Zonulopathy (ภาวะเส้นใยซินน์อ่อนแอ) คือภาวะที่การทำงานรองรับของเส้นใยซินน์ (Zinn) ที่ยึดถุงเลนส์ลดลง อาจมีหรือไม่มีเลนส์เคลื่อน (subluxation) หรือหลุด (dislocation) ก็ได้
สาเหตุมีหลากหลาย รวมถึงกลุ่มอาการเทียมลอก (pseudoexfoliation syndrome), การบาดเจ็บ, โรคทางระบบ (เช่น Marfan syndrome), และประวัติการผ่าตัดวุ้นตา
ในการประเมินก่อนผ่าตัด สิ่งสำคัญคือการตรวจหาเลนส์สั่น (phacodonesis), รอยย่นของแคปซูลหน้า, และความแตกต่างของความลึกช่องหน้าม่านตา ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ (slit lamp)
เพิ่มความยากของการผ่าตัดต้อกระจก อย่างมีนัยสำคัญ และเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน เช่น แคปซูลหลังแตก, นิวเคลียสตก , และวุ้นตา โผล่
การผ่าตัดสามารถทำได้อย่างปลอดภัยโดยใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น วงแหวนขยายแคปซูล (CTR ), ตัวขยายแคปซูล, และ CTR ยึดติดกับตาขาว
ในหลายกรณี ภาวะ zonulopathy ถูกมองข้ามก่อนผ่าตัดและเพิ่งพบครั้งแรกระหว่างผ่าตัด ดังนั้นศัลยแพทย์ทุกคนควรเชี่ยวชาญวิธีการจัดการระหว่างผ่าตัด
Zonulopathy (หรือเรียกว่า เส้นใยซินน์แยกหรือขาด) คือภาวะที่การทำงานรองรับของเส้นใยซินน์ที่ยึดถุงเลนส์ลดลง อาจมีหรือไม่มีเลนส์เคลื่อนหรือหลุดก็ได้
เส้นใยซินน์มีหน้าที่หลักสองประการ: (1) หน้าที่ยึดตำแหน่ง: ดึงถุงเลนส์ในทิศทาง 360 องศาเพื่อยึดเลนส์ให้อยู่กึ่งกลางแกนสายตา (2) หน้าที่รักษารูปร่าง: รักษารูปร่างของถุงเลนส์โดยการดึงอย่างสม่ำเสมอ เมื่อเส้นใยซินน์ขาด หน้าที่หนึ่งหรือทั้งสองจะสูญเสียไปขึ้นอยู่กับระดับและขอบเขตของการขาด เมื่อขอบเขตการขาดขยายออก จะดำเนินจากการขาดบางส่วนไปสู่การเคลื่อนบางส่วน การเคลื่อนทั้งหมด และนิวเคลียสตก
หากตรวจพบก่อนผ่าตัดต้อกระจก สามารถวางมาตรการได้ แต่บ่อยครั้งที่พบครั้งแรกระหว่างผ่าตัด หากแย่ลงระหว่างผ่าตัด อาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น นิวเคลียสตก และวุ้นตา โผล่
อุบัติการณ์ทั่วไปของการขาดเส้นใยซินน์ประมาณ 1.1% ในกรณีความเสี่ยงต่ำ และเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 6.7% ในกรณีที่มีกลุ่มอาการเทียมลอก 1) ในชุดการผ่าตัดขนาดใหญ่ที่ใช้ตัวขยายแคปซูล (CE) (14,394 ตา) พบเลนส์สั่นหรือเคลื่อนบางส่วนใน 92 ตา (0.6%) และ 90% ในจำนวนนี้ทำการผ่าตัดสลายเลนส์ (PEA ) สำเร็จ 4) การเคลื่อนของคอมเพล็กซ์ IOL -ถุงเลนส์ระยะหลังเกิดขึ้นเฉลี่ย 8.5 ปีหลังผ่าตัด โดยกลุ่มอาการเทียมลอกเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด 3)
Q
สามารถผ่าตัดได้แม้มีภาวะ zonulopathy หรือไม่?
