การผ่าตัดใส่เลนส์แก้วตาเทียมครั้งที่สอง

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การใส่เลนส์แก้วตาเทียมครั้งที่สองคือการปลูกถ่ายเลนส์แก้วตาเทียมที่ทำแยกจากการผ่าตัดครั้งแรก สำหรับภาวะต่างๆ เช่น ตาไม่มีเลนส์แก้วตา เลนส์แก้วตาเทียมเคลื่อน เลนส์แก้วตาเทียมขุ่น หรือค่าสายตาผิดปกติ
การเลือกเทคนิคการผ่าตัดขึ้นอยู่กับสภาพของแคปซูลเลนส์ที่เหลืออยู่ ซิลิอารีซัลคัส และเนื้อเยื่อม่านตา รวมถึงความชำนาญของศัลยแพทย์
หากมีแคปซูลรองรับเพียงพอ การยึดในซิลิอารีซัลคัส (IOL 3 ชิ้น) เป็นตัวเลือกแรก
หากไม่มีแคปซูลรองรับ ตัวเลือกหลัก ได้แก่ การยึดสเคลรา (ด้วยการเย็บหรือวิธี Yamane) หรือ IOL แบบหนีบม่านตา
ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านการมองเห็นสุดท้ายระหว่างเทคนิคต่างๆ และการเลือกขึ้นอยู่กับความเข้าใจในความเสี่ยงเฉพาะของแต่ละเทคนิค
ในตาที่ไม่มีเลนส์เนื่องจากการบาดเจ็บ ควรหลีกเลี่ยงการใส่ IOL ครั้งแรกเพื่อลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ และแนะนำให้ใส่ IOL ครั้งที่สอง

1. การผ่าตัดใส่เลนส์แก้วตาเทียมครั้งที่สองคืออะไร?

การผ่าตัดใส่เลนส์แก้วตาเทียม (IOL) ครั้งที่สอง (Secondary IOL Implantation) เป็นคำทั่วไปสำหรับการปลูกถ่าย IOL เพิ่มเติมที่ทำเพื่อรักษาภาวะไม่มีเลนส์ที่เกิดขึ้นระหว่างหรือหลังการผ่าตัดต้อกระจกครั้งแรก หรือปัญหากับ IOL ที่มีอยู่

ข้อบ่งชี้หลัก

ภาวะไม่มีเลนส์: เมื่อไม่สามารถใส่ IOL ในการผ่าตัดครั้งแรกเนื่องจากภาวะแทรกซ้อน การบาดเจ็บ หรือความผิดปกติแต่กำเนิด
IOL เคลื่อน/เคลื่อนบางส่วน: การเลื่อนหรือตกของ IOL เนื่องจากการฉีกขาดของโซนูลาร์ Zinn หรือการขาดของไหมเย็บ
IOL ขุ่น: เช่น การกลายเป็นปูนของ IOL อะคริลิกชนิดชอบน้ำ
ค่าสายตาผิดพลาด: ค่าเบี่ยงเบนทางสายตาที่มากและไม่คาดคิด
ผู้ป่วยไม่พอใจกับ IOL หลายระยะ: เมื่อแสงจ้าและรัศมีรบกวนชีวิตประจำวัน
ภาวะเยื่อบุผนังกระจกตาล้มเหลวหรือจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ที่เกิดจาก IOL: การอักเสบเรื้อรังเนื่องจากตำแหน่ง IOL ไม่ดี
หลังผ่าตัดต้อกระจกแต่กำเนิดในเด็ก: การฟื้นฟูการมองเห็นหลังการนำเลนส์ออกก่อนอายุ 1-2 ปี

ในกรณีการบาดเจ็บลูกตาชนิดเปิด (open globe injury; OGI) การใส่ IOL ครั้งแรกจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในลูกตา (endophthalmitis) ดังนั้นจึงแนะนำให้ใส่ IOL ครั้งที่สอง ¹⁾

Q ความแตกต่างระหว่างการเปลี่ยน IOL และการใส่ IOL ครั้งที่สองคืออะไร?

