La cataratta intumescente (intumescent cataract) è una condizione in cui, durante la progressione della cataratta, la corteccia del cristallino si liquefa e si gonfia, causando un rigonfiamento dell’intero cristallino. Nella classificazione della gravità della cataratta, la progressione avviene nell’ordine: fase iniziale → fase immatura → fase intumescente → fase matura → fase ipermatura (Morgagni).
Negli Stati Uniti, la maggior parte delle cataratte viene operata nella fase immatura. D’altra parte, nelle aree con accesso limitato alle cure mediche, molti pazienti si presentano quando la condizione è già avanzata. Pertanto, l’estrazione della cataratta intumescente tende a essere più difficile.
La prevalenza della cataratta senile è di circa il 45% nelle persone di 50 anni, il 75% negli anni ‘60, l’85% negli anni ‘70 e quasi il 100% negli over 80. Tra questi, i casi con trattamento ritardato progrediscono verso la cataratta intumescente.
È un concetto diverso. La cataratta matura si riferisce a una condizione in cui l’intero cristallino è opaco. La cataratta rigonfiante è una condizione in cui il cristallino si gonfia a causa della liquefazione della corteccia, con aumento della pressione intracapsulare. Sebbene la cataratta matura possa essere accompagnata da cataratta rigonfiante, non tutte le cataratte mature presentano rigonfiamento.
La cataratta rigonfiante è una cataratta avanzata e presenta i seguenti sintomi.
Il primo reperto all’esame con lampada a fessura è la formazione di vacuoli e raggi corticali.
L’essenza della cataratta rigonfiante è la progressione di una cataratta non trattata.
Le principali cause e fattori di rischio sono i seguenti:
La diagnosi di cataratta rigonfiante viene effettuata mediante esame con lampada a fessura. Poiché il fondo dell’occhio non è visibile, è obbligatoria una valutazione preoperatoria del segmento posteriore mediante ecografia.
Si confermano l’opacità bianca del cristallino, il rigonfiamento e l’accumulo di liquido sotto la capsula anteriore. Per la stima della durezza nucleare si utilizza la classificazione di Emery-Little.
| Classificazione | Colore | Durezza nucleare |
|---|---|---|
| Grado 1-2 | Trasparente-giallo biancastro | Morbido-leggermente morbido |
| Grado 3-4 | Giallo-ocra | Moderatamente duro-duro |
| Grado 5 | Marrone | Estremamente duro |
Nella cataratta rigonfia, il fondo oculare non è visibile, quindi è necessario escludere patologie del segmento posteriore come distacco di retina o emorragia vitreale mediante ecografia B-scan 1).
Nayak et al. (2024) hanno identificato due spike iperecogeni (riflettività 80-90%) corrispondenti alla capsula posteriore e alla superficie posteriore del nucleo mediante overlay A-scan sul B-scan, denominandoli “segno del doppio picco” 1). L’area ipoecogena tra i due spike corrisponde alla corteccia liquefatta. Se questo segno è positivo, indica la presenza di corteccia liquefatta anche posteriormente e un’elevata pressione intracapsulare.
Se si osserva il segno del doppio picco, il rischio di complicanze durante la capsulotomia anteriore è elevato. Il chirurgo deve adottare tutte le misure preventive 1). Al contrario, se è presente un solo spike, la liquefazione corticale posteriore è minore e il rischio di complicanze è basso 1).
È utile per la valutazione quantitativa della profondità della camera anteriore e del grado di rigonfiamento del cristallino. La tomografia a coerenza ottica swept-source (SS-OCT) può rilevare la liquefazione corticale dagli echi multipli all’interno del cristallino, ma il costo dello strumento rappresenta una barriera alla diffusione1).
Se il segno del doppio picco è negativo, la pressione intracapsulare posteriore è bassa e il rischio di rottura della capsula anteriore è relativamente piccolo1). Tuttavia, può esistere liquefazione corticale anteriore, quindi è necessaria una preparazione preoperatoria standard.
Il trattamento della cataratta rigonfiante è l’estrazione del cristallino mediante chirurgia. La facoemulsificazione (PEA) con impianto di lente intraoculare (IOL) è la procedura standard, ma nella cataratta rigonfiante sono necessarie molte più misure intraoperatorie rispetto alla chirurgia della cataratta normale 2).
Nelle cataratte mature e intumescenti, la retroilluminazione dal fondo non è ottenibile, quindi la colorazione della capsula anteriore è essenziale. Visualizzare la capsula anteriore utilizzando blu tripano o blu brillante G (BBG).
È necessario prestare attenzione poiché un’iniezione eccessiva di colorante può causare la diffusione nel vitreo, riducendo la visibilità intraoperatoria.
La decompressione della pressione intracapsulare è una procedura essenziale per una capsulotomia anteriore sicura.
Montare un ago 27 gauge su una siringa da 1 mL, pungere la capsula anteriore e aspirare la corticale liquefatta. Eseguire l’operazione esercitando una pressione verso il basso sul cristallino con una sostanza viscoelastica.
Secondo Nayak et al. (2024), se dopo l’aspirazione della corticale liquefatta anteriore è ancora presente corticale liquefatta corrispondente al segno del doppio picco nella parte posteriore, la pressione intracapsulare non si riduce sufficientemente e persiste il rischio di estensione radiale della capsulotomia anteriore 1).
Si raccomanda la capsulotomia anteriore circolare continua (CCC). Il diametro raccomandato è di 5-5,5 mm. La capsulotomia a apertura a scatola di sardine deve essere evitata a causa dell’alto rischio di complicanze.
