인합니다. 점탄성 물질로 수정체에 아래 방향 압력을 가하면서 시행합니다.

Nayak 등(2024)에 따르면, 전방 액화 피질을 흡인한 후에도 후방에 이중 첨두 징후에 해당하는 액화 피질이 존재하는 경우 수정체 내압이 충분히 감소하지 않아 전낭 절개의 방사상 확장 위험이 지속됩니다¹⁾.

전낭 절개술

연속 원형 전낭 절개술(CCC)이 권장됩니다. 권장 직경은 5~5.5mm입니다. 캔 오프너 방식 전낭 절개는 합병증 위험이 높으므로 피해야 합니다.

팽윤 백내장에서 사용되는 연속 원형 전낭 절개술의 방법은 다음과 같습니다.

2단계 연속 원형 낭절개술

수술 개요: 먼저 작은 연속 원형 전낭 절개를 만들고 수정체 물질을 제거하여 감압합니다. 그런 다음 작은 개구부를 더 큰 연속 원형 전낭 절개로 확장합니다.

장점: 초기 작은 개구부로 연속적인 가장자리를 확보하고 방사형 파열을 방지합니다.

초음파 유화 낭절개술

수술 개요: 초음파 팁으로 전낭을 천자하고 액화 피질과 핵 물질을 동시에 제거하면서 감압합니다.

장점: 낭절개술이 수술 중 외측으로 찢어지는 힘을 제거할 수 있습니다.

펨토초 레이저 백내장 수술

펨토초 레이저를 이용한 연속 원형 전낭 절개는 전방을 폐쇄한 상태에서 시행할 수 있으므로 팽윤 백내장에서 방사상 열상의 위험을 줄일 수 있습니다³⁾. 백색 백내장에서는 전낭 절개 거리 조정(전낭 전 거리 단축, 전낭 후 거리 연장)이 유용하다고 합니다³⁾. 레이저 핵 분할은 초음파 에너지 사용량을 줄입니다.

핵 처리

핵 분할법의 선택도 중요합니다. 분할 정복법(divide-and-conquer)은 수정체의 큰 회전을 필요로 하므로 섬모체 소대 파열 위험이 높습니다. 회전과 초음파 에너지를 최소화하는 수기인 페이코촙법(phaco-chop) 등이 권장됩니다.

핵 경도가 매우 높은 경우 계획적 낭외 적출술이 선택되기도 합니다.

안내렌즈 선택

팽윤 백내장에서는 3피스 안내렌즈가 선호될 수 있습니다. 3피스 지지부(햅틱)는 수정체낭 적도부에 강한 장력을 가하여 섬모체 소대의 안정성을 높입니다. 섬모체 고랑에 고정할 수도 있어 수술 중 판단에 유연성을 제공합니다.

섬모체 소대 취약에 대한 대처

진행된 백내장은 종종 섬모체 소대의 불안정성을 동반합니다²⁾. 캡슐 장력환, 캡슐 견인기, Ahmed 세그먼트 등의 준비가 필요합니다²⁾. 섬모체 소대의 불안정성이 더 심한 경우 공막 봉합 캡슐 장력환이나 공막 내 고정이 선택됩니다²⁾.

Q 팽윤 백내장 수술 시 주의할 점은 무엇인가요?

팽윤백내장 수술은 일반 백내장 수술보다 높은 기술을 요합니다. 경험이 풍부한 술자에게 수술을 받는 것이 중요합니다. 수술 전 초음파 검사로 위험 평가를 하고 충분한 준비 아래 수술에 임합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

팽윤백내장의 병태는 수정체 상피 세포 기능 부전에 기반합니다.

발병의 분자 기전

유발 요인은 수정체 상피 세포의 기능 부전입니다. 이로 인해 상피 세포의 Na-K 펌프에 유전자 및 단백질 수준의 변화가 발생합니다. 펌프 기능 장애는 수정체 내로 삼투압 구배를 생성하여 상피의 부종을 유발합니다.

이 삼투압 변화가 팽윤백내장과 핵백내장을 구분하는 결정적 차이입니다. 핵백내장에서는 주로 단백질 응집과 불용화가 진행되는 반면, 팽윤백내장에서는 상피의 Na-K 펌프 장애로 인한 수분 유입이 주요 병태입니다.

수정체 내압 상승 기전

수정체 내압 상승은 철 펌프와 대사 장벽의 손상으로 인해 발생합니다³⁾. 장벽 기능이 파괴되면 액체가 수정체 핵 내로 유입되어 피질 수화를 유발합니다. 그 결과 수정체가 팽창하고 낭 내압이 상승합니다.

조직병리학적 변화

조직학적으로 다음과 같은 특징이 관찰됩니다.

기저막-상피 경계부 돌출: 세포가 잔해물을 제거하려는 반응입니다.
공포 형성: 상피 세포에 공포가 생기지만 세포자멸사는 관찰되지 않습니다. 이 점이 핵 백내장과 다릅니다.
파편 축적: 세포자멸사가 없어 핵백내장보다 더 많은 파편이 존재합니다.
새로운 세포층 형성: 손상된 층 위에 새로운 세포층이 형성되어 틈 발생을 방지합니다.
필라멘트 형성 및 층화: 기저막과 상피 사이의 구조적 변화입니다.

팽윤 백내장

주 병태: Na-K 펌프 장애로 인한 수분 유입과 피질 액화

조직 변화: 공포 형성 있음, 세포자멸사 없음, 심한 파편

수정체 내압: 상승 (수술 위험 인자)

핵백내장

주 병태: 단백질 산화·응집·불용화

조직 변화: 핵 경화, 황갈색화 진행

수정체 내압: 보통 상승하지 않음

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

초음파 이중 피크 징후의 임상 응용

Nayak 등(2024)은 B-스캔의 A-스캔 오버레이에서 이중 피크 징후가 후방 피질 액화 및 높은 안내압의 예측 마커라고 보고했습니다¹⁾. 이중 피크 징후 양성 사례에서는 전낭 절개 확장 위험이 높고, 음성 사례에서는 문제없이 수술이 완료되었습니다. 수술 전 일상적 선별 검사를 통해 합병증 예방이 기대됩니다.

Zepto® 정밀 펄스 낭절개 장치

콘솔과 일회용 핸드피스로 구성된 새로운 낭절개 장치입니다. 전방에 삽입하여 전낭에 에너지를 공급하고 즉시 원형 낭절개를 만듭니다. 낭절개가 즉시 완료되므로 팽창 백내장에서 방사상 진행 위험이 낮습니다. 어려운 증례에서의 유용성이 보고되었습니다.

SS-OCT를 이용한 수정체 내 평가

주사광원 빛간섭단층촬영은 수정체 내부의 다중 에코를 검출하고 피질 액화 정도를 비침습적으로 평가할 수 있습니다¹⁾. 기존 초음파 검사를 보완하는 수술 전 평가 방법으로 주목받지만 장비 비용이 과제입니다.

8. 참고문헌

Nayak B, Lalitha CS, Moharana B, Panda BB. Double peak sign on ultrasonography: A new prognostic marker before surgery for white cataract. Indian J Ophthalmol. 2024;72:S712-S714.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guidelines. 2024.