A
ด้วยการประเมินและเตรียมการก่อนผ่าตัดที่เหมาะสม และการใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น วงแหวนขยายแคปซูล (CTR ) หรือตัวขยายแคปซูล โดยศัลยแพทย์ผู้มีประสบการณ์ การผ่าตัดสลายเลนส์ (PEA ) สามารถทำได้อย่างปลอดภัยในหลายกรณีของ zonulopathy อย่างไรก็ตาม ในกรณีรุนแรง อาจจำเป็นต้องผ่าตัดเลนส์นอกแคปซูล (ECCE ) หรือในแคปซูล (ICCE ) และการยึด IOL กับตาขาว
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการ มักตรวจพบครั้งแรกเมื่อประเมินก่อนผ่าตัดต้อกระจก หากมีภาวะ subluxation หรือ dislocation ที่ชัดเจน จะเกิดอาการดังต่อไปนี้
ตามัวและสายตาเปลี่ยนแปลง : เปลี่ยนแปลงตามการขยาย/หดของรูม่านตา หรือการเคลื่อนที่ของตำแหน่งเลนส์ในตาเห็นภาพซ้อน ในตาเดียว (monocular diplopia)ภาพบิดเบี้ยว (distortion)
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) เป็นพื้นฐาน
เลนส์สั่น (phacodonesis) : เลนส์แกว่งเมื่อเคลื่อนลูกตา เป็นสัญญาณบ่งชี้ของ Zinn zonule ที่อ่อนแอม่านตา สั่น (iridodonesis)ม่านตา สั่นตามการแกว่งของเลนส์รอยย่นของแคปซูลด้านหน้า : เกิดรอยย่นไปทางเส้นศูนย์สูตรเมื่อเจาะแคปซูลด้านหน้าความลึกของช่องหน้าม่านตา ไม่เท่ากันหรือช่องหน้าม่านตาตื้น : ความลึกช่องหน้าม่านตา ก่อนผ่าตัด <2.5 มม. เป็นตัวบ่งชี้ความเสี่ยง เพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเกือบ 5 เท่าเลนส์เบี่ยงเบนหรือเส้นศูนย์สูตรโผล่ : เห็นเส้นศูนย์สูตรของเลนส์ที่ขอบรูม่านตา การสะสมของสาร pseudoexfoliation : สารเส้นใยสีขาวสะสมที่ขอบแคปซูลด้านหน้าและขอบรูม่านตา (pseudoexfoliation syndrome)น้ำวุ้นตา ยื่นเข้าช่องหน้าม่านตา : พบในรายที่รุนแรง
ในผู้ป่วย systemic sclerosis อาจเกิด Zinn zonule dialysis ระหว่างผ่าตัดแม้ไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทราบ มีรายงานผู้ป่วยชายอายุ 55 ปีที่เป็น systemic sclerosis เกิด Zinn zonule dialysis และ iris prolapse ในการผ่าตัดต้อกระจก ทั้งสองข้างโดยอิสระ ไม่พบสาร pseudoexfoliation ในการประเมินก่อนผ่าตัด และความลึกช่องหน้าม่านตา ซ้ายก่อนผ่าตัดคือ 2.59 มม. (ค่อนข้างตื้น) ซึ่งต่อมาถือว่าบ่งชี้ถึงความไม่เสถียรของ Zinn zonule1)
ใน spherophakia เนื่องจากการหย่อนของ Zinn zonule อย่างรุนแรง IOL -capsule complex อาจ subluxate ลงด้านล่าง (ตามแรงโน้มถ่วง) และหลังผ่าตัดอาจเกิด peripheral anterior synechia (PAS ) เฉพาะที่และ iris bombe2)
สาเหตุของความอ่อนแอของเอ็นซินน์ (Zinn) มีหลากหลาย
สาเหตุทางจักษุวิทยา
กลุ่มอาการเทียมลอก (Pseudoexfoliation syndrome) : สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด การสะสมของเส้นใยไฟบริลลิน-อีลาสตินผิดปกติทำให้เอ็นซินน์อ่อนแอลง อัตราภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด 21.5% การแยกตัวของเอ็นซินน์ 6.7% 1)
