两步连续环形撕囊术
操作概要：首先制作一个小型连续环形前囊切开，移除晶状体材料以减压。然后将小开口扩大为更大的连续环形前囊切开。
优点：初始小开口确保连续边缘，防止放射状撕裂。
膨胀性白内障
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是膨胀性白内障？
Section titled “1. 什么是膨胀性白内障？”膨胀性白内障（intumescent cataract）是指白内障进展过程中，晶状体皮质液化膨胀，导致整个晶状体肿胀的状态。在白内障严重程度分类中，按初发期→未熟期→膨胀期→成熟期→过熟（莫尔加尼）期的顺序进展。
在美国，大多数白内障在未熟期进行手术。另一方面，在医疗资源有限的地区，患者往往在病情进展后才就诊。因此，膨胀性白内障的摘除术往往更加困难。
年龄相关性白内障的患病率在50岁人群中约为45%，60岁为75%，70岁为85%，80岁以上几乎达到100%。其中，治疗延迟的病例会进展为膨胀性白内障。
Q
膨胀性白内障和成熟白内障是一样的吗？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”膨胀性白内障是进展期白内障，表现为以下症状。
裂隙灯显微镜检查的最初发现是空泡和皮质辐轮的形成。
- 晶状体白色混浊：皮质液化，整个晶状体呈白色。
- 晶状体肿胀：前房可能变浅。
- 前囊下液体蓄积：液化的皮质直接蓄积在前囊下。可通过裂隙灯确认。
- 前房变浅：肿胀的晶状体将虹膜向前推，导致前房变窄2)。
- 眼底无法窥见：晶状体混浊严重，红光反射减弱或消失。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”膨胀性白内障的本质是未经治疗的白内障的进展。
主要原因和风险因素如下：
- 年龄：最常见的原因。晶状体蛋白质的氧化和变性逐渐进展。
- 紫外线暴露：长期紫外线暴露会加速白内障进展。
- 红外线/辐射暴露：职业性或医疗暴露史。
- 长期使用类固醇：由类固醇性白内障进展而来。
- 外伤：机械性外伤导致的晶状体损伤。
- 过度饮酒/吸烟：白内障进展的风险因素。
- 医疗可及性受限：因无法接受手术而进展。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”膨胀期白内障的诊断通过裂隙灯显微镜检查进行。由于眼底无法透见，术前必须通过超声检查评估后眼部。
裂隙灯显微镜检查
Section titled “裂隙灯显微镜检查”确认晶状体白色混浊、肿胀及前囊下液体蓄积。核硬度评估采用Emery-Little分级。
| 分级 | 色调 | 核硬度 |
|---|---|---|
| 1～2级 | 透明至黄白色 | 软至稍软 |
| 3～4级 | 黄色至黄褐色 | 中等至坚硬 |
| 5级 | 棕色 | 极硬 |
超声检查（B/A扫描）
Section titled “超声检查（B/A扫描）”膨胀性白内障时眼底无法透见，因此需要通过B超检查排除视网膜脱离、玻璃体出血等后段疾病1)。
Nayak等人（2024）在B超的A扫描叠加图像中识别出对应于后囊膜和核后表面的两个高反射峰（反射率80-90%），并将其命名为“双峰征”1)。两个峰之间的低回声区对应于液化的皮质。该征阳性提示后方存在液化皮质且晶状体内压升高。
出现双峰征时，前囊膜切开术的并发症风险较高。术者必须采取所有预防措施1)。反之，如果仅有一个峰，则后方皮质液化较少，并发症风险较低1)。
眼前段光学相干断层扫描（AS-OCT）
Section titled “眼前段光学相干断层扫描（AS-OCT）”可用于定量评估前房深度和晶状体膨胀程度。扫频源OCT（SS-OCT）可通过晶状体内部的多重回声检测皮质液化，但设备成本限制了其普及1)。
Q
如果双峰征阴性，能否安全进行手术？
A
如果双峰征阴性，则后方晶状体内压力较低，前囊膜切开的风险相对较小1)。但前方皮质液化仍可能存在，因此需要标准术前准备。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”膨胀性白内障的治疗是手术摘除晶状体。超声乳化吸除术（PEA）联合人工晶状体（IOL）植入术是标准术式，但膨胀性白内障相比常规白内障手术需要更多术中措施2)。
- 静脉输注甘露醇：通过玻璃体脱水降低后方压力，确保前房深度3)。
- 术前超声检查：确认有无双峰征，评估风险1)。
- 高粘弹性物质（ophthalmic viscosurgical device, OVD）的准备：使用高分子透明质酸钠（如Healon GV）维持前房2)3)。
在成熟期或膨胀期白内障中，无法从眼底获得透照，因此前囊染色是必需的。使用台盼蓝或亮蓝G（BBG）使前囊可视化。
需注意，大量注入染色液会导致其流入玻璃体，降低术中可见度。
晶状体内减压
Section titled “晶状体内减压”晶状体内减压是安全进行前囊膜切开术的必要操作。
将27号针头安装在1mL注射器上，穿刺前囊膜并抽吸液化皮质。在粘弹剂对晶状体施加向下压力的同时进行此操作。
