ต้อกระจกบวม (intumescent cataract) เป็นภาวะที่ต้อกระจกดำเนินไปโดยที่เปลือกเลนส์กลายเป็นของเหลวและบวม ทำให้เลนส์ทั้งหมดบวมโต ในการจำแนกระดับความรุนแรงของต้อกระจก การดำเนินโรคจะเป็นไปตามลำดับ: ระยะเริ่มแรก → ระยะยังไม่สุก → ระยะบวม → ระยะสุก → ระยะสุกเกิน (มอร์แกนนี)
ในสหรัฐอเมริกา ต้อกระจกส่วนใหญ่ได้รับการผ่าตัดในระยะยังไม่สุก ในทางกลับกัน ในพื้นที่ที่การเข้าถึงบริการสุขภาพมีจำกัด ผู้ป่วยจำนวนมากมาพบแพทย์เมื่อโรคดำเนินไปแล้ว ดังนั้น การถอนต้อกระจกบวมจึงมักทำได้ยากกว่า
ความชุกของต้อกระจกตามอายุประมาณ 45% ในช่วงอายุ 50 ปี, 75% ในช่วงอายุ 60 ปี, 85% ในช่วงอายุ 70 ปี และเกือบ 100% ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 80 ปี ในจำนวนนี้ กรณีที่รักษาล่าช้าจะดำเนินไปสู่ต้อกระจกบวม
ต้อกระจกชนิดบวมน้ำเป็นต้อกระจกที่ลุกลามแล้ว โดยมีอาการดังต่อไปนี้
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสงพบสิ่งแรกคือการเกิดช่องว่างและซี่เปลือกตา
สาระสำคัญของต้อกระจกบวมคือการดำเนินไปของต้อกระจกที่ไม่ได้รับการรักษา
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงหลักมีดังนี้:
การวินิจฉัยต้อกระจกชนิดบวมน้ำทำได้โดยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด เนื่องจากไม่สามารถมองเห็นจอประสาทตาได้ การประเมินส่วนหลังของลูกตาด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจึงจำเป็นก่อนการผ่าตัด
ยืนยันการมีอยู่ของความขุ่นขาวของเลนส์แก้วตา การบวม และการสะสมของของเหลวใต้แคปซูลด้านหน้า การจำแนกประเภท Emery-Little ใช้เพื่อประเมินความแข็งของนิวเคลียส
| การจำแนก | สี | ความแข็งของนิวเคลียส |
|---|---|---|
| เกรด 1-2 | ใสถึงขาวอมเหลือง | นุ่มถึงค่อนข้างนุ่ม |
| เกรด 3-4 | สีเหลืองถึงเหลืองดิน | ปานกลางถึงแข็ง |
| เกรด 5 | สีน้ำตาล | แข็งมาก |
ในต้อกระจกชนิดบวม (intumescent cataract) ไม่สามารถมองเห็นจอประสาทตาได้ จึงจำเป็นต้องตรวจอัลตราซาวนด์แบบ B-scan เพื่อแยกโรคของส่วนหลังของลูกตา เช่น จอประสาทตาลอก หรือเลือดออกในน้ำวุ้นตา 1)
Nayak และคณะ (2024) ระบุยอดสะท้อนสูงสองยอด (80-90%) ที่สอดคล้องกับแคปซูลด้านหลังและผิวด้านหลังของนิวเคลียสบนภาพซ้อนทับ A-scan บน B-scan และตั้งชื่อว่า “สัญญาณยอดคู่” (double-peak sign) 1) บริเวณสะท้อนต่ำระหว่างยอดทั้งสองสอดคล้องกับคอร์เทกซ์ที่กลายเป็นของเหลว หากสัญญาณนี้เป็นบวก แสดงว่ามีคอร์เทกซ์เหลวอยู่ด้านหลังและความดันภายในเลนส์สูง