การบาดเจ็บ : แรงเฉือนต่อเอ็นซินน์จากการบาดเจ็บแบบทื่อ
จากหัตถการ : การผ่าตัดต้อกระจก การผ่าตัดน้ำวุ้นตา การฉีดยาเข้าช่องน้ำวุ้นตา ซ้ำๆ
ต้อกระจก แข็งมาก ต้อหิน ม่านตาอักเสบ
โรคทางระบบ
กลุ่มอาการมาร์แฟน (Marfan syndrome)
โรคโฮโมซิสทินูเรีย (Homocystinuria) : การสะสมของไกลโคโปรตีนผิดปกติทำให้เอ็นซินน์อ่อนแอ
กลุ่มอาการไวล์-มาร์เคซานี (Weill-Marchesani syndrome), กลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอส (Ehlers-Danlos syndrome)
โรคหนังแข็งทั่วตัว (Systemic sclerosis)
ประวัติและอาการแสดงที่ทำให้เกิดความอ่อนแอของเอ็นซินน์ได้ง่าย:
ประวัติ อาการแสดง ประวัติการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดตา การสั่นของเลนส์แก้วตา ตาที่มีภาวะต้อหิน เฉียบพลัน กลุ่มอาการเทียมลอกหลุด หลังการผ่าตัดวุ้นตา หรือสลายต้อกระจก ความลึกของช่องหน้าตาที่ไม่เท่ากัน ม่านตาอักเสบ หรือโรคแต่กำเนิดมุมแคบ จอประสาทตา เสื่อมชนิดสี, ผิวหนังอักเสบภูมิแพ้, ความชรา
ความอ่อนแอของเอ็นยึดเลนส์เป็นการวินิจฉัยทางคลินิก โดยประเมินจากประวัติผู้ป่วยและการตรวจก่อนผ่าตัดอย่างละเอียด
การซักประวัติ : ยืนยันประวัติการบาดเจ็บ โรคทางระบบ (เช่น กลุ่มอาการมาร์แฟน ) ประวัติครอบครัว และประวัติการผ่าตัดตาการตรวจด้วยกล้อง slit-lamp : สังเกตตำแหน่งศูนย์กลาง/การเคลื่อนของเลนส์แก้วตา , รอยรั่วแสงของม่านตา , สาร pseudoexfoliation, และการสั่นของเลนส์แก้วตา การตรวจเปลี่ยนท่า : ตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของเลนส์แก้วตา ระหว่างท่านั่งและท่านอน ก่อนและหลังขยายม่านตา ยืนยันการสั่นของเลนส์แก้วตา เมื่อเคลื่อนลูกตา : สำคัญเป็นพิเศษหากมีประวัติการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดOCT ส่วนหน้าประเมินขอบเขตการหลุดของเอ็นยึดเลนส์ : การระบุขอบเขตตามเข็มนาฬิกาที่เกี่ยวข้องมีความสำคัญต่อการกำหนดแนวทางการผ่าตัด
ประเมินระดับความอ่อนแอของเอ็นยึดเลนส์ Zinn จากระดับการสั่นของเลนส์แก้วตา เมื่อเริ่มเปิดถุงเลนส์ (การจำแนก ZW ของ Taniguchi และคณะ):
ระดับ 0 : ไม่มีการสั่นของเลนส์แก้วตา ไม่มีรอยย่นของถุงเลนส์ส่วนหน้า (เกือบปกติ)ระดับ 1 : สั่นเล็กน้อย มีรอยย่นระดับ 2 : มีการสั่น สามารถเจาะและฉีกถุงเลนส์ส่วนหน้าได้ภายใต้ BSS หรือ OVD ระดับ 3 : สั่นมาก ต้องเจาะด้วยเข็มเล็กภายใต้ Healon V®ระดับ 4 : มีการสั่นหรือเคลื่อนของเลนส์แก้วตา
กลุ่มที่อ่อนแอมาก (สั่นมาก) ในการจำแนกตามอัตวิสัยคิดเป็นประมาณ 9% ของทั้งหมด และอัตราการใช้อุปกรณ์รองรับถุงเลนส์สูงถึง 96.1%
Q
หากการตรวจก่อนผ่าตัดปกติ การผ่าตัดจะปลอดภัยหรือไม่?
