इंट्यूमेसेंट मोतियाबिंद (intumescent cataract) मोतियाबिंद के बढ़ने की प्रक्रिया में लेंस कॉर्टेक्स के द्रवीकरण और सूजन के कारण पूरे लेंस के फूल जाने की स्थिति है। मोतियाबिंद की गंभीरता वर्गीकरण में, यह प्रारंभिक अवस्था → अपरिपक्व अवस्था → सूजन अवस्था → परिपक्व अवस्था → अतिपरिपक्व (मोर्गाग्नि) अवस्था के क्रम में बढ़ता है।
अमेरिका में अधिकांश मोतियाबिंदों का ऑपरेशन अपरिपक्व अवस्था में किया जाता है। वहीं, सीमित चिकित्सा सुविधा वाले क्षेत्रों में मरीज अक्सर बीमारी बढ़ने के बाद ही आते हैं। इसलिए इंट्यूमेसेंट मोतियाबिंद का निष्कर्षण अधिक कठिन हो जाता है।
उम्र से संबंधित मोतियाबिंद की व्यापकता 50 वर्ष की आयु में लगभग 45%, 60 वर्ष में 75%, 70 वर्ष में 85%, और 80 वर्ष से अधिक में लगभग 100% तक पहुँच जाती है। इनमें से विलंबित उपचार वाले मामले इंट्यूमेसेंट मोतियाबिंद में बदल जाते हैं।
यह एक अलग अवधारणा है। परिपक्व मोतियाबिंद से तात्पर्य संपूर्ण लेंस के धुंधला हो जाने की स्थिति से है। उभड़ा हुआ मोतियाबिंद वह स्थिति है जिसमें कॉर्टेक्स के द्रवीकरण के कारण लेंस सूज जाता है और अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है। हालांकि परिपक्व मोतियाबिंद के साथ उभड़ा हुआ मोतियाबिंद भी हो सकता है, लेकिन सभी परिपक्व मोतियाबिंद उभार प्रदर्शित नहीं करते।
उभड़ा हुआ मोतियाबिंद एक उन्नत मोतियाबिंद है, जो निम्नलिखित लक्षण प्रस्तुत करता है।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी में पहला निष्कर्ष रिक्तिकाएं और कॉर्टिकल स्पोक का निर्माण है।
उभड़ा हुआ मोतियाबिंद मूलतः अनुपचारित मोतियाबिंद का बढ़ना है।
मुख्य कारण और जोखिम कारक इस प्रकार हैं:
उभरे हुए मोतियाबिंद का निदान स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी द्वारा किया जाता है। चूंकि फंडस दिखाई नहीं देता, शल्य चिकित्सा से पहले अल्ट्रासाउंड द्वारा पश्च खंड का मूल्यांकन आवश्यक है।
लेंस का सफेद धुंधलापन, सूजन और पूर्वकाल कैप्सूल के नीचे द्रव संचय की पुष्टि की जाती है। नाभिकीय कठोरता का अनुमान लगाने के लिए एमरी-लिटल वर्गीकरण का उपयोग किया जाता है।
| वर्गीकरण | रंग | नाभिकीय कठोरता |
|---|---|---|
| ग्रेड 1 से 2 | पारदर्शी से पीला-सफेद | नरम से थोड़ा नरम |
| ग्रेड 3 से 4 | पीला से गेरुआ | मध्यम से कठोर |
| ग्रेड 5 | भूरा | अत्यंत कठोर |
उभड़ा हुआ मोतियाबिंद होने पर फंडस दिखाई नहीं देता, इसलिए बी-स्कैन अल्ट्रासाउंड द्वारा रेटिना डिटेचमेंट या विट्रियस हेमरेज जैसी पश्च खंड की बीमारियों को बाहर करना आवश्यक है1)।
