L’impianto secondario di lente intraoculare (IOL) (Secondary IOL Implantation) è un termine generico per i trapianti aggiuntivi di IOL eseguiti in caso di afachia verificatasi durante o dopo il primo intervento di cataratta, o in caso di problemi con una IOL esistente.
In caso di lesione oculare aperta (open globe injury; OGI), l’impianto primario di IOL aumenta il rischio di endoftalmite, pertanto si raccomanda l’impianto secondario 1).
Lo scambio di IOL si riferisce alla procedura di rimozione dell’IOL esistente e inserimento di una nuova IOL. L’impianto secondario di IOL è un concetto più ampio che include anche l’inserimento de novo in un occhio afachico senza IOL. Questo articolo tratta entrambi.
Lussazione dell'IOL
Decentramento dell’IOL : in midriasi, la parte di supporto è visibile nell’area pupillare.
Iridodonesi : segno di rilasciamento delle zonule di Zinn.
Prolasso vitreale : può essere associato a protrusione del vitreo in camera anteriore.
Opacizzazione dell'IOL
Calcificazione : frequente nelle IOL idrofile acriliche. Si verifica dopo contatto con gas o aria intraoculare.
Cataratta secondaria : riduzione dell’acuità visiva per opacizzazione della capsula posteriore (trattabile con laser Nd:YAG).
Depositi sulla superficie della IOL : alterazioni dovute a infiammazione o infezione.
La valutazione preoperatoria per l’impianto secondario di IOL richiede un esame del segmento anteriore più dettagliato rispetto alla chirurgia standard della cataratta.
Per l’impianto secondario di IOL dopo un trauma, attendere la risoluzione del rischio infettivo e dell’infiammazione. Dopo una lesione oculare aperta, a volte si raccomanda un periodo di attesa di almeno alcuni mesi1). Dopo una complicanza intraoperatoria della cataratta, il periodo ottimale per l’impianto secondario è spesso entro 2-6 settimane dall’intervento, prima che inizi la chiusura del sacco capsulare anteriore. Un sondaggio tra 481 oftalmologi indiani ha mostrato che il periodo di 2-6 settimane era la risposta più comune3).
La scelta della tecnica chirurgica si basa sulla seguente valutazione graduale.
Questa tecnica è indicata quando il bordo della capsulotomia curvilinea continua è presente su tutta la circonferenza. Per la fissazione extracapsulare si utilizza una IOL acrilica 3 pezzi (la fissazione extracapsulare di una IOL acrilica 1 pezzo deve essere evitata poiché spesso causa lussazione della IOL, aumento della pressione intraoculare e glaucoma).
La cattura ottica combinata migliora la stabilità e il centraggio della IOL e riduce la miopizzazione. Il metodo migliore consiste nel posizionare gli aptici nel solco ciliare e catturare l’ottica attraverso la capsulotomia curvilinea continua.
Nella fissazione nel solco ciliare, la IOL è posizionata più anteriormente rispetto alla fissazione intracapsulare, quindi se la potenza della IOL non viene ridotta opportunamente, si verifica miopizzazione.
Questa è una delle opzioni per occhi senza supporto capsulare. La fissazione può essere eseguita sulla superficie anteriore (lato camera anteriore) o posteriore (lato camera posteriore: fissazione retropupillare) dell’iride.
Vantaggi della fissazione retropupillare:
Condizioni necessarie per l’impianto:
Complicanze della IOL ad artiglio irideo: Perdita di cellule endoteliali corneali (circa 10,9% a 3 anni dall’intervento), aumento della pressione intraoculare (0-7%), ovalizzazione pupillare (fino al 13,9%), lussazione della IOL (0-10%)
| Elemento di confronto | Fissazione alla superficie posteriore dell’iride | IOL fissata alla sclera |
|---|---|---|
| Durata dell’intervento | Breve | Lunga |
| Acuità visiva (BCVA) | Nessuna differenza significativa | Nessuna differenza significativa |
| Complicanze specifiche | Atrofia iridea, dispersione pigmentaria, deformazione pupillare | Esposizione della sutura, inclinazione della IOL |
Viene scelta in caso di supporto capsulare o tessuto irideo insufficiente, o in pazienti con camera anteriore poco profonda o insufficienza endoteliale corneale.
Il metodo di Yamane è attualmente una tecnica in rapida diffusione per l’impianto secondario di IOL in occhi senza supporto capsulare. La sua efficacia è stata riportata in varie situazioni, inclusa l’afachia dopo trauma oculare aperto1).
In un caso di applicazione del metodo Yamane per afachia secondaria a lesione oculare aperta post-traumatica, è stato riportato un miglioramento dell’acuità visiva non corretta a 20/50 a 15 mesi dall’intervento (l’edema maculare diabetico era il fattore limitante per l’acuità visiva residua)1).
Non esiste uno studio definitivo che dimostri quale sia superiore. I chirurghi vitreoretinici preferiscono la fissazione sclerale senza sutura (57%), mentre i chirurghi del segmento anteriore preferiscono quella con sutura (60%). Tra le tecniche senza sutura, i chirurghi vitreoretinici preferiscono il metodo Yamane (40%) e i chirurghi del segmento anteriore preferiscono la IOL incollata (49%)3).
La causa più frequente è un progressivo rilasciamento delle zonule di Zinn dovuto a sindrome pseudoesfoliativa, trauma, miopia elevata o malattie del tessuto connettivo. Nelle IOL fissate con sutura, la degradazione idrolitica e ossidativa del filo di polipropilene (in particolare 10-0) nel tempo porta alla rottura del filo. Per il polipropilene 10-0 è stato riportato un tasso di rottura del 12-28% entro 50-80 mesi, pertanto si raccomanda il passaggio al 9-0.
In un occhio afachico con capsula del cristallino completamente intatta, l’anello di Soemmering e le cellule epiteliali del cristallino in proliferazione aiutano a mantenere lo spazio tra la capsula anteriore e posteriore. Incidendo questo spazio con un coltello MVR, rimuovendo la corticale residua e quindi inserendo un IOL nel sacco capsulare, è possibile una fissazione in posizione fisiologica.
L’IOL Carlevale (FIL SSF) è un nuovo IOL a fissazione sclerale senza sutura con un design in cui le aptiche a forma di T vengono fatte passare attraverso una finestra sclerotomica. Una versione EDOF (profondità di fuoco estesa) di questa lente (FIL SSF EVOLVE) è stata utilizzata in occhi afachici, e a 3 mesi postoperatori sono stati ottenuti UDVA 20/23 (lontano) e UNVA 20/40 (vicino a 30 cm) 2). La combinazione di ottica EDOF e design di fissazione sclerale può offrire la possibilità di indipendenza dagli occhiali anche a pazienti senza supporto capsulare, ma i risultati a lungo termine sono ancora in fase di raccolta.
È stata riportata la ‘tecnica della porta del saloon’ (Saloon Door Technique), in cui un IOL viene fissato dietro un iride artificiale (AI) esistente senza rimuoverlo. L’AI viene inciso radialmente alle posizioni delle 12 e delle 6, un IOL a tre pezzi viene fatto passare attraverso questa incisione ‘che si apre come una porta’ nella camera posteriore, e quindi fissato alla sclera con il metodo Yamane 4). Ciò evita la rimozione e la rifissazione dell’AI, riducendo il trauma chirurgico, ma si tratta di un uso off-label (incisione) dell’AI, ed è necessaria una valutazione della sicurezza a lungo termine della struttura dell’AI.