根据Nayak等人（2024）的研究，如果抽吸前方液化皮质后，后方仍存在对应于双峰征的液化皮质，则晶状体内压力未充分降低，前囊膜切开术的放射状扩展风险持续存在1)。
前囊膜切开术
Section titled “前囊膜切开术”推荐使用连续环形撕囊术（CCC）。推荐直径为5至5.5毫米。应避免使用开罐式囊膜切开术，因其并发症风险高。
用于膨胀性白内障的连续环形撕囊术技术如下。
超声乳化囊切开术
操作概要：用超声头穿刺前囊，同时移除液化皮质和核材料并减压。
优点：囊切开术可在术中消除向外撕裂的力量。
飞秒激光白内障手术
Section titled “飞秒激光白内障手术”飞秒激光连续环形前囊切开术可在前房闭合状态下进行，因此可能降低膨胀性白内障放射状裂伤的风险3)。对于白色白内障，调整前囊切开距离（缩短前囊前距离，延长前囊后距离）被认为有效3)。激光核碎裂可减少超声能量的使用。
核分裂法的选择也很重要。分而治之法需要大幅旋转晶状体，因此悬韧带断裂的风险较高。推荐采用旋转和超声能量最小化的技术，如劈核法。
如果核硬度极高，有时会选择计划性囊外摘除术。
人工晶状体选择
Section titled “人工晶状体选择”对于膨胀性白内障，三片式人工晶状体可能更受青睐。三片式支撑部（襻）对晶状体囊赤道部施加较强张力，增强悬韧带的稳定性。也可固定于睫状沟，为术中判断提供灵活性。
悬韧带脆弱的处理
Section titled “悬韧带脆弱的处理”进展期白内障常伴有悬韧带不稳定2)。需要准备囊袋张力环、囊袋拉钩、Ahmed节段等2)。悬韧带不稳定更严重时，可选择巩膜缝线固定囊袋张力环或巩膜内固定2)。
Q
接受膨胀性白内障手术时应注意什么？
A
膨胀性白内障手术比常规白内障手术需要更高的技术。由经验丰富的手术医生执刀非常重要。术前应通过超声检查进行风险评估，并在[充分准备](#术 前准备)下进行手术。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”膨胀性白内障的病理基于晶状体上皮细胞功能障碍。
发病的分子机制
Section titled “发病的分子机制”诱因是晶状体上皮细胞功能障碍。这导致上皮细胞Na-K泵在基因和蛋白质水平发生变化。泵功能受损会在晶状体内产生渗透压梯度，引起上皮肿胀。
这种渗透压变化是膨胀性白内障与核性白内障的关键区别。核性白内障主要是蛋白质聚集和不溶化进展，而膨胀性白内障的主要病理是上皮Na-K泵功能障碍导致的水分流入。
晶状体内压升高的机制
Section titled “晶状体内压升高的机制”晶状体内压升高是由于铁泵和代谢屏障功能障碍所致3)。屏障功能破坏使液体流入晶状体核，引起皮质水化。结果晶状体膨胀，囊内压升高。
组织病理学变化
Section titled “组织病理学变化”组织学上可见以下特征。
- 基底膜-上皮交界处突出：这是细胞试图清除碎屑的反应。
- 空泡形成：上皮细胞出现空泡，但未见凋亡。这一点与核性白内障不同。
- 碎片积聚：由于缺乏凋亡，比核性白内障有更多的碎片。
- 新生细胞层形成：在受损层上方形成新的细胞层，防止间隙产生。
- 丝状物形成和分层：基底膜与上皮之间的结构变化。
膨胀性白内障
主要病理：Na-K泵功能障碍导致水分流入和皮质液化
组织变化：有空泡形成，无凋亡，大量碎片
晶状体内压力：升高（手术风险因素）
核性白内障
主要病理：蛋白质氧化、聚集和不溶化
组织变化：核硬化、黄褐色变进展
晶状体内压力：通常不升高
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”超声双峰征的临床应用
Section titled “超声双峰征的临床应用”Nayak等人（2024）报告称，B扫描上的A扫描叠加双峰征是后皮质液化和高眼内压的预测标志物1)。双峰征阳性病例前囊膜扩展风险高，而阴性病例手术顺利完成。术前常规筛查有望预防并发症。
Zepto®精密脉冲囊切开装置
Section titled “Zepto®精密脉冲囊切开装置”这是一种由主机和一次性手柄组成的新型囊膜切开设备。将其插入前房，向前囊膜提供能量，瞬间形成圆形囊膜切开。由于囊膜切开立即完成，膨胀性白内障发生放射状撕裂的风险较低。已有报道其在困难病例中的实用性。
使用SS-OCT进行晶状体内评估
Section titled “使用SS-OCT进行晶状体内评估”扫频源光学相干断层扫描可检测晶状体内的多重回声，无创评估皮质液化的程度1)。作为传统超声检查的补充术前评估方法备受关注，但设备成本是问题。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Nayak B, Lalitha CS, Moharana B, Panda BB. Double peak sign on ultrasonography: A new prognostic marker before surgery for white cataract. Indian J Ophthalmol. 2024;72:S712-S714.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guidelines. 2024.