หากพบสัญญาณยอดคู่ ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนระหว่างการเปิดแคปซูลด้านหน้าจะสูง ศัลยแพทย์ต้องใช้มาตรการป้องกันทั้งหมด 1) ในทางกลับกัน หากพบเพียงยอดเดียว แสดงว่ามีการเหลวของคอร์เทกซ์ด้านหลังน้อยและความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนต่ำ 1)
มีประโยชน์ในการประเมินเชิงปริมาณของความลึกของช่องหน้าม่านตาและระดับการบวมของเลนส์ เครื่องตรวจวัดชั้นตาส่วนหน้าด้วยแสงแบบแหล่งกำเนิดแสงกวาด (SS-OCT) สามารถตรวจจับการเหลวของคอร์เทกซ์ผ่านสัญญาณสะท้อนหลายชั้นภายในเลนส์ แต่ต้นทุนของเครื่องเป็นอุปสรรคต่อการแพร่หลาย 1)
หากสัญญาณ double peak เป็นลบ ความดันภายในเลนส์ตาด้านหลังจะต่ำ และความเสี่ยงของการเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าก็ค่อนข้างน้อย1) อย่างไรก็ตาม อาจยังมีการเหลวของ皮质ด้านหน้าอยู่ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการเตรียมตัวก่อนผ่าตัดตามมาตรฐาน
การรักษาต้อกระจกบวมคือการนำเลนส์ตาออกโดยการผ่าตัด การสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (PEA) และการใส่เลนส์แก้วตาเทียม (IOL) เป็นขั้นตอนมาตรฐาน แต่ต้อกระจกบวมต้องมีมาตรการระหว่างผ่าตัดมากกว่าการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป2).
ในต้อกระจกที่สุกและบวม ไม่สามารถส่องแสงจากจอประสาทตาได้ ดังนั้นการย้อมสีแคปซูลด้านหน้าจึงจำเป็น ใช้ trypan blue หรือ brilliant blue G (BBG) เพื่อทำให้มองเห็นแคปซูลด้านหน้า
การฉีดสีย้อมปริมาณมากอาจทำให้รั่วไหลเข้าไปในวุ้นตา ลดการมองเห็นระหว่างผ่าตัด จึงต้องระมัดระวัง
การลดความดันภายในเลนส์เป็นขั้นตอนสำคัญสำหรับการเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าอย่างปลอดภัย
ติดเข็มเบอร์ 27 เข้ากับกระบอกฉีดขนาด 1 มล. เจาะถุงเลนส์ด้านหน้าและดูดชั้นคอร์เทกซ์ที่เหลวออก ทำพร้อมกับกดเลนส์ลงด้วยสารหนืดยืดหยุ่น
ตามรายงานของ Nayak และคณะ (2024) หากหลังจากดูดชั้นคอร์เทกซ์เหลวด้านหน้าออกแล้วยังมีชั้นคอร์เทกซ์เหลวด้านหลังที่สอดคล้องกับสัญญาณยอดคู่ ความดันภายในเลนส์จะลดลงไม่เพียงพอ และความเสี่ยงของการฉีกขาดในแนวรัศมีของถุงเลนส์ด้านหน้ายังคงมีอยู่ 1)