A
ไม่จำเป็นต้องปลอดภัยเสมอไป ไม่ใช่เรื่องแปลกที่แม้แต่ศัลยแพทย์ผู้มีประสบการณ์จะพบความอ่อนแอของเอ็นยึดเลนส์ Zinn เป็นครั้งแรกระหว่างการผ่าตัด ในกลุ่มอาการ pseudoexfoliation อาจเกิดการฉีกขาดอย่างกะทันหันระหว่างผ่าตัดแม้ไม่มีการสั่นขณะเปิดถุงเลนส์ ศัลยแพทย์ส่วนหน้าทุกคนควรมีความชำนาญในเทคนิคการจัดการระหว่างผ่าตัด
ในกรณีที่มีการฉีกขาดของเส้นใยซินน์ (Zinn) เมื่อพิจารณาถึงพยากรณ์โรคระยะยาว การสิ้นสุดด้วยการเย็บตรึงเลนส์แก้วตาเทียม (IOL ) เข้ากับตาขาว เป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุด ปัจจุบันเทคนิคการเย็บ IOL ขนาด 7.0 มม. ผ่านแผลขนาดเล็กเป็นที่ยอมรับแล้ว ดังนั้นความท้าทายคือการทำเลนส์ออกทั้งหมดก่อนหน้านั้นด้วยแผลขนาดเล็กที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ (แผลเปิดกระจกตา -ตาขาว ประมาณ 3.0 มม. และช่องเปิดกระจกตา สองแห่งประมาณ 2.0 มม.) การใช้วงแหวนขยายถุงเลนส์ (CTR ) จำเป็นต้องมีการเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าอย่างต่อเนื่องให้สมบูรณ์ก่อน
เตรียมเครื่องมือทั้งหมดที่อาจจำเป็น (เช่น ตะขอเกี่ยวม่านตา , อุปกรณ์ขยายถุงเลนส์, ห่วงขยายถุงเลนส์, ไหมเย็บตรึงตาขาว ฯลฯ) ในห้องผ่าตัด
ใช้ยาหยอดตา NSAID ก่อนผ่าตัดเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการคงสภาพม่านตา ขยายระหว่างผ่าตัด
ในกลุ่มอาการ pseudoexfoliation ให้ระวังโรคร่วมทางตา เช่น ต้อหิน และม่านตา ขยายไม่ดี
หลีกเลี่ยงการดมยาสลบเฉพาะที่ด้วยยาหยอดตาเพียงอย่างเดียว (เนื่องจากเวลาผ่าตัดมักนานกว่าปกติ)
ในกรณีที่เส้นใยซินน์อ่อนแอ แรงต้านจะลดลง ทำให้การทำ CCC เป็นเรื่องยาก
หลีกเลี่ยงบริเวณที่ขาดเส้นใยซินน์ และปรับทิศทางแรงเฉือนไปยังบริเวณที่มีเส้นใยซินน์สมบูรณ์เพื่อให้ได้แรงต้าน
สอดเครื่องมือชิ้นที่สองผ่านช่องเปิดด้านข้างเพื่อสร้างจุดยึดตรงกลางถุงเลนส์
เทคนิคกู้ชีพการฉีกขาดของถุงเลนส์แบบ Little (Little capsulorhexis tear-out rescue maneuver, 2006) : เครื่องมือที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการลุกลามของการฉีกขาดของถุงเลนส์ออกด้านนอก ใช้วัสดุหนืดหยุ่นอย่างเพียงพอเพื่อต้านทานอย่างนุ่มนวล
การทำไฮโดรไดเซกชันแบบลอกคอร์เทกซ์ที่ยอดเยี่ยมด้วยวิธีคอร์ติคัลคลีฟวิง (Howard Fine, 1992) ช่วยเพิ่มการเคลื่อนที่ของเลนส์ภายในถุงแคปซูล
หากการรองรับของโซนูลาร์ Zinn บกพร่อง การหมุนนิวเคลียสอาจทำได้ยาก → อาจใช้เทคนิคการหมุนนิวเคลียสด้วยสองมือ
หากมีการหย่อนของโซนูลาร์ Zinn อย่างมีนัยสำคัญ ให้ติดตั้งตะขอรองรับแคปซูลก่อนพยายามแบ่งและกำจัดนิวเคลียส