การเปลี่ยน IOL หมายถึงการนำ IOL ที่มีอยู่ออกและใส่ IOL ใหม่ การใส่ IOL ครั้งที่สองเป็นแนวคิดที่กว้างกว่า รวมถึงการใส่ IOL ใหม่ในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตา (aphakic) ซึ่งไม่มี IOL อยู่เดิม บทความนี้ครอบคลุมทั้งสองวิธี

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

สายตาแย่ลง: การโฟกัสผิดปกติเนื่องจาก IOL เคลื่อน หลุด หรือขุ่น
เห็นภาพซ้อนในตาเดียวและแสงจ้า: เนื่องจาก IOL เอียง (tilt) หรือเยื้องศูนย์ (decentration)
ภาพขนาดต่างกัน (Aniseikonia) และปวดตา: เนื่องจากสายตายาวมากในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตา หรือความแตกต่างระหว่างสองตา
กลัวแสงและเห็นแสงเป็นวง (Halo): เนื่องจาก IOL ขุ่นหรือปัญหาทางแสงของ IOL แบบหลายระยะ

อาการแสดงทางคลินิก

IOL หลุด

IOL เยื้องศูนย์: ภายใต้การขยายม่านตา จะเห็นส่วน haptic ในบริเวณรูม่านตา

ม่านตาสั่น (Iridodonesis): สัญญาณของเอ็น Zinn หย่อน

วุ้นตาเคลื่อน (Vitreous prolapse): อาจมีวุ้นตายื่นเข้าไปในช่องหน้าลูกตา

IOL ขุ่น

การกลายเป็นปูน: พบได้บ่อยใน IOL ชนิดอะคริลิกที่ชอบน้ำ เกิดขึ้นหลังจากสัมผัสกับแก๊สหรืออากาศภายในตา

ต้อกระจกทุติยภูมิ: การมองเห็นลดลงเนื่องจากขุ่นของแคปซูลเลนส์ด้านหลัง (สามารถรักษาได้ด้วยเลเซอร์ Nd:YAG)

ตะกอนบนผิว IOL: การเปลี่ยนแปลงเนื่องจากการอักเสบหรือการติดเชื้อ

3. การประเมินก่อนผ่าตัด

การตรวจที่จำเป็น

การประเมินก่อนผ่าตัดสำหรับการใส่ IOL ทุติยภูมิต้องมีการตรวจส่วนหน้าของตาอย่างละเอียดมากกว่าการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป

ตรวจสภาพเยื่อบุตาและตาขาว: รวมถึงการมีอุปกรณ์ระบายน้ำสำหรับโรคต้อหิน
ประเมินกระจกตา: ความใส, บวมน้ำ, การวัดความหนากระจกตา, การตรวจเซลล์เยื่อบุผิวดิ่ง (จำนวนเซลล์เยื่อบุผิวดิ่ง)
ประเมินความลึกของช่องหน้าตาและการย้อยของวุ้นตา
สภาพของม่านตาและแคปซูลเลนส์ที่เหลือ: เป็นกุญแจสำคัญในการเลือกเทคนิคการผ่าตัด
ประเมินระดับการเคลื่อนของ IOL ที่มีอยู่และชนิดของ IOL
ประเมินส่วนหลังของตา: ระบุโรคจอตาที่อาจจำกัดการมองเห็นหลังผ่าตัด
OCT ส่วนหน้า: ประเมินตำแหน่ง IOL และความลึกช่องหน้าตาอย่างแม่นยำ

Q ควรใส่ IOL ทุติยภูมิในช่วงเวลาใด?

การใส่ IOL ทุติยภูมิหลังการบาดเจ็บจะทำหลังจากยืนยันว่าความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและการอักเสบลดลงแล้ว หลังการบาดเจ็บลูกตาทะลุ มักแนะนำให้รออย่างน้อยหลายเดือน¹⁾ สำหรับการใส่ทุติยภูมิหลังภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดต้อกระจก ช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดอาจอยู่ภายใน 2-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด ก่อนที่แคปซูลเลนส์ด้านหน้าจะเริ่มปิด จากการสำรวจจักษุแพทย์ชาวอินเดีย 481 คน ช่วงเวลา 2-6 สัปดาห์เป็นคำตอบที่พบบ่อยที่สุด³⁾.