แนะนำให้ใช้การเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าแบบวงกลมต่อเนื่อง (CCC) ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางที่แนะนำคือ 5–5.5 มม. ควรหลีกเลี่ยงการเปิดถุงเลนส์แบบกระป๋องเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อน
เทคนิคการเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าแบบวงกลมต่อเนื่องที่ใช้ในต้อกระจกบวมพองมีดังนี้:
การตัดแคปซูลหน้าแบบวงกลมต่อเนื่องสองขั้นตอน
สรุปขั้นตอน: ขั้นแรก สร้างแคปซูโลโตมีด้านหน้าแบบวงกลมต่อเนื่องขนาดเล็ก จากนั้นนำวัสดุเลนส์ออกเพื่อลดความดัน จากนั้นขยายช่องเปิดเล็กให้เป็นแคปซูโลโตมีด้านหน้าแบบวงกลมต่อเนื่องที่ใหญ่ขึ้น
ข้อดี: ช่องเปิดเล็กในตอนแรกช่วยให้ขอบต่อเนื่อง ป้องกันการฉีกขาดในแนวรัศมี
ฟาโคแคปซูโลโตมี
สรุปขั้นตอน: เจาะแคปซูลหน้าด้วยปลายอัลตราซาวนด์ พร้อมกับกำจัดคอร์เทกซ์ที่เหลวและวัสดุนิวเคลียสไปพร้อมกันเพื่อลดความดัน
ข้อดี: แรงที่ฉีกแคปซูโลโตมีออกด้านนอกสามารถกำจัดได้ระหว่างการผ่าตัด
การเปิดถุงหุ้มเลนส์ส่วนหน้าแบบวงกลมต่อเนื่องด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาทีสามารถทำได้ในขณะที่ช่องหน้าม่านตาปิด จึงอาจลดความเสี่ยงของการฉีกขาดแนวรัศมีในต้อกระจกชนิดบวมพอง 3) ในต้อกระจกขาว การปรับระยะการเปิดถุงหุ้มเลนส์ส่วนหน้า (ทำให้ระยะห่างด้านหน้าถุงหุ้มเลนส์ส่วนหน้าสั้นลง และยืดระยะห่างด้านหลังออก) ถือว่ามีประโยชน์ 3) การแยกนิวเคลียสด้วยเลเซอร์ช่วยลดการใช้พลังงานอัลตราซาวด์
การเลือกวิธีการแยกนิวเคลียสก็มีความสำคัญเช่นกัน วิธีแบ่งและบดต้องหมุนเลนส์ตาอย่างมาก ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการฉีกขาดของโซนูล เทคนิคเช่น phaco chop ที่ลดการหมุนและพลังงานอัลตราซาวด์เป็นวิธีที่แนะนำ
ในกรณีที่ความแข็งของนิวเคลียสสูงมาก อาจเลือกการผ่าตัดนำเลนส์ออกนอกแคปซูลตามแผน
ในต้อกระจกชนิดบวม อาจนิยมใช้เลนส์แก้วตาเทียมแบบ 3 ชิ้น ส่วนรองรับ (haptic) ของเลนส์แบบ 3 ชิ้นจะออกแรงดึงอย่างแรงที่เส้นศูนย์สูตรของถุงหุ้มเลนส์ ช่วยเพิ่มความมั่นคงของเอ็นยึดเลนส์ (zonule) นอกจากนี้ยังสามารถยึดติดในร่องซิลิอารี (ciliary sulcus) ได้ ซึ่งให้ความยืดหยุ่นในการตัดสินใจระหว่างการผ่าตัด
ต้อกระจกที่ลุกลามมักมาพร้อมกับความไม่มั่นคงของโซนูล 2) จำเป็นต้องเตรียมวงแหวนยึดแคปซูล เครื่องดึงแคปซูล ชิ้นส่วน Ahmed และอื่นๆ 2) หากความไม่มั่นคงของโซนูลรุนแรงมากขึ้น จะเลือกใช้วงแหวนยึดแคปซูลที่เย็บติดกับตาขาวหรือการยึดภายในตาขาว 2).
