La capsulorexi curvilinea continua (CCC) è una procedura chirurgica che crea un’apertura circolare nella capsula anteriore del cristallino durante l’intervento di cataratta. Derivato dal greco «rhexis» che significa «lacerare», è anche chiamato capsulorexi.
Prima del XVIII secolo, la rimozione della cataratta veniva eseguita con il metodo della «depressione», spingendo il cristallino all’indietro. A metà del XVIII secolo, Jacques Daviel sviluppò un metodo di estrazione del nucleo del cristallino utilizzando un cistotomo (ago per capsulotomia), dando origine al concetto di capsulotomia anteriore.
Successivamente furono tentate varie tecniche: il metodo «apriscatole», il metodo «busta», il metodo «albero di Natale», ecc., ma tutte portavano a lacerazioni dal bordo (run-out) o a contrazione capsulare.
La capsulorexi curvilinea continua è stata riportata in successione tra il 1985 e il 1987, diventando la tecnica standard moderna. Un bordo curvo continuo si allunga sotto le forze chirurgiche anziché lacerarsi. L’uso della capsulorexi curvilinea continua e dei dispositivi viscoelastici (OVD) ha permesso di inserire intenzionalmente la IOL nel sacco capsulare, riducendo drasticamente la decentralizzazione postoperatoria della IOL.
La creazione di un’appropriata capsulorexi circolare continua è direttamente correlata alla stabilità postoperatoria della IOL. Una capsulorexi circolare continua, perfettamente rotonda e più piccola dell’ottica della IOL, costituisce la base per un fissaggio affidabile della IOL nel sacco capsulare. In particolare per l’impianto di IOL premium come lenti multifocali o toriche, la precisione della capsulorexi circolare continua diventa ancora più importante per massimizzare il centraggio della IOL2).
QQual è lo scopo della creazione di una capsulorexi circolare continua?
A
Creare un’apertura circolare nella capsula anteriore del cristallino per preparare la successiva facoemulsificazione e l’inserimento della IOL. Una capsulorexi circolare continua, rotonda e di dimensioni appropriate, che copre uniformemente l’ottica della IOL, contribuisce alla stabilità a lungo termine della IOL e alla prevenzione della cataratta secondaria.
2. Principali tecniche per la creazione della capsulorexi circolare continua
I principi di base per la creazione di una capsulorexi circolare continua sono i seguenti:
Formazione della camera anteriore con OVD: Il taglio continuo della capsula deve essere eseguito in una camera anteriore stabile sotto pressione di OVD
Inizio dal centro: Il taglio deve iniziare dal centro della capsula anteriore, in modo che il punto di partenza sia incluso nel taglio circolare
Controllo della direzione: Proseguire il taglio continuo in senso orario o antiorario, controllando la direzione (vettore) del taglio
Protezione della capsula posteriore: Non danneggiare la capsula posteriore
Il metodo di ribaltamento consiste nel ribaltare la capsula anteriore in modo che il bordo della capsulorexi circolare continua segua la circonferenza.
Iniettare OVD nella camera anteriore per appiattire la capsula anteriore
Pungere il centro della capsula anteriore con la punta del cistotomo o della pinza e creare un’incisione curva (circa 5-7 decimi del raggio previsto della CCC).
Afferrare il lembo capsulare anteriore e spingerlo verso l’alto e in avanti per far progredire la lacerazione.
Più il punto di presa del lembo è vicino al bordo di attacco, più la lacerazione segue direttamente la direzione di trazione.
Cambiare la presa sul lembo circa ogni 1/4-1/3 di giro per completare la capsulorexi curvilinea continua.
Una volta che la lacerazione ha fatto il giro, farla ricongiungere alla linea originale procedendo dall’esterno verso l’interno.
Il metodo di capsulorexi curvilinea continua a due mani (capsulotomia bimanuale) è stato riportato da Taniguchi et al. nel 1989 (IOL, 3: 82-87). È stato sviluppato per superare le difficoltà di manipolazione vicino all’incisione con il metodo tradizionale a una mano.