La tecnica di capsulotomia anteriore circolare continua utilizzata nella cataratta intumescente è la seguente.
Capsulotomia circolare continua in due fasi
Descrizione della procedura: prima si crea una piccola capsulotomia anteriore continua circolare, quindi si rimuove il materiale del cristallino per decomprimere. Successivamente, la piccola apertura viene ampliata in una capsulotomia anteriore continua circolare più grande.
Vantaggi: la prima piccola apertura garantisce un bordo continuo, prevenendo lacerazioni radiali.
Faco-capsulotomia
Descrizione della procedura: si perfora la capsula anteriore con una punta a ultrasuoni, rimuovendo contemporaneamente la corteccia liquefatta e il materiale nucleare per decomprimere.
Vantaggio: la capsulotomia può eliminare intraoperatoriamente la forza che lacera la capsula verso l’esterno.
La capsulotomia circolare continua con laser a femtosecondi può essere eseguita a camera anteriore chiusa, riducendo il rischio di lacerazioni radiali nella cataratta rigonfia 3). Nella cataratta bianca, si ritiene utile regolare la distanza della capsulotomia (accorciare la distanza anteriore alla capsula e allungare quella posteriore) 3). La frammentazione nucleare con laser riduce l’uso di energia ultrasonica.
Anche la scelta del metodo di frammentazione nucleare è importante. La tecnica divide et impera richiede una grande rotazione del cristallino, aumentando il rischio di rottura della zonula. Si raccomandano tecniche come il phaco-chop che minimizzano la rotazione e l’energia ultrasonica.
Se la durezza nucleare è estremamente elevata, a volte si opta per un’estrazione extracapsulare programmata.
Nella cataratta rigonfia, si preferisce spesso una lente intraoculare a tre pezzi. I supporti (aptic) a tre pezzi esercitano una forte tensione sull’equatore del sacco capsulare, aumentando la stabilità della zonula. È anche possibile il fissaggio nel solco ciliare, offrendo flessibilità nelle decisioni intraoperatorie.
La cataratta avanzata è spesso associata a instabilità zonulare2). È necessaria la preparazione di anelli di tensione capsulare, retrattori capsulari, segmenti di Ahmed, ecc.2). In caso di instabilità zonulare più grave, si scelgono anelli di tensione capsulare suturati alla sclera o fissaggio intrasclerale2).
L’intervento di cataratta rigonfiante richiede una tecnica più elevata rispetto alla normale chirurgia della cataratta. È importante farsi operare da un chirurgo esperto. La valutazione del rischio viene effettuata tramite ecografia preoperatoria e si procede all’intervento dopo un’adeguata preparazione.
La patologia della cataratta rigonfiante si basa sulla disfunzione delle cellule epiteliali del cristallino.
Il fattore scatenante è la disfunzione delle cellule epiteliali del cristallino. Ciò provoca cambiamenti a livello genico e proteico nella pompa Na-K delle cellule epiteliali. Il danno alla funzione della pompa crea un gradiente osmotico all’interno del cristallino, causando il gonfiore dell’epitelio.
Questa alterazione osmotica è la differenza cruciale che distingue la cataratta intumescente dalla cataratta nucleare. Mentre nella cataratta nucleare progredisce principalmente l’aggregazione e l’insolubilizzazione delle proteine, nella cataratta intumescente il meccanismo principale è l’afflusso di acqua dovuto al danno della pompa Na-K dell’epitelio.
L’aumento della pressione intracapsulare del cristallino è causato da un danno alla pompa del ferro e alla barriera metabolica 3). La rottura della funzione di barriera consente l’ingresso di liquido nel nucleo del cristallino, provocando l’idratazione della corteccia. Di conseguenza, il cristallino si gonfia e la pressione intracapsulare aumenta.
Istologicamente si osservano le seguenti caratteristiche.
Cataratta rigonfia
Patologia principale: Ingresso di acqua e liquefazione corticale dovuti a disfunzione della pompa Na-K
Cambiamenti tissutali: Presenza di vacuoli, assenza di apoptosi, detriti abbondanti
Pressione intracapsulare: Aumentata (fattore di rischio chirurgico)
Cataratta nucleare
Patologia principale: ossidazione, aggregazione e insolubilizzazione delle proteine
Cambiamenti tissutali: progressione della sclerosi nucleare e della colorazione giallo-brunastra
Pressione intracristallina: di solito non aumenta
Nayak et al. (2024) hanno riportato che il segno del doppio picco nella sovrapposizione A-scan su B-scan è un marker predittivo di liquefazione corticale posteriore e di elevata pressione intracapsulare1). I casi con segno del doppio picco positivo presentano un rischio maggiore di estensione della capsulotomia anteriore, mentre quelli negativi hanno completato l’intervento senza problemi. Lo screening preoperatorio di routine potrebbe prevenire le complicanze.
È un nuovo dispositivo per capsulotomia composto da una console e un manipolo monouso. Viene inserito nella camera anteriore per erogare energia alla capsula anteriore, creando istantaneamente una capsulotomia circolare. Poiché la capsulotomia viene completata immediatamente, il rischio di estensione radiale nella cataratta rigonfiante è basso. È stata riportata la sua utilità nei casi difficili.
La tomografia a coerenza ottica swept-source è in grado di rilevare echi multipli all’interno del cristallino e di valutare in modo non invasivo il grado di liquefazione corticale 1). È considerata una metodica di valutazione preoperatoria complementare all’ecografia tradizionale, ma il costo dello strumento rappresenta una sfida.