เทคนิคทางเลือกที่ลดการจัดการและการหมุนนิวเคลียสอาจเหมาะสมในบางกรณี
วิธีครอสชอป (cross chop, รายงานโดย Dooho Brian Kim) : หลังจากชอปแนวนอน ให้สร้างรูปตัว “X” โดยข้ามหัวเขย่าอัลตราซาวนด์เพื่อชอปครั้งที่สอง สามารถแบ่งเลนส์ได้โดยไม่ต้องหมุนวิธีดับเบิลชอป : เทคนิคที่ลดความเครียดต่อโซนูลาร์ Zinn ให้เหลือน้อยที่สุด
เทคนิคการลอกแนวสัมผัส (tangential stripping) ที่ใช้แรงตั้งฉากกับเส้นใยเรเดียลช่วยลดภาระต่อโซนูลาร์ Zinn
วิธีดูดคอร์เทกซ์แบบเฮอริเคน (Nakano และคณะ, 2014) : การวิเคราะห์วิดีโอตาบริจาคแสดงให้เห็นถึงการลดแรงที่เกิดจากการลอกคอร์เทกซ์แนวสัมผัสในกรณีที่มีการหย่อนของโซนูลาร์ Zinn อย่างรุนแรงและกว้างขวาง เช่น อายุมากกว่า 90 ปี: “การทำความสะอาดคอร์เทกซ์ส่วนกลาง” (Mansour และคณะ, 2016) — เทคนิคใหม่ที่ปล่อยให้แกนการมองเห็น ส่วนกลางชัดเจนในขณะที่หลีกเลี่ยงความเครียดที่มากเกินไปต่อบริเวณรอบนอก
ตะขอม่านตา ที่ทำจากไนลอนดัดแปลง ปลายรองรับแบบห่วงกระจายแรงบนแคปซูลเป็นบริเวณกว้าง ลดความเสี่ยงของการฉีกขาดของแคปซูลด้านหน้า ใส่ผ่านแผลที่ลิมบัส หรือหลังลิมบัส ขนานกับม่านตา ง่ายต่อการใส่และถอด ในกรณีที่มีการฉีกขาดของโซนูลาร์ Zinn บางส่วนจากการบาดเจ็บ สามารถใส่ตะขอสองอันที่ตำแหน่งที่ฉีกขาดเพื่อทำให้ถุงแคปซูลเลนส์คงที่
วงแหวนเปิดชนิด PMMA เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 12–14.5 มม. (ถูกบีบอัดประมาณ 2 มม. ภายในถุง) มีประสิทธิภาพสำหรับการฉีกขาดของเอ็นยึดเลนส์ Zinn ได้ถึงประมาณ 150 องศา อยู่ในความคุ้มครองของประกัน
ข้อบ่งชี้ : ① การฉีกขาดของเอ็นยึดเลนส์ Zinn ≤ หนึ่งในสามของเส้นรอบวง, ② ความอ่อนแอระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง (แนวทางการใช้วงแหวนขยายถุงเลนส์แก้วตา ฉบับมีนาคม 2014) 4)
ข้อห้ามใช้ : ความเสียหายของถุงเลนส์ส่วนหน้า, การเปิดถุงเลนส์ที่ไม่ต่อเนื่อง, ความเสียหายของถุงเลนส์ส่วนหลัง, ความอ่อนแอของเอ็นยึดเลนส์ Zinn ระดับรุนแรงโดยไม่มีแผนการยึดตรึงกับตาขาว
ช่วงเวลาในการใส่ (สามรูปแบบ: ใส่ก่อน, ใส่ระหว่าง, ใส่หลัง) 4) :
ใส่ก่อน: ใส่หลังการเปิดถุงเลนส์ส่วนหน้าแบบต่อเนื่องเป็นวงกลมและก่อนการสลายนิวเคลียสด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ทำให้ถุงเลนส์คงตัวเร็วที่สุด
ใส่ระหว่าง: ใส่ระหว่างการสลายนิวเคลียสหรือการดูดเปลือกเลนส์
ใส่หลัง: ใส่ก่อนหรือหลังการใส่เลนส์แก้วตาเทียม ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเอ็นยึดเลนส์ Zinn และถุงเลนส์น้อยที่สุดหลังการนำเลนส์ออก
