Operasi Implantasi Lensa Intraokular Sekunder

Poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Pemasangan IOL sekunder adalah transplantasi IOL yang dilakukan terpisah dari operasi pertama untuk kondisi seperti mata afakia, dislokasi IOL, kekeruhan IOL, atau kesalahan refraksi.
• Pemilihan teknik operasi ditentukan berdasarkan kondisi kapsul lensa yang tersisa, sulkus siliaris, dan jaringan iris, serta tingkat keahlian ahli bedah.
• Jika dukungan kapsul memadai, fiksasi sulkus siliaris (IOL 3-piece) menjadi pilihan pertama.
• Jika tidak ada dukungan kapsul, pilihan utama meliputi fiksasi sklera (dengan jahitan atau metode Yamane) atau IOL jepit iris.
• Tidak ada perbedaan signifikan dalam ketajaman penglihatan akhir antar teknik, dan pemilihan didasarkan pada pemahaman risiko spesifik masing-masing teknik.
• Pada mata afakia akibat trauma, implantasi IOL primer sebaiknya dihindari untuk mengurangi risiko infeksi, dan implantasi sekunder dianjurkan.

1. Apa itu Implantasi Lensa Intraokular Sekunder?

Implantasi Lensa Intraokular (IOL) Sekunder (Secondary IOL Implantation) adalah istilah umum untuk transplantasi IOL tambahan yang dilakukan untuk mengatasi kondisi afakia yang terjadi selama atau setelah operasi katarak primer, atau masalah dengan IOL yang sudah ada.

Indikasi Utama

• Afakia: Ketika IOL tidak dapat ditanamkan selama operasi primer karena komplikasi, trauma, atau kelainan bawaan.
• Dislokasi/subluksasi IOL: Pergeseran atau jatuhnya IOL akibat ruptur zonula Zinn atau putusnya jahitan.
• Kekeruhan IOL: Seperti kalsifikasi pada IOL akrilik hidrofilik.
• Kejutan refraksi: Penyimpangan refraksi besar yang tidak terduga.
• Ketidakpuasan pasien terhadap IOL multifokal: Ketika silau dan halo mengganggu aktivitas sehari-hari.
• Insufisiensi endotel kornea atau edema makula kistoid akibat IOL: Peradangan kronis akibat posisi IOL yang buruk.
• Pasca operasi katarak kongenital pada anak: Rehabilitasi optik setelah ekstraksi sebelum usia 1-2 tahun.

Pada cedera bola mata terbuka (open globe injury; OGI) akibat trauma, pemasangan IOL primer meningkatkan risiko endoftalmitis, sehingga pemasangan sekunder direkomendasikan ¹⁾.

Q Apa perbedaan antara penggantian IOL dan pemasangan IOL sekunder?

A

Penggantian IOL mengacu pada prosedur pengangkatan IOL yang ada dan memasukkan IOL baru. Pemasangan IOL sekunder adalah konsep yang lebih luas, termasuk juga pemasangan baru pada mata afakia yang tidak memiliki IOL. Artikel ini mencakup kedua prosedur tersebut.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

• Penurunan penglihatan: Gangguan fokus akibat dislokasi, subluksasi, atau kekeruhan IOL.
• Diplopia monokular dan silau: Akibat tilt (kemiringan) atau decentrasi IOL.
• Aniseikonia dan astenopia: Akibat hiperopia tinggi pada mata afakia atau perbedaan antar mata.
• Fotofobia dan halo: Akibat kekeruhan IOL atau masalah optik pada IOL multifokal.

Temuan klinis

Dislokasi IOL

Dekentrasi IOL: Di bawah midriasis, bagian haptik terlihat di area pupil.

Iridodonesis: Tanda relaksasi zonula Zinn.

Prolaps vitreus: Mungkin disertai penonjolan vitreus ke bilik mata depan.

Kekeruhan IOL

Kalsifikasi: Sering terjadi pada IOL hidrofilik akrilik. Terjadi setelah kontak dengan gas atau udara intraokular.

Katarak sekunder: Penurunan visus akibat kekeruhan kapsul posterior (dapat diatasi dengan laser Nd:YAG).

Endapan pada permukaan IOL: Perubahan akibat inflamasi atau infeksi.

3. Evaluasi Praoperasi

Pemeriksaan Wajib

Evaluasi praoperasi untuk implantasi IOL sekunder memerlukan pemeriksaan segmen anterior yang lebih rinci dibandingkan operasi katarak biasa.

