Đục thủy tinh thể phồng (intumescent cataract) là tình trạng đục thủy tinh thể tiến triển khi vỏ thủy tinh thể hóa lỏng và phồng lên, khiến toàn bộ thủy tinh thể sưng to. Trong phân loại mức độ nặng của đục thủy tinh thể, bệnh tiến triển theo thứ tự: giai đoạn khởi phát → giai đoạn chưa chín → giai đoạn phồng → giai đoạn chín → giai đoạn quá chín (Morgani).
Tại Hoa Kỳ, hầu hết các trường hợp đục thủy tinh thể được phẫu thuật ở giai đoạn chưa chín. Ngược lại, ở những khu vực hạn chế tiếp cận y tế, nhiều bệnh nhân đến khám khi bệnh đã tiến triển. Do đó, việc lấy đục thủy tinh thể phồng thường khó khăn hơn.
Tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể do tuổi già khoảng 45% ở độ tuổi 50, 75% ở độ tuổi 60, 85% ở độ tuổi 70 và gần như 100% ở độ tuổi trên 80. Trong số đó, các trường hợp điều trị chậm sẽ tiến triển thành đục thủy tinh thể phồng.
Đây là hai khái niệm khác nhau. Đục thủy tinh thể chín chỉ tình trạng toàn bộ thủy tinh thể bị đục. Đục thủy tinh thể phồng là tình trạng thủy tinh thể sưng to do vỏ hóa lỏng và áp lực nội thủy tinh thể tăng. Đục thủy tinh thể chín có thể kèm theo đục thủy tinh thể phồng, nhưng không phải mọi đục thủy tinh thể chín đều có phồng.
Đục thủy tinh thể căng phồng là một dạng đục thủy tinh thể tiến triển, biểu hiện các triệu chứng sau.
Dấu hiệu đầu tiên khi khám bằng đèn khe là sự hình thành không bào và các nan hoa vỏ.
Bản chất của đục thủy tinh thể căng phồng là sự tiến triển của đục thủy tinh thể không được điều trị.
Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ chính như sau:
Chẩn đoán đục thủy tinh thể căng phồng được thực hiện bằng khám đèn khe. Do không thể nhìn thấy đáy mắt, việc đánh giá đoạn sau bằng siêu âm là bắt buộc trước phẫu thuật.
Xác nhận sự hiện diện của đục thủy tinh thể màu trắng, sưng và tích tụ dịch dưới bao trước. Phân loại Emery-Little được sử dụng để ước tính độ cứng của nhân.
| Phân loại | Màu sắc | Độ cứng nhân |
|---|---|---|
| Độ 1-2 | Trong suốt đến trắng vàng | Mềm đến hơi mềm |
| Cấp độ 3-4 | Vàng đến vàng đất | Trung bình đến cứng |
| Cấp độ 5 | Nâu | Rất cứng |
Trong đục thủy tinh thể căng phồng, không thể nhìn thấy đáy mắt, do đó cần thực hiện siêu âm B-scan để loại trừ các bệnh lý hậu đoạn như bong võng mạc hoặc xuất huyết dịch kính 1).
Nayak và cộng sự (2024) đã xác định hai đỉnh phản xạ cao (80-90%) tương ứng với bao sau và mặt sau của nhân trên lớp phủ A-scan trên B-scan, và đặt tên là “dấu hiệu hai đỉnh” 1). Vùng giảm âm giữa hai đỉnh tương ứng với vỏ thủy tinh thể hóa lỏng. Nếu dấu hiệu này dương tính, cho thấy có vỏ hóa lỏng ở phía sau và áp lực nội thủy tinh thể cao.
Nếu phát hiện dấu hiệu hai đỉnh, nguy cơ biến chứng trong quá trình mở bao trước cao. Phẫu thuật viên phải thực hiện mọi biện pháp phòng ngừa 1). Mặt khác, nếu chỉ thấy một đỉnh, sự hóa lỏng vỏ sau ít hơn và nguy cơ biến chứng thấp 1).
Hữu ích để đánh giá định lượng độ sâu tiền phòng và mức độ căng phồng của thủy tinh thể. Chụp cắt lớp quang học kết hợp nguồn quét (SS-OCT) có thể phát hiện hóa lỏng vỏ thông qua nhiều tiếng vang bên trong thủy tinh thể, nhưng chi phí thiết bị là rào cản cho việc phổ biến 1).