Si tratta di una tecnica in cui la metà sinistra della capsulotomia circolare continua viene eseguita con un ago da 23 gauge con irrigazione tenuto nella mano destra, e la metà destra con un ago da 27 gauge senza irrigazione tenuto nella mano sinistra. Utilizzando una soluzione di irrigazione invece di OVD per formare la camera anteriore, il lembo capsulare anteriore galleggia verso la camera anteriore durante la capsulotomia circolare continua, migliorando la visibilità.
Capsulotomia circolare continua con aspirazione tramite cannula (Can-Vac CCC)
La capsulotomia circolare continua Can-Vac è una tecnica che utilizza una cannula smussa da 25 gauge e l’aspirazione sotto vuoto di una siringa da 5 ml. La caratteristica principale è la presa e la manipolazione del lembo capsulare mediante la pressione negativa generata dallo stantuffo della siringa, e il suo principale vantaggio è l’applicazione in casi difficili con elevata pressione intracapsulare, come la cataratta intumescente.
La procedura è la seguente:
Praticare un’incisione nella capsula anteriore con un cistotomo ad ago da 26 gauge e sollevare un piccolo lembo.
Inserire una cannula da 25 gauge nella camera anteriore attraverso un port laterale.
Tirare manualmente lo stantuffo della siringa per afferrare il bordo libero del lembo con pressione negativa.
Ripetere la presa e la ri-presa del lembo regolando la pressione di aspirazione e completare la capsulotomia circolare continua tracciando un cerchio.
Nella cataratta intumescente, la corteccia liquefatta lattiginosa rilasciata durante la manipolazione può essere aspirata con la cannula mentre si afferra il lembo, consentendo di completare la capsulotomia circolare continua in un unico passaggio senza rimuovere gli strumenti o reiniettare il viscoelastico. Il calibro di 25 gauge è la più piccola apertura di aspirazione in grado di afferrare saldamente il lembo, ed è anche adatto per prevenire un’aspirazione eccessiva del viscoelastico o il taglio del lembo.
Si tratta di una tecnica a basso costo che può essere eseguita aggiungendo semplicemente una cannula agli strumenti standard per la chirurgia della cataratta, ma poiché esiste una curva di apprendimento, è desiderabile acquisire prima familiarità con i casi normali prima di considerarne l’applicazione in casi difficili.
Dimensione ideale della capsulotomia circolare continua
Il diametro della zona centrale libera da zonule (zonular-free-zone) sulla superficie della capsula anteriore, dove le fibre zonulari di Zinn non sono attaccate, è di circa 6,9 mm. Una capsulotomia circolare continua con diametro di 7 mm o più ha un’alta probabilità di danneggiare le fibre zonulari di Zinn. La dimensione ideale della capsulotomia circolare continua è rotonda, più piccola della parte ottica dell’IOL e in grado di coprire la parte ottica dell’IOL, da 5 a 5,5 mm. Per un IOL da 6,0 mm, l’obiettivo è creare un’apertura di 5,0-5,2 mm per ottenere una sovrapposizione ottimale.
QCosa fare se la capsulotomia circolare continua è troppo piccola?
A
Se la capsulotomia circolare continua è piccola, specialmente nella sindrome da esfoliazione o in caso di zonule deboli, è probabile che si verifichi una contrazione della capsula anteriore. In caso di contrazione grave, il bordo della capsula anteriore può sovrapporsi alla superficie ottica dell’IOL, causando una diminuzione dell’acuità visiva. Dopo l’inserimento dell’IOL, praticare delle incisioni sul bordo della capsulotomia circolare continua e correggerlo utilizzando il bordo della parte ottica dell’IOL come guida con una pinza per capsula anteriore. Inoltre, una capsulotomia circolare continua troppo piccola può causare lacerazioni della capsula anteriore o rotture delle zonule durante la facoemulsificazione.
3. Casi difficili e visualizzazione della capsula anteriore
Quando il riflesso rosso è ridotto (cataratta matura, cataratta bianca, opacità corneale, ecc.), l’uso di un colorante come il blu tripano migliora la visibilità della capsula anteriore. Il metodo più comune consiste nell’iniettare il blu tripano sotto una bolla d’aria e quindi lavare via il colorante in eccesso.
Per la CCC nella cataratta bianca, è importante garantire la visibilità mediante colorazione capsulare, formare la camera anteriore con un OVD ad alto peso molecolare e alta viscosità (tipo viscodispersivo come Healon V®), rimuovere la corteccia liquefatta e scegliere pinze e forbici inserite attraverso un port laterale.