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

อัลกอริทึมการตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัด

การเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับการประเมินแบบเป็นขั้นตอนดังต่อไปนี้

หากถุงเลนส์ตายังสมบูรณ์ทั้งหมด: ปลดการยึดเกาะของถุงเลนส์ด้านหน้าและด้านหลัง และพยายามยึดภายในถุง
หากขอบของแผลเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าแบบต่อเนื่อง (CCC) ยังคงอยู่รอบด้าน: ยึด IOL สามชิ้นเข้าร่องซิลิอารี (± การจับออปติก)
หากถุงเลนส์ตาบางส่วนหรือไม่สมบูรณ์: เลือกการยึดร่องซิลิอารี การยึดม่านตา หรือการยึดตาขาวตามสภาพของถุงเลนส์
หากไม่มีถุงเลนส์ตา: การยึดตาขาวหรือ IOL แบบตะปูหนีบม่านตา

5. การรักษามาตรฐาน

การยึด IOL สามชิ้นเข้าร่องซิลิอารี

บ่งชี้เมื่อขอบของแผลเปิดถุงเลนส์แบบต่อเนื่องยังคงอยู่รอบด้าน ใช้ IOL อะคริลิกสามชิ้นสำหรับการยึดนอกถุง (ควรหลีกเลี่ยงการยึดนอกถุงด้วย IOL อะคริลิกชิ้นเดียว เพราะมักทำให้ IOL เคลื่อน ความดันลูกตาสูง และต้อหิน)

การจับออปติก เมื่อใช้ร่วมกันจะช่วยเพิ่มความเสถียรและการอยู่ตรงกลางของ IOL และลดสายตาสั้น วิธีที่ดีที่สุดคือวางแฮปติกในร่องซิลิอารีและจับออปติกผ่านแผลเปิดถุงเลนส์แบบต่อเนื่อง

ในการยึดร่องซิลิอารี IOL จะอยู่ในตำแหน่งด้านหน้ามากกว่าการยึดภายในถุง ดังนั้นต้องลดกำลังของ IOL อย่างเหมาะสมเพื่อหลีกเลี่ยงสายตาสั้น

IOL แบบตะปูหนีบม่านตา (Artisan IOL)

เป็นหนึ่งในทางเลือกสำหรับตาที่ไม่มีถุงเลนส์รองรับ สามารถยึดที่ผิวหน้าของม่านตา (ช่องหน้าม่านตา) หรือผิวหลัง (ช่องหลังม่านตา: การยึดหลังรูม่านตา)

ข้อดีของการยึดหลังม่านตา:

การวางในช่องลูกตาส่วนหลังตามสรีรวิทยา
ช่องลูกตาส่วนหน้าลึกกว่าการยึดด้านหน้า ความเสี่ยงต่อภาวะเยื่อบุผนังกระจกตาล้มเหลวต่ำกว่า
การฟื้นฟูการมองเห็นเร็วและดีกว่าการยึดด้านหน้า

เงื่อนไขที่จำเป็นสำหรับการใส่:

การนำวุ้นลูกตาออกจากช่องลูกตาส่วนหน้าอย่างสมบูรณ์
เหลือเนื้อเยื่อม่านตาอย่างน้อย 270 องศา (เส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตา <6 มม.)
ความลึกของช่องลูกตาส่วนหน้า ≥3 มม.
จำเป็นต้องตัดม่านตาส่วนปลาย (PI) เพื่อป้องกันการอุดตันของรูม่านตา

ภาวะแทรกซ้อนของเลนส์แก้วตาเทียมแบบม่านตาจับ: การลดลงของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา (ประมาณ 10.9% ใน 3 ปี), ความดันลูกตาสูง (0-7%), รูม่านตารี (สูงถึง 13.9%), เลนส์แก้วตาเทียมเคลื่อน (0-10%)

รายการเปรียบเทียบ	การยึดหลังม่านตา	เลนส์แก้วตาเทียมยึดตาขาว
ระยะเวลาผ่าตัด	สั้น	ยาว
การมองเห็น (BCVA)	ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ	ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ
ภาวะแทรกซ้อนจำเพาะ	ฝ่อของม่านตา การกระจายของเม็ดสี รูม่านตาผิดรูป	การโผล่ของไหมเย็บ การเอียงของเลนส์แก้วตาเทียม

การยึดตรึงกับตาขาว

เลือกใช้ในผู้ป่วยที่มีการรองรับของแคปซูลหรือเนื้อเยื่อม่านตาไม่เพียงพอ หรือในผู้ป่วยที่มีช่องหน้าม่านตาตื้นหรือเยื่อบุผนังกระจกตาล้มเหลว