Nayak एवं सहकर्मियों (2024) ने B-स्कैन पर A-स्कैन ओवरले में पश्च कैप्सूल और नाभिकीय पश्च सतह के अनुरूप दो उच्च-परावर्तन स्पाइक्स (परावर्तनशीलता 80-90%) की पहचान की और इसे ‘डबल पीक साइन’ नाम दिया 1)। दो स्पाइक्स के बीच का कम-इको क्षेत्र द्रवीभूत कॉर्टेक्स से मेल खाता है। यदि यह संकेत सकारात्मक है, तो यह सुझाव देता है कि पीछे की ओर भी द्रवीभूत कॉर्टेक्स मौजूद है और इंट्राओकुलर दबाव अधिक है।
यदि डबल पीक साइन मौजूद है, तो पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी के दौरान जटिलताओं का जोखिम अधिक होता है। सर्जन को सभी सावधानियां बरतनी चाहिए1)। दूसरी ओर, यदि केवल एक स्पाइक है, तो पीछे का कॉर्टिकल द्रवीकरण कम होता है और जटिलताओं का जोखिम कम होता है1)।
पूर्वकाल कक्ष की गहराई के मात्रात्मक मूल्यांकन और लेंस के उभार की डिग्री के आकलन में उपयोगी है। स्वीप-स्रोत ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (SS-OCT) लेंस के अंदर कई प्रतिध्वनियों से कॉर्टिकल द्रवीकरण का पता लगा सकती है, लेकिन उपकरण की लागत इसके प्रसार में बाधा है1)।
यदि डबल-पीक साइन नकारात्मक है, तो पीछे के लेंस के अंदर दबाव कम होता है और पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी का जोखिम अपेक्षाकृत छोटा होता है1)। हालांकि, पूर्वकाल कॉर्टिकल द्रवीकरण मौजूद हो सकता है, इसलिए मानक प्रीऑपरेटिव तैयारी आवश्यक है।
उभड़ा हुआ मोतियाबिंद का उपचार शल्य चिकित्सा द्वारा लेंस निकालना है। फेकोइमल्सीफिकेशन (PEA) और इंट्राओकुलर लेंस (IOL) प्रत्यारोपण मानक प्रक्रिया है, लेकिन उभड़ा हुआ मोतियाबिंद में सामान्य मोतियाबिंद सर्जरी की तुलना में कई अतिरिक्त अंतर-शल्य उपायों की आवश्यकता होती है2)।
परिपक्व/उभड़ा हुआ मोतियाबिंद में, फंडस से प्रतिदीप्ति प्राप्त नहीं होती है, इसलिए पूर्वकाल कैप्सूल का रंजन अनिवार्य है। ट्रिपैन ब्लू या ब्रिलियंट ब्लू G (BBG) का उपयोग करके पूर्वकाल कैप्सूल को दृश्यमान बनाया जाता है।
रंजक द्रव के अत्यधिक इंजेक्शन से कांच के शरीर में रिसाव हो सकता है, जिससे ऑपरेशन के दौरान दृश्यता कम हो जाती है, इसलिए सावधानी आवश्यक है।
लेंस के अंदर दबाव कम करना सुरक्षित पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी के लिए एक आवश्यक प्रक्रिया है।
1mL सिरिंज में 27 गेज की सुई लगाएं, पूर्वकाल कैप्सूल को पंचर करें और द्रवीभूत कॉर्टेक्स को एस्पिरेट करें। विस्कोइलास्टिक पदार्थ से लेंस पर नीचे की ओर दबाव डालते हुए ऐसा करें।
Nayak और सहकर्मियों (2024) के अनुसार, यदि पूर्वकाल के द्रवीभूत कॉर्टेक्स को एस्पिरेट करने के बाद भी पश्च भाग में डबल-पीक साइन के अनुरूप द्रवीभूत कॉर्टेक्स मौजूद है, तो इंट्रालेंटिकुलर दबाव पर्याप्त रूप से कम नहीं होता है और पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी के रेडियल विस्तार का जोखिम बना रहता है1)।
सतत वृत्ताकार पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी (CCC) की सिफारिश की जाती है। अनुशंसित व्यास 5-5.5 मिमी है। कैन-ओपनर कैप्सुलोटॉमी से बचना चाहिए क्योंकि इसमें जटिलताओं का उच्च जोखिम होता है।