4. Dispositivi automatici per capsulotomia anteriore
I problemi della CCC manuale includono: ① è difficile creare un cerchio perfetto in modo stabile, ② è soggetta a decentramento e deformazione, ③ il diametro della CCC è facilmente influenzato dalle dimensioni della pupilla. Per superare questi problemi, sono stati sviluppati i seguenti dispositivi.
FSLC (laser a femtosecondi)
Caratteristiche: Grazie alle impostazioni laser, è possibile realizzare una capsulotomia circolare continua perfettamente rotonda con il diametro e la posizione desiderati. È il metodo più preciso per la capsulotomia anteriore. Si basa sul meccanismo di fotodisruzione del tessuto capsulare anteriore da parte del laser pulsato.
Vantaggi: Riduce il rischio di lacerazione capsulare nella cataratta bianca rispetto alla capsulotomia circolare continua manuale. Anche in caso di lussazione del cristallino con nucleo molle, la capsula può essere preservata nel 90% dei casi. Una meta-analisi del 2020 (73 studi, 12.769 occhi FLACS vs 12.274 occhi con metodo convenzionale) ha mostrato un miglioramento significativo della rotondità della capsulotomia e una riduzione dell’energia cumulativa degli ultrasuoni (CDE)5). Le linee guida ESCRS affermano che sia FLACS che la capsulotomia circolare continua sono sicuri ed efficaci, con risultati visivi e refrattivi postoperatori equivalenti4).
Limiti: Apparecchiatura ingombrante e costosa. I casi con opacità corneale o scarsa dilatazione pupillare (diametro < circa 5,0 mm) non sono indicati. La riduzione delle rotture capsulari posteriori e della perdita di cellule endoteliali corneali non è costante5). Le complicanze specifiche del FLACS includono capsulotomia anteriore incompleta e residui di lembi capsulari, che possono essere punti di partenza per lacerazioni radiali.
PPC (Zepto®)
Caratteristiche: Dispositivo monouso approvato dalla FDA nel 2017. È composto da un guscio di aspirazione in silicone trasparente e sottile, un anello termoelettrico flessibile in nitinol e una piccola console. Dopo aver applicato il guscio di aspirazione a 360 gradi sulla capsula anteriore, un rapido impulso energetico (< 5 ms) crea istantaneamente una capsulotomia anteriore circolare di circa 5,2 mm di diametro. Approvato dall’assicurazione sanitaria in Giappone nel 2019.
Vantaggi: Operazione semplice e capsulotomia anteriore perfettamente rotonda eseguita automaticamente. Il bordo della capsulotomia è ribaltato verso l’alto, rendendolo più resistente alla trazione rispetto alla capsulotomia circolare continua o al FSLC. Utile in caso di lieve opacità corneale o cataratta matura. Il centraggio sull’asse visivo è possibile utilizzando il riflesso di Purkinje, migliorando potenzialmente la precisione del centraggio dell’IOL nei casi con IOL multifocali o toriche. Rispetto al FLACS, i vantaggi sono: nessun bisogno di spazio aggiuntivo, costo inferiore e integrazione senza soluzione di continuità nel flusso di lavoro abituale.
Limiti: I casi con camera anteriore poco profonda presentano un rischio di contatto del dispositivo con l’endotelio corneale e quindi non sono indicati. La tecnica differisce dalla capsulotomia circolare continua manuale, pertanto è prevista una curva di apprendimento.
CAPSULaser
Caratteristiche: Dispositivo che può essere montato come accessorio mobile su un microscopio operatorio (EXCEL-LENS Inc.). Applica energia termica continua sulla capsula anteriore colorata con blu tripano, creando una capsulotomia anteriore circolare in un secondo mediante fototermolisi selettiva. Il diametro può essere facilmente regolato da 4,5 a 7 mm.
Risultati istologici: Il margine di resezione del CAPSULaser mostra un effetto termico leggermente curvato in avanti (margine cauterizzato). Si verifica un cambiamento di fase con formazione di un rotolo al margine capsulare, che fornisce una resistenza del margine più stabile rispetto alla capsulorressi continua manuale o al FLACS. La zona di alterazione termica è stata misurata con una larghezza di 62,12 μm e al microscopio elettronico a trasmissione (TEM) il margine appare frammentato e bulboso. Ciò è dovuto a un meccanismo diverso dall’irradiazione a impulsi multipli del FLACS2).