การยึดตรึงด้วยไหมเย็บ

วิธี Ab externo (วิธี Lewis): สอดไหมเย็บจากภายนอกเข้าสู่ภายในตา มีความน่าเชื่อถือสูง
วิธี Ab interno: สอดไหมเย็บจากภายในออกสู่ภายนอก มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าเล็กน้อยเนื่องจากเป็นการทำแบบไม่เห็น
วัสดุเย็บ: โพลีโพรพิลีน 9-0, Gore-Tex 7-0 (CV-8), หรือโพลีโพรพิลีน 6-0
การจัดการปม: ปกปิดปมด้วยแผ่นตาขาวรูปสามเหลี่ยม, ช่อง Hoffman, หรือการเย็บแบบ Z เพื่อป้องกันการติดเชื้อ

วิธี Yamane (การยึดตรึงภายในตาขาวโดยไม่ใช้ไหมเย็บ)

วิธี Yamane เป็นเทคนิคที่กำลังแพร่หลายอย่างรวดเร็วในปัจจุบันสำหรับการใส่เลนส์แก้วตาเทียมครั้งที่สองในตาที่ไม่มีการรองรับของแคปซูล มีรายงานประสิทธิผลในสถานการณ์ต่างๆ รวมถึงตาที่ไม่มีเลนส์หลังการบาดเจ็บลูกตาชนิดเปิด¹⁾.

วิธีการผ่านเยื่อบุตาด้วยเข็ม 30G (หรือ 27G) โดยไม่ต้องกรีดเยื่อบุตา
ปลายของส่วนรองรับของ IOL แบบสามชิ้นถูกทำให้ร้อนเพื่อสร้างหน้าแปลน และยึดภายในอุโมงค์ตาขาว
ไม่มีความเสี่ยงต่อการขาดของไหมหรือการโผล่ของไหม
ความเสี่ยงต่อความดันลูกตาต่ำหลังผ่าตัดน้อย (แผลเล็ก 30G หรือ 27G)

ในกรณีที่ใช้วิธี Yamane ในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตาเดิมหลังการบาดเจ็บลูกตาเปิด มีรายงานการมองเห็นโดยไม่แก้ไขดีขึ้นเป็น 20/50 ที่ 15 เดือนหลังผ่าตัด (จอประสาทตาบวมจากเบาหวานเป็นปัจจัยจำกัดการมองเห็นที่เหลืออยู่) ¹⁾

แบบมีไหมเย็บหรือไม่มีไหมเย็บ

ไม่มีการศึกษาที่ชี้ชัดว่าวิธีใดดีกว่า ศัลยแพทย์จอตาและน้ำวุ้นตามักนิยมการยึตรั้ง IOL กับตาขาวแบบไม่มีไหมเย็บ (57%) ในขณะที่ศัลยแพทย์ส่วนหน้ามักนิยมแบบมีไหมเย็บ (60%) ในกลุ่มที่ไม่มีไหมเย็บ ศัลยแพทย์จอตาและน้ำวุ้นตามักเลือกวิธี Yamane (40%) ในขณะที่ศัลยแพทย์ส่วนหน้ามักเลือก IOL แบบติดกาว (49%) ³⁾

การยึตรั้ง IOL อะคริลิกชิ้นเดียวนอกถุงเป็นข้อห้าม: ทำให้เกิดการเคลื่อนของ IOL ความดันลูกตาสูง และต้อหินทุติยภูมิในอัตราสูง
IOL อะคริลิกชนิดชอบน้ำ (เช่น Akreos) ไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่อาจต้องผ่าตัดน้ำวุ้นตาในอนาคต: เกิดการกลายเป็นปูนเมื่อสัมผัสกับแก๊สหรืออากาศภายในลูกตา
การประเมินเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา: ต้องพิจารณาการสูญเสียเซลล์เยื่อบุผนังเพิ่มเติมจากการผ่าตัด
กำลังของ IOL สำหรับการยึดในร่องซิลิอารี: เนื่องจากตำแหน่งอยู่ด้านหน้ากว่าการยึดในถุง ต้องหักกำลังที่เหมาะสม

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกการเคลื่อนของ IOL ระยะหลัง

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการหย่อนตัวแบบค่อยเป็นค่อยไปของเอ็นซินน์เนื่องจากกลุ่มอาการเทียมลอกหลุด การบาดเจ็บ สายตาสั้นมาก หรือโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ใน IOL ที่ยึดด้วยไหมเย็บ การสลายตัวด้วยน้ำและการเสื่อมสภาพจากออกซิเดชันตามเวลาของไหมโพลีโพรพิลีน (โดยเฉพาะ 10-0) ทำให้ไหมขาด สำหรับไหมโพลีโพรพิลีน 10-0 มีรายงานอัตราการขาด 12-28% ภายใน 50-80 เดือน และแนะนำให้เปลี่ยนไปใช้ 9-0