उभड़ा हुआ मोतियाबिंद में उपयोग की जाने वाली सतत वृत्ताकार पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी की तकनीक इस प्रकार है:
दो-चरणीय सतत वृत्ताकार कैप्सुलोटॉमी
प्रक्रिया सारांश: पहले एक छोटा सतत गोलाकार पूर्वक कैप्सुलोटॉमी बनाएं, फिर लेंस सामग्री हटाकर दबाव कम करें। इसके बाद छोटे उद्घाटन को बड़े सतत गोलाकार पूर्वक कैप्सुलोटॉमी में विस्तारित करें।
लाभ: पहले छोटे उद्घाटन से सतत किनारा सुनिश्चित होता है और रेडियल फटने से बचाव होता है।
फेकोकैप्सुलोटॉमी
प्रक्रिया सारांश: अल्ट्रासाउंड टिप से पूर्वक कैप्सूल को छेदें, तरलीकृत कॉर्टेक्स और न्यूक्लियस सामग्री को एक साथ हटाते हुए दबाव कम करें।
लाभ: शल्यक्रिया के दौरान कैप्सुलोटॉमी के बाहर की ओर फटने वाले बल को समाप्त किया जा सकता है।
फेम्टोसेकंड लेज़र द्वारा निरंतर गोलाकार पूर्वकैप्सुलोटॉमी पूर्वकाल कक्ष को बंद करके की जा सकती है, जिससे उभड़ा हुआ मोतियाबिंद में रेडियल फटने का जोखिम कम हो सकता है3)। सफेद मोतियाबिंद में पूर्वकैप्सुलोटॉमी दूरी का समायोजन (पूर्वकैप्सुलर दूरी को छोटा करना और पश्चकैप्सुलर दूरी को बढ़ाना) उपयोगी माना जाता है3)। लेज़र द्वारा नाभिक विभाजन अल्ट्रासाउंड ऊर्जा के उपयोग को कम करता है।
नाभिक विभाजन विधि का चयन भी महत्वपूर्ण है। डिवाइड एंड कॉन्कर विधि में लेंस के बड़े घुमाव की आवश्यकता होती है, जिससे ज़िन ज़ोन्यूल टूटने का जोखिम अधिक होता है। फेकोचॉप विधि जैसी तकनीकें जो घुमाव और अल्ट्रासाउंड ऊर्जा को न्यूनतम करती हैं, अनुशंसित हैं।
यदि नाभिक की कठोरता अत्यधिक अधिक है, तो नियोजित एक्स्ट्राकैप्सुलर निष्कर्षण भी चुना जा सकता है।
उभड़ा हुआ मोतियाबिंद में तीन-टुकड़े वाले इंट्राओकुलर लेंस को प्राथमिकता दी जा सकती है। तीन-टुकड़े के सपोर्ट (हैप्टिक्स) लेंस कैप्सूल के भूमध्यरेखीय भाग पर मजबूत तनाव डालते हैं, जिससे ज़िन ज़ोन्यूल की स्थिरता बढ़ती है। ये सिलिअरी सल्कस में भी फिक्स किए जा सकते हैं, जो सर्जरी के दौरान लचीलापन प्रदान करता है।
उन्नत मोतियाबिंद में अक्सर ज़िन ज़ोन्यूल की अस्थिरता होती है2)। कैप्सूल टेंशन रिंग, कैप्सूल रिट्रैक्टर, अहमद सेगमेंट आदि की तैयारी आवश्यक है2)। यदि ज़िन ज़ोन्यूल की अस्थिरता अधिक गंभीर है, तो स्क्लेरल स्यूचर कैप्सूल टेंशन रिंग या इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन का चयन किया जाता है2)।
उभड़ा हुआ मोतियाबिंद की सर्जरी सामान्य मोतियाबिंद सर्जरी की तुलना में अधिक कौशल की आवश्यकता होती है। किसी अनुभवी सर्जन द्वारा ऑपरेशन करवाना महत्वपूर्ण है। सर्जरी से पहले अल्ट्रासाउंड जांच से जोखिम का आकलन करें और पर्याप्त तैयारी के साथ सर्जरी करें।
