Mở bao trước liên tục hình tròn (CCC) là một thủ thuật phẫu thuật tạo một lỗ tròn trên bao trước của thủy tinh thể trong quá trình phẫu thuật đục thủy tinh thể. Bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “rhexis” có nghĩa là “xé”, còn được gọi là capsulorhexis.
Trước thế kỷ 18, việc loại bỏ đục thủy tinh thể được thực hiện bằng “phương pháp hạ thấp” trong đó thủy tinh thể bị đẩy về phía sau. Vào giữa thế kỷ 18, Jacques Daviel đã phát triển phương pháp lấy nhân thủy tinh thể bằng cystotome (kim cắt bao), làm nảy sinh khái niệm mở bao trước.
Sau đó, nhiều thủ thuật khác nhau đã được thử nghiệm. Các phương pháp “mở nắp hộp”, “phong bì” và “cây thông Noel” đã được phát triển, nhưng tất cả đều dẫn đến rách từ rìa hoặc co bao.
Mở bao trước liên tục hình tròn được báo cáo liên tiếp từ năm 1985 đến 1987 và trở thành thủ thuật tiêu chuẩn hiện đại. Rìa cong liên tục giãn ra thay vì rách dưới lực phẫu thuật. Với mở bao liên tục và sử dụng chất nhầy đàn hồi (OVD), IOL có thể được đưa vào có chủ đích trong túi bao, làm giảm đáng kể sự lệch IOL sau phẫu thuật.
Việc tạo bao xé tròn liên tục thích hợp liên quan trực tiếp đến sự ổn định của IOL sau phẫu thuật. Bao xé tròn liên tục chính xác, hình tròn hoàn hảo và nhỏ hơn phần quang học của IOL là nền tảng để cố định IOL chắc chắn trong túi bao. Đặc biệt trong các trường hợp cấy IOL cao cấp như thấu kính đa tiêu hoặc thấu kính chỉnh loạn thị (toric), độ chính xác của bao xé tròn liên tục càng trở nên quan trọng hơn để tối đa hóa sự định tâm của IOL2).
QMục đích của việc tạo bao xé tròn liên tục là gì?
A
Để tạo một lỗ mở hình tròn trên bao trước của thủy tinh thể, chuẩn bị nền tảng cho quá trình tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm và đặt IOL sau đó. Bao xé tròn liên tục có kích thước phù hợp và hình tròn sẽ bao phủ đều phần quang học của IOL, góp phần vào sự ổn định lâu dài của IOL và ngăn ngừa đục thủy tinh thể thứ phát.
Phương pháp xé bao liên tục hình tròn bằng cả hai tay (cắt bao hai tay) được báo cáo bởi Taniguchi et al. (IOL, 3: 82-87) vào năm 1989. Trong phương pháp một tay thông thường, thao tác gần vết mổ đôi khi khó khăn, và phương pháp này được phát triển để khắc phục vấn đề đó.
Thực hiện cắt bao tròn liên tục nửa bên trái bằng kim 23-gauge có tưới dịch cầm tay phải, và nửa bên phải bằng kim 27-gauge không tưới dịch cầm tay trái. Sử dụng dịch tưới thay vì OVD để tạo tiền phòng, vạt bao trước nổi lên về phía tiền phòng trong quá trình cắt bao tròn liên tục, giúp cải thiện khả năng quan sát.
Cắt bao tròn liên tục bằng hút qua ống thông (Can-Vac CCC)
Can-Vac CCC là kỹ thuật sử dụng ống thông tù 25-gauge và hút chân không từ bơm tiêm 5 ml. Đặc điểm chính là giữ và thao tác vạt bao bằng áp lực âm do piston bơm tiêm tạo ra, và ưu điểm chính là áp dụng trong các trường hợp khó như đục thủy tinh thể căng phồng (intumescent cataract) có áp lực nội bao cao.
Các bước thực hiện như sau:
Rạch một đường trên bao trước bằng dao kim 26-gauge, và nâng một vạt nhỏ lên.