การผ่าตัดต้อกระจกชนิดบวมต้องใช้ทักษะสูงกว่าการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป สิ่งสำคัญคือต้องให้ศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์เป็นผู้ผ่าตัด ควรประเมินความเสี่ยงด้วยอัลตราซาวนด์ก่อนผ่าตัด และเตรียมตัวผ่าตัดหลังจากการเตรียมตัวอย่างเพียงพอ
พยาธิสรีรวิทยาของต้อกระจกชนิดบวมขึ้นอยู่กับความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ตา
ปัจจัยกระตุ้นคือความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผนังเลนส์ตา ซึ่งทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระดับยีนและโปรตีนของปั๊ม Na-K ในเซลล์เยื่อบุผิว การทำงานของปั๊มที่บกพร่องจะสร้างความต่างศักย์ออสโมติกเข้าสู่เลนส์ตา ทำให้เยื่อบุผิวบวม
การเปลี่ยนแปลงออสโมติกนี้เป็นความแตกต่างสำคัญระหว่างต้อกระจกชนิดบวมและต้อกระจกชนิดนิวเคลียร์ ในต้อกระจกชนิดนิวเคลียร์ การรวมตัวและการไม่ละลายของโปรตีนเป็นหลัก ในขณะที่ต้อกระจกชนิดบวม พยาธิสภาพหลักคือการไหลเข้าของน้ำเนื่องจากปั๊ม Na-K ของเยื่อบุผิวบกพร่อง
การเพิ่มความดันภายในเลนส์แก้วตาเกิดจากความผิดปกติของปั๊มเหล็กและสิ่งกีดขวางเมตาบอลิก 3) การล้มเหลวของหน้าที่สิ่งกีดขวางทำให้ของเหลวไหลเข้าสู่นิวเคลียสของเลนส์ ทำให้เกิดการดูดน้ำของคอร์เทกซ์ ส่งผลให้เลนส์บวมและความดันภายในแคปซูลเพิ่มขึ้น
ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ พบลักษณะดังต่อไปนี้:
ต้อกระจกบวม
พยาธิสภาพหลัก: การไหลเข้าของน้ำเนื่องจากความผิดปกติของปั๊ม Na-K และการเหลวของคอร์เทกซ์
การเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อ: มีแวคิวโอล ไม่มีอะพอพโทซิส เศษซากจำนวนมาก
ความดันในเลนส์แก้วตา: สูงขึ้น (ปัจจัยเสี่ยงในการผ่าตัด)
ต้อกระจกชนิดนิวเคลียร์
พยาธิสภาพหลัก: การออกซิเดชัน การรวมกลุ่ม และการไม่ละลายของโปรตีน
การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อ: นิวเคลียสแข็งตัว สีเหลืองน้ำตาลเข้มขึ้น
ความดันในเลนส์แก้วตา: ปกติไม่สูงขึ้น
Nayak และคณะ (2024) รายงานว่าสัญญาณยอดคู่ในการซ้อนทับ A-scan บน B-scan เป็นเครื่องหมายทำนายการเหลวของคอร์เทกซ์ด้านหลังและความดันภายในเลนส์สูง1) กรณีที่ให้ผลบวกของสัญญาณยอดคู่มีความเสี่ยงสูงต่อการขยายของแผลเปิดแคปซูลด้านหน้า ในขณะที่กรณีที่ให้ผลลบการผ่าตัดเสร็จสมบูรณ์โดยไม่มีปัญหา การคัดกรองก่อนผ่าตัดตามปกติคาดว่าจะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้
อุปกรณ์ผ่าแคปซูลชนิดใหม่ที่ประกอบด้วยคอนโซลและหัวมือถือแบบใช้แล้วทิ้ง ใสเข้าไปในช่องหน้าม่านตาเพื่อส่งพลังงานไปยังแคปซูลด้านหน้าและสร้างรอยผ่าแคปซูลวงกลมทันที เนื่องจากการผ่าแคปซูลเสร็จสมบูรณ์ทันที ความเสี่ยงของการขยายตัวในแนวรัศมีในต้อกระจกบวมจึงต่ำ มีรายงานประโยชน์ในกรณีที่ยากลำบาก
เครื่องตรวจคลื่นแสงแบบกวาดแหล่งกำเนิดสามารถตรวจจับเสียงสะท้อนหลายครั้งภายในเลนส์และประเมินระดับการเหลวของคอร์เทกซ์แบบไม่รุกราน 1) เป็นวิธีการประเมินก่อนผ่าตัดเสริมการตรวจอัลตราซาวนด์แบบดั้งเดิม แต่ต้นทุนของอุปกรณ์เป็นความท้าทาย