ควรสังเกตว่าไม่มีหลักฐานว่าการใส่ CTR ป้องกันการเคลื่อนหลุดของคอมเพล็กซ์เลนส์แก้วตาเทียม -ถุงเลนส์ในระยะหลัง 3) อย่างไรก็ตาม หากจำเป็นต้องได้รับการรองรับตั้งแต่แรกเริ่ม ส่วนขยายถุงเลนส์ (CTS) เป็นทางเลือกอื่น
CTR ที่ปรับปรุงแล้ว
CTR ของเฮนเดอร์สันCTR ของซิออนนี (วงแหวนซิออนนี)ตาขาว เย็บติดกับตาขาว โดยตรงผ่านตะขอเชิงมุมที่มีห่วงยึด (พัฒนาโดย Robert J. Cionni และ Robert Osher)
นำเสนอโดย Ike Ahmed (2002) ครอบคลุมพื้นที่ความเสียหายของเอ็นยึดเลนส์ Zinn 120 องศาด้วย PMMA และเย็บห่วงยึดด้านหน้าเข้ากับตาขาว ข้อได้เปรียบที่ใหญ่ที่สุดคือสามารถใส่ได้ก่อนการนำเลนส์ออก
ประกอบด้วยตะขอยาว 12 มม. พร้อมแผ่นรองรูปตัว T กว้าง 2 มม. ที่ปลาย ตัวไหมโพลีโพรพิลีน 5-0 และส่วนยึดตรึงซิลิโคน สามารถบ่งชี้ใช้ได้กับหลายกรณีตั้งแต่ความอ่อนแอของเอ็นยึดเลนส์ Zinn เล็กน้อยไปจนถึงการเคลื่อนหลุด/เคลื่อนย้ายของเลนส์เข้าสู่ช่องหน้าม่านตา อาจทำให้สามารถสลายเลนส์ได้แม้ว่าเอ็นยึดเลนส์ Zinn จะหลุดออก 360 องศา 4)
ข้อห้ามใช้ CE (เปลี่ยนเป็น ICCE ) : นิวเคลียสแข็ง (เกรด 4-5), น้ำวุ้นตา ออกมาที่ช่องหน้าม่านตา จำนวนมาก, เลนส์ตกไปในน้ำวุ้นตา , แคปซูลด้านหน้าไม่สม่ำเสมอ, ใส่ CE ได้ยาก, ไม่สามารถคงรูปทรงแคปซูลระหว่างผ่าตัด4) .
สร้างกระเป๋าตาขาว สองตำแหน่งห่างกัน 180 องศาด้านหลังลิมบัส กระจกตา (Brian Hoffman, 2006) และผูกไหมภายในกระเป๋า ข้อดี: ไม่ต้องกรีดเยื่อบุตา , เพิ่มความสบายหลังผ่าตัด, ลดความเสี่ยงที่ไหมจะโผล่
เลือกวิธีการตรึง IOL ตามระดับความอ่อนแอของโซนูล าร์ Zinn และแนวทางการผ่าตัด
IOL ในแคปซูลโดยใช้อุปกรณ์รองรับแคปซูล (อ่อนแอเล็กน้อยถึงปานกลาง)IOL ในซิลิอารีซัลคัส (มีหรือไม่มีการจับส่วนออปติก)IOL ช่องหน้าม่านตา / IOL ยึดม่านตา IOL เย็บตาขาว / IOL ติดกาว / IOL ยึดในตาขาว (วิธี Yamane ฯลฯ)
ภาวะแทรกซ้อนของการปลูกถ่ายห่วงขยายแคปซูล: แคปซูลหน้าหรือหลังฉีกขาด, การขยายของรอยฉีกขาดที่มีอยู่, การหนีบของแฮปติก IOL , การวางในซิลิอารีซัลคัสผิดตำแหน่ง
ในกลุ่มอาการเทียมขัดสะเก็ด การฉีกขาดของโซนูลาร์ที่ดำเนินไปอาจเกิดขึ้นต่อเนื่องหลังผ่าตัด และมีความเสี่ยงที่ IOL -แคปซูลคอมเพล็กซ์จะตกลงไปในโพรงน้ำวุ้นตา ในภายหลัง จำเป็นต้องติดตามอย่างระมัดระวังในระยะยาว
ห่วงเย็บแคปซูลเลนส์อาจมีผลลัพธ์ระยะยาวที่ไม่แน่นอน และโดยทั่วไปไม่แนะนำ ศัลยแพทย์ควรมี “แผน B” เสมอและดำเนินการอย่างยืดหยุ่นหากจำเป็นต้องเปลี่ยนไปใช้ IOL ตรึงตาขาว หรือวิธีอื่น
Q
จำเป็นต้องระวังหลังผ่าตัดในโรคเลนส์ตากลมหรือไม่?