Đưa ống thông 25-gauge vào tiền phòng qua cổng bên.
Kéo piston bơm tiêm bằng tay, và giữ mép tự do của vạt bằng áp lực âm.
Lặp lại việc giữ và nhả vạt trong khi điều chỉnh áp lực hút, và hoàn thành cắt bao tròn liên tục bằng chuyển động tròn.
Trong đục thủy tinh thể căng phồng, có thể hút chất vỏ hóa lỏng màu trắng đục thoát ra trong quá trình phẫu thuật bằng ống thông đồng thời giữ vạt, cho phép hoàn thành cắt bao tròn liên tục trong một bước mà không cần đưa vào và lấy ra dụng cụ hoặc tiêm lại chất nhầy. Đường kính 25-gauge là lỗ hút tối thiểu cho phép giữ vạt một cách đáng tin cậy, và cũng thích hợp để ngăn hút quá nhiều chất nhầy hoặc cắt đứt vạt.
Đây là kỹ thuật chi phí thấp có thể thực hiện chỉ bằng cách thêm ống thông vào dụng cụ phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường, nhưng vì có đường cong học tập, nên thành thạo trên các ca bình thường trước khi xem xét áp dụng cho các ca khó.
Đường kính của vùng không có dây chằng Zinn (zonular-free-zone) trung tâm trên bề mặt bao trước là khoảng 6,9 mm. Cắt bao tròn liên tục có đường kính 7 mm trở lên có khả năng cao làm tổn thương dây chằng Zinn. Kích thước lý tưởng của cắt bao tròn liên tục là 5-5,5 mm, hình tròn, nhỏ hơn phần quang học của IOL và bao phủ nó. Mục tiêu là tạo lỗ mở 5,0-5,2 mm để có độ chồng lên tối ưu với IOL 6,0 mm.
QPhải làm gì nếu cắt bao tròn liên tục quá nhỏ?
A
Nếu cắt bao tròn liên tục quá nhỏ, đặc biệt trong các trường hợp hội chứng bong tróc hoặc yếu dây chằng Zinn, dễ xảy ra co rút bao trước. Trong co rút nặng, mép bao trước có thể che phủ phần quang học của IOL, gây giảm thị lực. Sau khi đặt IOL, rạch các đường trên mép cắt bao tròn và chỉnh sửa bằng kẹp bao trước, dùng cạnh phần quang học của IOL làm hướng dẫn. Ngoài ra, cắt bao tròn quá nhỏ có thể gây rách bao trước hoặc đứt dây chằng Zinn trong quá trình tán nhuyễn thể thủy tinh.
Khi phản xạ đỏ giảm (ví dụ: đục thủy tinh thể chín, đục thủy tinh thể trắng, đục giác mạc), khả năng quan sát bao trước có thể được cải thiện bằng cách sử dụng chất nhuộm như trypan blue. Phương pháp phổ biến nhất là tiêm trypan blue dưới bọt khí, sau đó rửa sạch chất nhuộm thừa.
Trong cắt bao trước liên tục hình tròn cho đục thủy tinh thể trắng, điều quan trọng là đảm bảo khả năng quan sát bằng nhuộm bao trước, tạo tiền phòng bằng OVD loại phân tán nhớt trọng lượng phân tử cao (như Healon V®), loại bỏ vỏ hóa lỏng, và chọn kẹp và kéo đưa vào qua cổng bên.
Các vấn đề của cắt bao trước liên tục hình tròn thủ công bao gồm: ① khó tạo hình tròn hoàn hảo một cách ổn định, ② dễ bị lệch và biến dạng, ③ dễ bị ảnh hưởng bởi kích thước đồng tử. Các thiết bị sau đã được phát triển để khắc phục những vấn đề này.
FSLC (Laser Femtosecond)
Đặc điểm: Với cài đặt laser, có thể tạo đường rạchbao tròn liên tục với đường kính và vị trí mong muốn. Cho phép cắt bao trước chính xác nhất. Dựa trên cơ chế quang phá vỡ (photodisruption) mô bao trước bằng laser xung.