Differenza dal margine della capsulorressi continua: Il margine di resezione della capsulorressi continua manuale è netto, si assottiglia dall’avanti all’indietro e al TEM mostra un margine angolato e distinto2).
Aperture CTC
Caratteristiche: L’Aperture Continuous Thermal Capsulotomy (CTC) è un dispositivo in fase preclinica (International Biomedical Devices). Trasmette energia termica a contatto a 360 gradi alla capsula anteriore tramite un elemento tagliente in acciaio a forma di anello, fondendo il collagene per creare una capsulotomia anteriore. Progettato per l’efficienza, si caratterizza per la facile integrazione nel normale flusso di lavoro chirurgico.
Ausili per la precisione della capsulotomia anteriore
Crea un’impronta di 5,5 mm di diametro direttamente sulla capsula anteriore del cristallino dall’interno dell’occhio. Nessuna influenza della profondità della camera anteriore. OVD viscoso dispersivo ottimale
Casi in cui si desidera evitare l’influenza della profondità della camera anteriore
Sistema di guida per immagini
Proiezione di un anello nel microscopio operatorio
Quando la capsulotomia anteriore copre completamente la parte ottica dell’IOL a 360 gradi, in alcuni modelli di IOL la migrazione delle cellule epiteliali del cristallino verso la capsula posteriore viene inibita, riducendo la formazione di cataratta secondaria (PCO) 3). Se il diametro della capsulotomia anteriore è inferiore a 4 mm o superiore a 6 mm, la copertura è incompleta e il rischio di PCO aumenta. I dispositivi automatizzati hanno il vantaggio di raggiungere più facilmente questa dimensione appropriata in modo stabile, ma attualmente non ci sono prove sufficienti che l’automazione riduca significativamente la PCO rispetto alla tecnica manuale.
5. Complicanze e gestione durante la capsulorexi curvilinea continua
Durante l’esecuzione di una capsulorexi curvilinea continua, una pressione posteriore può causare un’estensione radiale della lacerazione verso l’equatore del cristallino (run-out).
Procedura di gestione:
La rapida individuazione è fondamentale: non appena una lacerazione minaccia di estendersi, fermarsi e aggiungere immediatamente OVD in camera anteriore per alleviare la pressione posteriore
Cambio di direzione con la manovra di Little: afferrare il lembo capsulare e tirare nella direzione opposta sullo stesso piano per reindirizzare il lembo verso il centro
Completamento della capsulorexi dal lato opposto: se il cambio di direzione non è possibile, completare la capsulorexi dal lato opposto o tagliare il bordo con forbici intraoculari
Nuova incisione dal lato opposto: se la lacerazione si estende verso l’equatore e la linea di incisione non è visibile al bordo pupillare, creare una nuova incisione dal lato opposto e collegarla
Se la lacerazione si estende verso l’equatore e non può essere rapidamente catturata, può continuare ad estendersi radialmente posteriormente, portando a caduta del nucleo (nucleus drop) o perdita di vitreo (vitreous loss).
Gestione delle fessure capsulari anteriori (lacerazioni CCC)
Le fessure sul bordo della capsulorexi curvilinea continua possono essere causate da un’intaccatura alla giunzione della capsulorexi, una puntura accidentale della capsula anteriore durante la creazione di un port laterale, o una sublussazione di un nucleo grande in camera anteriore attraverso una capsulorexi piccola.
In caso di fessura, c’è il rischio di estensione verso la capsula posteriore, quindi è necessaria estrema cautela durante la facoemulsificazione e l’inserimento dell’IOL. Durante l’espulsione dell’IOL con l’iniettore, assicurarsi che la punta dell’aptica non comprima direttamente l’equatore nell’area della fessura; inserire l’aptica nel sacco capsulare perpendicolarmente alla direzione della fessura.
L’angolo del lembo al bordo della fessura può ribaltarsi e aderire all’iride, causando deformazione pupillare o scarsa dilatazione. Si raccomanda di smussare l’angolo con una punta di irrigazione/aspirazione (I/A).