Nếu dấu hiệu đỉnh đôi âm tính, áp lực trong thủy tinh thể sau thấp và nguy cơ mở bao trước tương đối nhỏ1). Tuy nhiên, vẫn có thể có hóa lỏng vỏ trước, do đó cần chuẩn bị tiền phẫu tiêu chuẩn.
Điều trị đục thủy tinh thể căng phồng là phẫu thuật lấy thủy tinh thể. Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (PEA) và đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL) là các thủ thuật tiêu chuẩn, nhưng đục thủy tinh thể căng phồng đòi hỏi nhiều biện pháp trong phẫu thuật hơn so với phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường2).
Trong đục thủy tinh thể trưởng thành và căng phồng, không thể chiếu sáng từ đáy mắt, do đó nhuộm bao trước là bắt buộc. Sử dụng trypan blue hoặc brilliant blue G (BBG) để hình dung bao trước.
Tiêm lượng lớn thuốc nhuộm có thể gây tràn vào dịch kính, làm giảm khả năng quan sát trong phẫu thuật, cần thận trọng.
Giảm áp trong thể thủy tinh là thủ thuật thiết yếu để mở bao trước an toàn.
Gắn kim 27 gauge vào bơm tiêm 1 mL, chọc thủng bao trước và hút chất vỏ hóa lỏng. Thực hiện đồng thời tạo áp lực hướng xuống lên thể thủy tinh bằng chất nhầy đàn hồi.
Theo Nayak và cộng sự (2024), nếu sau khi hút chất vỏ hóa lỏng phía trước mà vẫn còn chất vỏ hóa lỏng phía sau tương ứng với dấu hiệu đỉnh đôi, áp lực trong thể thủy tinh không giảm đủ và nguy cơ rách xuyên tâm của bao trước vẫn tồn tại 1).
Khuyến cáo mở bao trước hình tròn liên tục (CCC). Đường kính khuyến cáo là 5–5,5 mm. Tránh mở bao kiểu mở hộp vì nguy cơ biến chứng cao.
Kỹ thuật mở bao trước hình tròn liên tục dùng trong đục thủy tinh thể căng phồng như sau:
Cắt bao trước hình tròn liên tục hai bước
Tóm tắt quy trình: Đầu tiên, tạo một đường cắt bao trước hình tròn liên tục nhỏ, loại bỏ chất thể thủy tinh để giảm áp. Sau đó, mở rộng lỗ nhỏ thành đường cắt bao trước hình tròn liên tục lớn hơn.
Ưu điểm: Lỗ mở nhỏ ban đầu đảm bảo mép liên tục, ngăn ngừa rách xuyên tâm.
Phaco cắt bao trước
Tóm tắt quy trình: Chọc thủng bao trước bằng đầu siêu âm, đồng thời loại bỏ vỏ hóa lỏng và chất nhân để giảm áp.
Ưu điểm: Lực xé cắt bao trước ra ngoài có thể được loại bỏ trong quá trình phẫu thuật.
Cắt bao trước hình tròn liên tục bằng laser femtosecond có thể thực hiện khi tiền phòng đóng kín, do đó có thể giảm nguy cơ rách nan hoa trong đục thủy tinh thể phồng 3). Trong đục thủy tinh thể trắng, điều chỉnh khoảng cách cắt bao trước (rút ngắn khoảng cách trước bao trước và kéo dài khoảng cách sau bao trước) được cho là hữu ích 3). Phân mảnh nhân bằng laser làm giảm sử dụng năng lượng siêu âm.
Việc lựa chọn phương pháp phân mảnh nhân cũng quan trọng. Phương pháp chia và chinh phục đòi hỏi xoay thủy tinh thể nhiều, làm tăng nguy cơ đứt dây chằng Zinn. Các kỹ thuật như phaco chop giảm thiểu xoay và năng lượng siêu âm được khuyến nghị.
Trong trường hợp độ cứng nhân cực cao, có thể chọn phương pháp chiết xuất ngoài bao có kế hoạch.
Trong đục thủy tinh thể phồng, thấu kính nội nhãn 3 mảnh có thể được ưa chuộng. Phần đỡ (haptic) của thấu kính 3 mảnh tạo lực căng mạnh lên xích đạo bao thể thủy tinh, tăng cường sự ổn định của dây chằng Zinn. Cũng có thể cố định vào rãnh thể mi, mang lại sự linh hoạt trong quyết định trong phẫu thuật.