Lợi ích: Giảm nguy cơ rách bao trước trong đục thủy tinh thể trắng so với xé bao tròn liên tục thủ công. Trong trường hợp lệch thể thủy tinh với nhân mềm, túi bao có thể được bảo tồn trong 90% trường hợp như đã báo cáo. Một phân tích tổng hợp năm 2020 (73 nghiên cứu, FLACS 12.769 mắt so với phương pháp thông thường 12.274 mắt) cho thấy cải thiện đáng kể độ tròn của đường rạch bao và giảm năng lượng siêu âm tích lũy (CDE)5). Hướng dẫn của ESCRS nêu rằng cả FLACS và xé bao tròn liên tục đều an toàn và hiệu quả, với kết quả thị lực và khúc xạ sau phẫu thuật tương đương4).
Hạn chế: Thiết bị cồng kềnh và tốn kém. Các trường hợp đục giác mạc hoặc giãn đồng tử kém với đường kính đồng tử <5,0 mm không phù hợp. Việc giảm vỡ bao sau hoặc mất tế bào nội mô giác mạc không nhất quán5). Các biến chứng đặc hiệu của FLACS bao gồm cắt bao không hoàn toàn hoặc các mảnh vụn rìa (anterior capsule tags), có thể là điểm khởi đầu cho các vết rách xuyên tâm.
PPC (Zepto®)
Đặc điểm: Thiết bị dùng một lần được FDA phê duyệt năm 2017. Bao gồm một vỏ hút silicon trong suốt mỏng, một vòng nhiệt điện nitinol linh hoạt và một bảng điều khiển nhỏ. Sau khi vỏ hút bám 360 độ vào bao trước, một xung năng lượng nhanh (<5 ms) tạo ra đường rạch bao tròn đường kính khoảng 5,2 mm. Được bảo hiểm phê duyệt tại Nhật Bản năm 2019.
Lợi ích: Thao tác đơn giản và tự động tạo đường rạchbao tròn. Mép rạch bao lật lên trên, do đó độ bền kéo cao hơn so với xé bao tròn liên tục hoặc FSLC. Hữu ích trong trường hợp đục giác mạc nhẹ và đục thủy tinh thể chín muồi. Có thể cố định trục thị giác bằng phản xạ Purkinje, giúp cải thiện độ chính xác định tâm IOL trong các trường hợp sử dụng IOL đa tiêu hoặc toric. So với FLACS, không cần thêm không gian, chi phí thấp hơn và tích hợp liền mạch vào quy trình làm việc thông thường.
Hạn chế: Các trường hợp tiền phòng nông không phù hợp do nguy cơ thiết bị tiếp xúc với nội mô giác mạc. Có đường cong học tập vì kỹ thuật khác với xé bao tròn liên tục thủ công.
CAPSULaser
Đặc điểm: Thiết bị có thể gắn như một phụ kiện di động trên kính hiển vi phẫu thuật (EXCEL-LENS Inc.). Chiếu năng lượng nhiệt liên tục vào bao trước đã nhuộm xanh trypan và tạo đường rạchbao tròn trong 1 giây thông qua cơ chế quang phân hủy nhiệt chọn lọc. Có thể dễ dàng điều chỉnh đường kính từ 4,5 đến 7 mm.
Kết quả mô học: Rìa cắt của CAPSULaser cho thấy hiệu ứng biến tính nhiệt (rìa đốt) hơi cong về phía trước. Xảy ra sự thay đổi pha kèm hình thành cuộn ở rìa bao, và được cho là mang lại độ bền rìa ổn định hơn so với cắt bao liên tục hình tròn thủ công và FLACS. Vùng biến tính nhiệt có chiều rộng 62,12 μm, và kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM) cho thấy rìa bị phân mảnh với hình dạng củ hành. Điều này là do cơ chế khác với việc chiếu xạ nhiều xung năng lượng trong FLACS 2).