QQual è la prima manovra da eseguire se la capsulorexi circolare continua inizia a dirigersi verso l'equatore?
A
Il primo passo fondamentale è aggiungere OVD in camera anteriore per ridurre la pressione posteriore. Dopo aver ridotto la pressione, reindirizzare rapidamente il lembo verso il centro con la tecnica di Little. Un ritardo può portare a gravi complicazioni come caduta del nucleo o ernia vitreale.
La riduzione della densità delle cellule endoteliali corneali (ECD) dopo chirurgia della cataratta è attribuita principalmente all’energia e alla turbolenza del flusso della facoemulsificazione, piuttosto che al metodo di capsulotomia anteriore (CCC vs PPC)1).
Vital et al. (2023) hanno condotto uno studio prospettico randomizzato multicentrico su 67 pazienti (33 nel gruppo CCC, 34 nel gruppo PPC). Il tasso di riduzione dell’ECD a 1 mese postoperatorio era dell’11,5% nel gruppo capsulorexi circolare continua e del 12,3% nel gruppo PPC (P=0,818), a 3 mesi dell’11,7% vs 12,4% (P=0,815), senza differenze significative tra i gruppi1).
A 3 mesi postoperatori, il limite superiore dell’IC 95% del gruppo PPC era inferiore al delta di non inferiorità del 7%, dimostrando che la PPC offre una sicurezza endoteliale corneale equivalente alla capsulorexi circolare continua1).
Le cellule endoteliali corneali diminuiscono naturalmente con l’età, da circa 4000 cellule/mm² nell’infanzia a circa 2250-2500 cellule/mm² negli anni ‘80. Quando l’ECD scende a 600-800 cellule/mm², può verificarsi insufficienza endoteliale con edema o opacità corneale, che può richiedere un intervento chirurgico come il trapianto di cornea1).
Inoltre, esiste una relazione lineare tra l’energia cumulativa dispersa (CDE) e il tasso di riduzione dell’ECD: ogni aumento di un’unità di CDE è associato a un aumento di circa l’1,6% del tasso di riduzione dell’ECD a 1 mese postoperatorio1).
Modifiche morfologiche delle cellule endoteliali corneali
Con la diminuzione dell’ECD, la percentuale di cellule esagonali (%Hex) diminuisce e il coefficiente di variazione (CV) delle dimensioni cellulari aumenta. In entrambi i gruppi (CCC e PPC), il %Hex preoperatorio di circa il 58% è sceso a circa il 54-56% a 3 mesi postoperatori, senza differenze significative tra i gruppi1).
QIl metodo di capsulotomia (CCC vs PPC) ha un effetto diverso sulle cellule endoteliali corneali?
A
Nello studio randomizzato controllato di Vital et al. (2023), il tasso di riduzione della CED a 1 e 3 mesi post-operatori, la percentuale di cellule esagonali e il coefficiente di variazione delle dimensioni cellulari non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra il gruppo con capsulotomia circolare continua e il gruppo PPC 1). Si ritiene che l’energia di facoemulsificazione (CDE) sia il principale fattore di danno alle cellule endoteliali corneali, piuttosto che il metodo di capsulotomia stesso.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Pothikamjorn et al. (2025) hanno pubblicato un case report confrontando CAPSULaser e capsulotomia circolare continua in entrambi gli occhi dello stesso paziente. Lo spessore massimo delle fibre di collagene della corticale del cristallino della capsula anteriore dopo l’uso di CAPSULaser è stato misurato in 237,1 μm, mostrando una struttura con ampio incorporamento tissutale. D’altra parte, il campione di capsulotomia circolare continua non conteneva fibre di collagene della corticale del cristallino ed era composto solo dalla capsula anteriore e da cellule epiteliali cubiche 2).
La tendenza del bordo di resezione del CAPSULaser a piegarsi anteriormente è dovuta al cambiamento di fase del collagene che migliora l’elasticità tissutale. Questa caratteristica suggerisce che il CAPSULaser potrebbe essere vantaggioso in casi di patologia capsulare anteriore complessa come la fibrosi capsulare anteriore 2). Tuttavia, è necessaria la conferma in studi su larga scala.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
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