ความสำคัญของการยึดติดภายในถุง

ในตาที่ไม่มีเลนส์แต่ถุงเลนส์ยังคงอยู่สมบูรณ์ วงแหวนโซมเมอร์ริง (Soemmering’s ring) และเซลล์เยื่อบุเลนส์ที่เพิ่มจำนวนขึ้นช่วยรักษาช่องว่างระหว่างถุงเลนส์ด้านหน้าและด้านหลัง ช่องว่างนี้ถูกกรีดด้วยมีด MVR หลังจากนำคอร์เทกซ์ที่เหลือออก จากนั้นใส่ IOL เข้าไปในถุงเลนส์ ทำให้สามารถยึดติดในตำแหน่งทางสรีรวิทยาได้

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

การยึดติดเลนส์ EDOF กับตาขาว (Carlevale FIL SSF EVOLVE)

IOL Carlevale (FIL SSF) เป็น IOL ยึดติดตาขาวแบบไม่ต้องเย็บรอยต่อ ออกแบบใหม่โดยผ่านหน้าต่างกรีดตาขาวด้วยแฮปติกรูปตัว T มีรายงานการใช้รุ่น EDOF (ระยะโฟกัสขยาย) (FIL SSF EVOLVE) ในตาที่ไม่มีเลนส์ โดยได้ค่า UDVA 20/23 (ระยะไกล) และ UNVA 20/40 (ระยะใกล้ 30 ซม.) ที่ 3 เดือนหลังผ่าตัด ²⁾ การรวมกันของเลนส์ EDOF และการออกแบบยึดติดตาขาวสามารถให้ความเป็นไปได้ในการไม่พึ่งแว่นตาแก่ผู้ป่วยที่ไม่มีการรองรับจากถุงเลนส์ แต่ผลระยะยาวยังอยู่ระหว่างการรวบรวม

เทคนิคประตูซาลูน (การเปลี่ยน IOL โดยรักษาม่านตาเทียม)

มีรายงาน “เทคนิคประตูซาลูน” (Saloon Door Technique) ซึ่งยึด IOL ไว้ด้านหลังม่านตาเทียม (AI) ที่มีอยู่โดยไม่ต้องถอดออก AI ถูกกรีดในแนวรัศมีที่ตำแหน่ง 12 นาฬิกาและ 6 นาฬิกา จากนั้น IOL 3 ชิ้นถูกสอดผ่านรอยกรีดที่เปิดเหมือนประตูเข้าไปในช่องหลัง แล้วยึดติดกับตาขาวด้วยวิธี Yamane ⁴⁾ ไม่จำเป็นต้องถอดและยึด AI ใหม่ ลดการรุกรานจากการผ่าตัด แต่เป็นการใช้นอกเหนือข้อบ่งชี้ (การกรีด) กับ AI และจำเป็นต้องประเมินความปลอดภัยของโครงสร้าง AI ในระยะยาว

8. เอกสารอ้างอิง

Thomas J, Armstrong G. Use of Yamane technique for secondary intraocular lens implantation following open globe injury. BMJ case reports. 2023;16(11). doi:10.1136/bcr-2023-255995. PMID:37989326; PMCID:PMC10668182.
Petrou P, Doumazos S, Kandarakis SA, Barlampa A, Ntikos S, Okoutsidou E, et al. Implantation of a scleral fixated (Carlevale) EDOF IOL in aphakia. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102391. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102391. PMID:40761389; PMCID:PMC12319325.
Kelkar AS, Kelkar J, Bhende P, Narayanan R, Maiti A, Bolisetty M, Singhvi P. Preferred practice patterns in aphakia management in adults in India: A survey. Indian J Ophthalmol. 2022;70(8):2855-2860. doi:10.4103/ijo.ijo_319_22. PMID:35918929; PMCID:PMC9672759.
Roth K, Seiller-Tarbuk K, Amon M. Saloon Door Technique - “open sky” IOL exchange utilising flanged haptic fixation behind a pre-existing Artificial Iris. American journal of ophthalmology case reports. 2025;40:102431. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102431. PMID:41019880; PMCID:PMC12466138.