A
ในภาวะเลนส์ตากลม (spherophakia) เส้นใยซินน์ (Zinn) จะหย่อนตัวอย่างรุนแรง และกลุ่มเลนส์แก้วตาเทียม -ถุงเลนส์อาจยังคงเคลื่อนต่ำลงตามแรงโน้มถ่วงหลังผ่าตัด อาจเกิดการโป่งของม่านตา เฉพาะที่ การตื้นของช่องหน้าม่านตา และการยึดติดของมุมตา ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยการตัดม่านตา เพิ่มเติมระหว่างผ่าตัด 2) การติดตามผลหลังผ่าตัดและการจัดการความดันลูกตา จึงมีความสำคัญ
องค์ประกอบและหน้าที่ของเส้นใยซินน์:
เส้นใยประมาณ 140 มัดประกอบกันเป็นอุปกรณ์เส้นใยซินน์ องค์ประกอบหลักคือไฟบริลลิน (ผลิตภัณฑ์จากยีน FBN1)
เริ่มต้นจากแผ่นฐานของเยื่อบุผิวไม่มีเม็ดสีของซิลิอารีบอดี และสิ้นสุดที่บริเวณเส้นศูนย์สูตรของถุงเลนส์
ยึดเกาะในบริเวณกว้าง: ด้านหน้าเส้นศูนย์สูตร 1.5 มม. และด้านหลัง 1.25 มม.
เส้นผ่านศูนย์กลางของเส้นใย 5–30 ไมโครเมตร ทำหน้าที่แขวนเลนส์และส่งผ่านการเคลื่อนไหวเพื่อการปรับโฟกัส
กลไกหลักตามภาวะโรคต่างๆ:
กลุ่มอาการเทียมขัดสี (Pseudoexfoliation syndrome) : การสะสมของไฟบริลลิน เส้นใยอีลาสติน ลามินิน และไกลโคซามิโนไกลแคนอย่างผิดปกติ เนื่องจากการหมุนเวียนของสารนอกเซลล์ที่ผิดปกติ ทำให้เส้นใยซินน์และซิลิอารีบอดี อ่อนแอลงกลุ่มอาการมาร์แฟน (Marfan syndrome)โรคโฮโมซิสตินูเรีย (Homocystinuria)โรคหนังแข็งทั่วตัว (Systemic sclerosis) : การทำงานเกินของไฟโบรบลาสต์ทำให้เกิดการผลิตคอลลาเจนและสารนอกเซลล์มากเกินไป สะสมในเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน สันนิษฐานว่าจุดยึดเกาะของเส้นใยซินน์กับซิลิอารีบอดี จะอ่อนแอลง 1)
กลไกการบาดเจ็บจากหัตถการระหว่างผ่าตัด:
การหมุนนิวเคลียสโดยแรง การสัมผัสของปลายคลื่นเสียงความถี่สูงกับขอบถุงเลนส์ด้านหน้า และแรงสู่ศูนย์กลางระหว่างการดูด/ล้าง ทำให้เกิดการฉีกขาดของเส้นใยซินน์ที่เหลืออยู่
ในกรณีที่เส้นใยซินน์อ่อนแอระหว่างการสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เอ็นวีเกอร์ (Wieger ligament) อาจหลุดออก และน้ำล้างจะไหลเข้าไปในช่องแบร์เกอร์ (Berger space) ทำให้ช่องหน้าม่านตาตื้น (infusion misdirection syndrome)
การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (FLACS) ร่วมกับการเปิดถุงเลนส์และการทำให้นิวเคลียสอ่อนตัว มีรายงานว่าสามารถรักษาถุงเลนส์และใส่ IOL ในถุงได้สำเร็จมากกว่า 90% บทบาทของ FLACS ในกรณีเอ็นยึดเลนส์ Zinn อ่อนแอที่มีความเสี่ยงสูงจะได้รับการศึกษาในอนาคต
เป็นขั้นตอนสำหรับผู้ป่วยสูงอายุมากที่มีอายุมากกว่า 90 ปีที่มีภาวะเอ็นยึดเลนส์ Zinn หย่อนอย่างรุนแรง ได้มีการนำวิธีการยกเส้นใยคอร์เทกซ์ส่วนกลางด้วยสองมือและดูดออกไปทางรอบนอก วิธีการนี้ได้รับความสนใจในการรักษาแนวแกนสายตาที่ใสในขณะที่หลีกเลี่ยงความเครียดที่มากเกินไปต่อเอ็นยึดเลนส์ Zinn ในบริเวณรอบนอก
Fowler TE, Bloomquist RF, Brinsko KJ, et al. Bilateral zonular dehiscence during cataract surgery in a patient with systemic sclerosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101817.
Gupta S, Mahalingam K, Ramesh P, et al. Need of additional iridotomies despite lens extraction in spherophakes. BMJ Case Rep. 2021;14:e242838.
American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment PPP Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2021.
谷口重雄 編著. 白内障手術パーフェクトマスター 改訂増補版. 中山書店. 2023.