Khác biệt so với rìa cắt bao liên tục hình tròn: Rìa cắt của cắt bao liên tục hình tròn thủ công sắc, thon dần từ trước ra sau, và TEM cho thấy rìa rõ ràng, góc cạnh 2).
Aperture CTC
Đặc điểm: Cắt bao nhiệt liên tục (CTC) Aperture là thiết bị đang trong giai đoạn thử nghiệm tiền lâm sàng (International Biomedical Devices). Truyền năng lượng nhiệt qua phần tử cắt hình vòng bằng thép vào bao trước 360 độ, làm tan chảy collagen và tạo lỗ mở bao. Được thiết kế tập trung vào hiệu quả, đặc trưng bởi khả năng tích hợp dễ dàng vào quy trình phẫu thuật thông thường.
Khi đường mở bao trước bao phủ hoàn toàn quang học của IOL 360 độ, ở một số thiết kế IOL, sự di chuyển của tế bào biểu mô thủy tinh thể đến bao sau bị ức chế, làm giảm sự hình thành đục thủy tinh thể thứ phát (PCO) 3). Nếu đường kính mở bao trước nhỏ hơn 4 mm hoặc lớn hơn 6 mm, sự bao phủ không hoàn toàn và nguy cơ PCO tăng lên. Ưu điểm của thiết bị tự động là chúng đạt được kích thước phù hợp một cách ổn định, nhưng bằng chứng xác lập rằng tự động hóa làm giảm PCO đáng kể so với kỹ thuật thủ công hiện vẫn chưa đầy đủ.
5. Biến chứng trong quá trình xé bao liên tục và xử trí
Trong quá trình xé bao liên tục, nếu có áp lực phía sau, vết rách có thể lan rộng theo hướng xuyên tâm về phía xích đạo thủy tinh thể (run-out).
Quy trình xử trí:
Phát hiện nhanh là chìa khóa: Nếu vết rách bắt đầu lan rộng, hãy dừng lại ngay và thêm OVD vào tiền phòng để giảm áp lực phía sau.
Đổi hướng bằng phương pháp Little: Kẹp vạt bao và kéo theo hướng ngược lại trên cùng một mặt phẳng để hướng vạt về phía trung tâm.
Hoàn thành xé bao liên tục từ phía đối diện: Nếu không thể đổi hướng, hãy hoàn thành xé bao từ phía đối diện hoặc dùng kéo nội nhãn cắt mép.
Rạch mới từ phía đối diện: Nếu vết rách lan đến xích đạo và đường rạch không nhìn thấy ở bờ đồng tử, hãy tạo một đường rạch mới từ phía đối diện và nối lại.
Nếu vết rách tiếp tục lan về phía xích đạo và không thể kiểm soát nhanh chóng, nó có thể tiếp tục lan rộng xuyên tâm ra phía sau, có thể dẫn đến rơi nhân (nucleus drop) hoặc thoát dịch kính (vitreous loss).
Các vết rách ở mép xé bao liên tục xảy ra do các nguyên nhân như khuyết ở chỗ nối CCC, chọc thủng bao trước tình cờ khi tạo sideport, hoặc bán trật nhân lớn vào tiền phòng qua CCC nhỏ.
Khi xảy ra rách, có nguy cơ lan sang phía bao sau, do đó cần hết sức thận trọng trong quá trình tán nhuyễn nhân hoặc đặt IOL. Khi bơm IOL bằng dụng cụ tiêm, hãy đảm bảo đầu của haptic không trực tiếp đè lên xích đạo ở vùng rách, và đưa haptic vào trong bao theo hướng vuông góc với hướng rách.
Góc của vạt mép rách có thể cuộn lên trên và gây dính với mống mắt, dẫn đến biến dạng đồng tử hoặc giãn đồng tử kém. Khuyến cáo làm mịn góc bằng đầu hút-rửa (I/A) để làm trơn.
QHành động đầu tiên cần làm khi xé bao liên tục bắt đầu chạy về phía xích đạo là gì?