उभड़ा हुआ मोतियाबिंद की रोग-शरीरक्रिया लेंस एपिथीलियल कोशिकाओं की शिथिलता पर आधारित है।
इसका कारण लेंस एपिथेलियल कोशिकाओं की शिथिलता है। इससे एपिथेलियल कोशिकाओं के Na-K पंप में जीन और प्रोटीन स्तर पर परिवर्तन होता है। पंप कार्य में बाधा लेंस के अंदर आसमाटिक प्रवणता उत्पन्न करती है, जिससे एपिथेलियम में सूजन आती है।
यह आसमाटिक परिवर्तन ही इंट्यूमसेंट मोतियाबिंद और न्यूक्लियर मोतियाबिंद के बीच निर्णायक अंतर है। न्यूक्लियर मोतियाबिंद में मुख्यतः प्रोटीन का एकत्रीकरण और अघुलनशीलता बढ़ती है, जबकि इंट्यूमसेंट मोतियाबिंद में एपिथेलियम के Na-K पंप की शिथिलता के कारण जल का प्रवेश मुख्य रोग प्रक्रिया है।
लेंस के अंदर दबाव का बढ़ना आयरन पंप और चयापचय अवरोध के खराब होने के कारण होता है3)। अवरोध कार्य के टूटने से तरल पदार्थ लेंस के केंद्रक में प्रवेश कर जाता है, जिससे कॉर्टेक्स में जलयोजन (hydration) होता है। इसके परिणामस्वरूप लेंस फूल जाता है और कैप्सूल के अंदर दबाव बढ़ जाता है।
ऊतक विज्ञान में निम्नलिखित विशेषताएं देखी जाती हैं।
उभड़ा हुआ मोतियाबिंद
मुख्य रोगावस्था: Na-K पंप की खराबी के कारण जल प्रवेश और कॉर्टिकल द्रवीकरण
ऊतक परिवर्तन: रिक्तिका निर्माण, एपोप्टोसिस नहीं, अत्यधिक मलबा
लेंस के अंदर दबाव: बढ़ा हुआ (सर्जरी जोखिम कारक)
केंद्रक मोतियाबिंद
मुख्य रोगविज्ञान: प्रोटीन का ऑक्सीकरण, जमाव और अघुलनशीलता
ऊतक परिवर्तन: केंद्रक कठोरता, पीले-भूरे रंग का बढ़ना
लेंस के अंदर दबाव: सामान्यतः नहीं बढ़ता
Nayak एट अल. (2024) ने बताया कि B-स्कैन पर A-स्कैन ओवरले में डबल-पीक साइन पश्च कॉर्टिकल द्रवीकरण और उच्च अंतःनेत्र दबाव का पूर्वानुमानित मार्कर है1)। डबल-पीक साइन पॉजिटिव मामलों में पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी के फैलने का जोखिम अधिक होता है, जबकि नकारात्मक मामलों में सर्जरी बिना किसी समस्या के पूरी हुई। प्रीऑपरेटिव रूटीन स्क्रीनिंग से जटिलताओं की रोकथाम की उम्मीद है।
यह एक नया कैप्सुलोटॉमी डिवाइस है जिसमें एक कंसोल और एक डिस्पोजेबल हैंडपीस शामिल है। इसे पूर्वकाल कक्ष में डाला जाता है और पूर्वकाल कैप्सूल को ऊर्जा प्रदान करता है, जिससे तुरंत एक गोलाकार कैप्सुलोटॉमी बनती है। कैप्सुलोटॉमी तुरंत पूरी हो जाती है, जिससे उभरी हुई मोतियाबिंद में रेडियल फैलने का जोखिम कम होता है। कठिन मामलों में इसकी उपयोगिता बताई गई है।
स्वीप्ट-सोर्स ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी लेंस के अंदर कई प्रतिध्वनियों का पता लगा सकती है और कॉर्टिकल लिक्विफेक्शन की डिग्री का गैर-आक्रामक मूल्यांकन कर सकती है 1)। यह पारंपरिक अल्ट्रासाउंड परीक्षा के पूरक प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन पद्धति के रूप में ध्यान आकर्षित कर रही है, लेकिन उपकरण की लागत एक चुनौती है।
