L’implantation secondaire de lentille intraoculaire (IOL) (Secondary IOL Implantation) est un terme générique désignant les transplantations supplémentaires d’IOL réalisées en cas d’aphakie survenue lors ou après la première chirurgie de la cataracte, ou en cas de problèmes avec une IOL existante.
En cas de plaie oculaire ouverte (open globe injury ; OGI), l’implantation primaire d’un IOL augmente le risque d’endophtalmie, donc une implantation secondaire est recommandée 1).
L’échange d’IOL désigne la procédure consistant à retirer l’IOL existant et à en insérer un nouveau. L’implantation secondaire d’IOL est un concept plus large qui inclut également l’insertion de novo dans un œil aphake sans IOL existant. Cet article traite des deux.
Luxation de l'IOL
Décentration de l’IOL : sous mydriase, la partie de support est visible dans la zone pupillaire.
Iridodonésie : signe de relâchement des zonules de Zinn.
Hernie du vitré : peut être associée à une protrusion du vitré dans la chambre antérieure.
Opacification de l'IOL
Calcification : fréquente avec les LIO en acrylique hydrophile. Survient après contact avec du gaz ou de l’air intraoculaire.
Cataracte secondaire : baisse de l’acuité visuelle due à une opacification capsulaire postérieure (traitable par laser Nd:YAG).
Dépôts à la surface de la LIO : modifications dues à une inflammation ou une infection.
L’évaluation préopératoire pour l’implantation secondaire de LIO nécessite un examen du segment antérieur plus détaillé que pour une chirurgie de la cataracte standard.
Pour l’implantation secondaire de LIO après un traumatisme, il faut attendre la résolution du risque infectieux et de l’inflammation. Après une plaie oculaire ouverte, une période d’attente d’au moins plusieurs mois est parfois recommandée1). Après une complication peropératoire de la cataracte, la période optimale pour l’implantation secondaire se situe souvent dans les 2 à 6 semaines postopératoires, avant le début de la fermeture du sac capsulaire antérieur. Une enquête auprès de 481 ophtalmologistes indiens a montré que la période de 2 à 6 semaines était la plus fréquemment citée3).
Le choix de la technique chirurgicale repose sur l’évaluation progressive suivante.
Cette technique est indiquée lorsque le bord de la capsulotomie curviligne continue est présent sur toute la circonférence. Pour la fixation extra-capsulaire, on utilise un IOL acrylique 3 pièces (la fixation extra-capsulaire d’un IOL acrylique 1 pièce doit être évitée car elle provoque souvent une luxation de l’IOL, une augmentation de la pression intraoculaire et un glaucome).
La capture optique combinée améliore la stabilité et le centrage de l’IOL et réduit la myopisation. La meilleure méthode consiste à placer les haptiques dans le sulcus ciliaire et à capturer l’optique à travers la capsulotomie curviligne continue.
Dans la fixation dans le sulcus ciliaire, l’IOL est positionnée plus en avant que dans la fixation capsulaire, donc si la puissance de l’IOL n’est pas réduite de manière appropriée, une myopisation se produit.
C’est l’une des options pour les yeux sans support capsulaire. La fixation peut être effectuée sur la face antérieure (côté chambre antérieure) ou postérieure (côté chambre postérieure : fixation rétropupillaire) de l’iris.
Avantages de la fixation rétropupillaire :
Conditions nécessaires à l’implantation :
Complications de l’IOL à griffe irienne : Diminution des cellules endothéliales cornéennes (environ 10,9 % à 3 ans postopératoires), augmentation de la pression intraoculaire (0-7 %), ovalisation pupillaire (jusqu’à 13,9 %), luxation de l’IOL (0-10 %)
| Élément de comparaison | Fixation à la face postérieure de l’iris | IOL fixée à la sclère |
|---|---|---|
| Durée opératoire | Courte | Longue |
| Acuité visuelle (BCVA) | Pas de différence significative | Pas de différence significative |
| Complications spécifiques | Atrophie irienne, dispersion pigmentaire, déformation pupillaire | Exposition des sutures, inclinaison du cristallin artificiel |
Elle est choisie en cas de support capsulaire ou de tissu irien insuffisant, ou chez les patients présentant une chambre antérieure peu profonde ou une insuffisance endothéliale cornéenne.
La méthode de Yamane est actuellement une technique en expansion rapide pour l’insertion secondaire d’un cristallin artificiel dans les yeux sans support capsulaire. Son efficacité a été rapportée dans diverses situations, y compris l’aphakie après un traumatisme oculaire ouvert1).
Dans un cas d’application de la méthode Yamane pour une aphakie secondaire à une plaie oculaire ouverte post-traumatique, une amélioration de l’acuité visuelle non corrigée à 20/50 à 15 mois postopératoires a été rapportée (l’œdème maculaire diabétique était un facteur limitant l’acuité visuelle résiduelle)1).
Aucune étude définitive n’a montré la supériorité d’une méthode sur l’autre. Les chirurgiens vitréorétiniens préfèrent la fixation sclérale sans suture (57 %), tandis que les chirurgiens du segment antérieur préfèrent la fixation avec suture (60 %). Parmi les techniques sans suture, les chirurgiens vitréorétiniens préfèrent la méthode Yamane (40 %) et les chirurgiens du segment antérieur préfèrent l’IOL collée (49 %)3).
La cause la plus fréquente est un relâchement progressif des zonules de Zinn dû au syndrome de pseudo-exfoliation, à un traumatisme, à une forte myopie ou à une maladie du tissu conjonctif. Pour les IOL fixées par suture, la dégradation hydrolytique et oxydative du fil de polypropylène (en particulier 10-0) au fil du temps entraîne une rupture du fil. Un taux de rupture de 12 à 28 % a été rapporté pour le polypropylène 10-0 dans les 50 à 80 mois, ce qui a conduit à recommander le passage au 9-0.
Dans un œil aphake avec un sac cristallinien complètement intact, l’anneau de Soemmering et les cellules épithéliales du cristallin en prolifération aident à maintenir l’espace entre les capsules antérieure et postérieure. En incisant cet espace avec un couteau MVR, en retirant le cortex résiduel, puis en insérant un IOL dans le sac, une fixation en position physiologique est possible.
L’IOL Carlevale (FIL SSF) est un nouvel IOL à fixation sclérale sans suture avec une conception où les haptiques en forme de T sont passés à travers une fenêtre de sclérotomie. Une version EDOF (profondeur de foyer étendue) de cette lentille (FIL SSF EVOLVE) a été rapportée chez des patients aphakes, avec une UDVA de 20/23 (distance) et une UNVA de 20/40 (près à 30 cm) à 3 mois postopératoires 2). La combinaison de l’optique EDOF et de la conception de fixation sclérale peut offrir une possibilité d’indépendance aux lunettes même chez les patients sans support capsulaire, mais les résultats à long terme sont encore en cours de collecte.
La « technique de la porte de saloon » (Saloon Door Technique) a été rapportée, dans laquelle un IOL est fixé derrière un iris artificiel (AI) existant sans retirer celui-ci. L’AI est incisé radialement à 12 h et 6 h, un IOL trois pièces est passé à travers cette incision « qui s’ouvre comme une porte » dans la chambre postérieure, puis fixé à la sclère par la méthode de Yamane 4). Cela évite le retrait et la refixation de l’AI, réduisant ainsi le traumatisme chirurgical, mais il s’agit d’une utilisation hors AMM (incision) de l’AI, et une évaluation de la sécurité à long terme de la structure de l’AI est nécessaire.