A
Bước đầu tiên quan trọng nhất là thêm OVD vào tiền phòng để giải phóng áp lực sau. Sau khi giải phóng áp lực sau, ngay lập tức chuyển hướng vạt về phía trung tâm bằng phương pháp Little. Phát hiện chậm có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như rơi nhân hay thoát dịch kính.
Sự suy giảm mật độ tế bào nội mô giác mạc (ECD) sau phẫu thuật đục thủy tinh thể được cho là chủ yếu do năng lượng và dòng chảy hỗn loạn từ phacoemulsification, chứ không phải do phương pháp cắt bao trước (CCC so với PPC)1).
Vital và cộng sự (2023) trong một thử nghiệm đa trung tâm tiến cứu ngẫu nhiên trên 67 ca (33 nhóm CCC, 34 nhóm PPC) cho thấy tỷ lệ giảm ECD sau 1 tháng là 11,5% ở nhóm xé bao liên tục và 12,3% ở nhóm PPC (P=0,818), và sau 3 tháng là 11,7% ở nhóm xé bao liên tục và 12,4% ở nhóm PPC (P=0,815), không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm1).
Giới hạn trên của CI 95% ở nhóm PPC sau 3 tháng thấp hơn delta không thua kém 7%, chứng minh rằng PPC có độ an toàn nội mô giác mạc tương đương với xé bao liên tục1).
Tế bào nội mô giác mạc giảm tự nhiên theo tuổi từ khoảng 4000 tế bào/mm² ở thời thơ ấu xuống còn khoảng 2250-2500 tế bào/mm² ở độ tuổi 80. Khi ECD giảm xuống 600-800 tế bào/mm², xảy ra rối loạn chức năng giác mạc như phù giác mạc và đục giác mạc, có thể cần can thiệp phẫu thuật như ghép giác mạc1).
Ngoài ra, có mối quan hệ tuyến tính giữa năng lượng phân tán tích lũy (CDE) và tỷ lệ giảm ECD, trong đó mỗi lần tăng một đơn vị CDE có liên quan đến tăng khoảng 1,6% tỷ lệ giảm ECD sau 1 tháng phẫu thuật1).
Khi ECD giảm, tỷ lệ tế bào hình lục giác (%Hex) giảm và hệ số biến thiên kích thước tế bào (CV) tăng. Ở cả nhóm xé bao liên tục và nhóm PPC, %Hex trước phẫu thuật khoảng 58% giảm xuống còn khoảng 54-56% sau 3 tháng, nhưng không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm1).
QPhương pháp mở bao trước (CCC so với PPC) có ảnh hưởng khác nhau đến tế bào nội mô giác mạc không?
A
Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Vital và cộng sự (2023), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm mở bao tròn liên tục và nhóm PPC về tỷ lệ giảm ECD ở 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật, tỷ lệ tế bào hình lục giác và hệ số biến thiên kích thước tế bào 1). Lượng năng lượng tán nhuyễn thủy tinh thể (CDE) được cho là yếu tố chính gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc, chứ không phải phương pháp mở bao.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Pothikamjorn và cộng sự (2025) đã công bố một báo cáo ca bệnh so sánh CAPSULaser và mở bao tròn liên tục trên cả hai mắt của cùng một bệnh nhân. Độ dày tối đa của sợi collagen vỏ thủy tinh thể ở bao trước sử dụng CAPSULaser được đo là 237,1 μm, cho thấy cấu trúc có mô bị lấy đi trên diện rộng. Trong khi đó, mẫu mở bao tròn liên tục không chứa sợi collagen vỏ thủy tinh thể và chỉ bao gồm bao trước và tế bào biểu mô hình khối 2).
Xu hướng mép cắt của CAPSULaser gập về phía trước là do sự thay đổi pha (phase change) của collagen giúp cải thiện độ đàn hồi của mô. Đặc tính này cho thấy CAPSULaser có thể có lợi trong các trường hợp bệnh lý bao trước phức tạp như xơ hóa bao trước 2). Tuy nhiên, cần được xác nhận qua các nghiên cứu quy mô lớn trong tương lai.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