Đục thủy tinh thể tiến triển thường đi kèm với sự bất ổn của dây chằng Zinn 2). Cần chuẩn bị vòng căng bao, dụng cụ kéo bao, đoạn Ahmed và các dụng cụ khác 2). Khi sự bất ổn của dây chằng Zinn nghiêm trọng hơn, vòng căng bao khâu vào củng mạc hoặc cố định trong củng mạc được lựa chọn 2).
Phẫu thuật đục thủy tinh thể phồng đòi hỏi kỹ thuật cao hơn phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường. Điều quan trọng là phải được phẫu thuật bởi bác sĩ giàu kinh nghiệm. Thực hiện đánh giá nguy cơ bằng siêu âm trước phẫu thuật và chuẩn bị phẫu thuật sau chuẩn bị đầy đủ.
Sinh lý bệnh của đục thủy tinh thể phồng dựa trên rối loạn chức năng tế bào biểu mô thủy tinh thể.
Yếu tố khởi phát là rối loạn chức năng tế bào nội mô thủy tinh thể. Điều này gây ra những thay đổi ở mức gen và protein của bơm Na-K trong tế bào biểu mô. Suy giảm chức năng bơm tạo ra gradient thẩm thấu vào thủy tinh thể, gây phù nề biểu mô.
Sự thay đổi thẩm thấu này là điểm khác biệt quyết định giữa đục thủy tinh thể phồng và đục thủy tinh thể nhân. Trong đục thủy tinh thể nhân, chủ yếu xảy ra sự kết tụ và không hòa tan protein, trong khi ở đục thủy tinh thể phồng, bệnh lý chính là sự xâm nhập nước do suy giảm bơm Na-K biểu mô.
Tăng áp lực nội thủy tinh thể xảy ra do rối loạn bơm sắt và hàng rào chuyển hóa 3). Sự suy yếu chức năng hàng rào cho phép chất lỏng đi vào nhân thủy tinh thể, gây hydrat hóa vỏ. Kết quả là thủy tinh thể phồng lên và áp lực nội bao tăng.
Về mặt mô học, có các đặc điểm sau:
Đục thủy tinh thể phồng
Bệnh lý chính: Nước xâm nhập do rối loạn bơm Na-K và hóa lỏng vỏ
Thay đổi mô: Có không bào, không chết theo chương trình, mảnh vụn nhiều
Áp suất thể thủy tinh: Tăng (yếu tố nguy cơ phẫu thuật)
Đục thủy tinh thể nhân
Bệnh lý chính: Oxy hóa, kết tụ và không hòa tan protein
Thay đổi mô: Xơ cứng nhân, tiến triển màu nâu vàng
Áp suất thể thủy tinh: Thường không tăng
Nayak và cộng sự (2024) báo cáo rằng dấu hiệu đỉnh kép trên lớp phủ A-scan trên B-scan là dấu hiệu dự đoán cho sự hóa lỏng vỏ sau và áp lực nội thủy tinh thể cao1). Các trường hợp dương tính với dấu hiệu đỉnh kép có nguy cơ cao hơn về sự lan rộng của bao mở trước, trong khi các trường hợp âm tính phẫu thuật hoàn tất mà không có vấn đề. Sàng lọc tiền phẫu thường quy được kỳ vọng sẽ ngăn ngừa biến chứng.
Thiết bị cắt bao mới bao gồm bảng điều khiển và tay cầm dùng một lần. Được đưa vào tiền phòng để cung cấp năng lượng cho bao trước và tạo vết cắt bao hình tròn tức thì. Vì vết cắt bao hoàn thành ngay lập tức, nguy cơ lan rộng xuyên tâm trong đục thủy tinh thể phồng thấp. Tính hữu ích của nó trong các trường hợp khó đã được báo cáo.
Chụp cắt lớp quang học nguồn quét có thể phát hiện nhiều tiếng vang bên trong thủy tinh thể và đánh giá mức độ hóa lỏng vỏ não một cách không xâm lấn 1). Đây là phương pháp đánh giá trước phẫu thuật bổ sung cho siêu âm thông thường, nhưng chi phí thiết bị là một thách thức.