• Pemeriksaan kondisi konjungtiva dan sklera: Termasuk ada tidaknya alat drainase glaukoma
• Evaluasi kornea: Kejernihan, edema, pachymetry, specular microscopy (jumlah sel endotel)
• Evaluasi kedalaman bilik mata depan dan prolaps vitreus
• Kondisi iris dan sisa kapsul lensa: Kunci pemilihan teknik operasi
• Evaluasi derajat subluksasi IOL yang ada dan tipe IOL
• Evaluasi segmen posterior: Identifikasi kelainan fundus yang dapat membatasi visus pascaoperasi
• OCT segmen anterior: Evaluasi presisi posisi IOL dan kedalaman bilik mata depan

Q Kapan waktu yang tepat untuk implantasi IOL sekunder?

A

Implantasi IOL sekunder pasca trauma dilakukan setelah memastikan risiko infeksi dan peradangan telah mereda. Pada cedera bola mata terbuka, sering direkomendasikan menunggu setidaknya beberapa bulan¹⁾. Pada implantasi sekunder setelah komplikasi operasi katarak, waktu optimal mungkin dalam 2-6 minggu pasca operasi sebelum penutupan kapsul anterior dimulai. Dalam survei terhadap 481 dokter mata India, periode 2-6 minggu adalah jawaban paling umum³⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Algoritma Penentuan Teknik Operasi

Pemilihan teknik operasi didasarkan pada evaluasi bertahap berikut.

1. Jika kapsul lensa masih utuh sepenuhnya: Lepaskan perlengketan kapsul anterior dan posterior, lalu coba fiksasi intrakapsular
2. Jika tepi kapsulotomi anterior kontinu (CCC) masih utuh melingkar: Fiksasi IOL tiga potong di sulkus siliaris (± optical capture)
3. Jika kapsul lensa parsial atau tidak lengkap: Pilih fiksasi sulkus siliaris, fiksasi iris, atau fiksasi sklera sesuai kondisi kapsul
4. Jika tidak ada kapsul lensa: Fiksasi sklera atau IOL iris claw

5. Terapi Standar

Fiksasi IOL Tiga Potong di Sulkus Siliaris

Diindikasikan jika tepi kapsulotomi kontinu masih utuh melingkar. Gunakan IOL akrilik tiga potong untuk fiksasi ekstrakapsular (fiksasi ekstrakapsular IOL akrilik satu potong harus dihindari karena sering menyebabkan dislokasi IOL, peningkatan tekanan intraokular, dan glaukoma).

Optical capture bila dikombinasikan akan meningkatkan stabilitas IOL, sentrasi, dan mengurangi miopia. Metode terbaik adalah menempatkan haptik di sulkus siliaris dan menangkap optik melalui kapsulotomi kontinu.

Pada fiksasi sulkus siliaris, IOL terletak lebih anterior dibandingkan fiksasi intrakapsular, sehingga kekuatan IOL harus dikurangi secara tepat untuk menghindari miopia.

IOL Iris Claw (Artisan IOL)

Merupakan salah satu pilihan untuk mata tanpa dukungan kapsul. Dapat difiksasi di permukaan anterior iris (ruang anterior) atau permukaan posterior (ruang posterior: fiksasi retropupiler).

Keuntungan fiksasi di belakang iris:

• Penempatan di bilik posterior fisiologis
• Bilik anterior lebih dalam dibandingkan fiksasi anterior, risiko insufisiensi endotel kornea lebih rendah
• Pemulihan penglihatan lebih cepat dan lebih baik dibandingkan fiksasi anterior

Syarat pemasangan:

• Pengangkatan vitreus total dari bilik anterior
• Sisa jaringan iris minimal 270 derajat (diameter pupil <6 mm)
• Kedalaman bilik anterior ≥3 mm
• Perlu iridektomi perifer (PI) untuk mencegah blok pupil

Komplikasi IOL iris claw: Penurunan sel endotel kornea (sekitar 10,9% dalam 3 tahun), peningkatan tekanan intraokular (0-7%), ovalisasi pupil (hingga 13,9%), dislokasi IOL (0-10%)

Item perbandingan	Fiksasi belakang iris	IOL fiksasi sklera
Waktu operasi	Pendek	Panjang
Ketajaman penglihatan (BCVA)	Tidak ada perbedaan signifikan	Tidak ada perbedaan signifikan
Komplikasi spesifik	Atrofi iris, penyebaran pigmen, distorsi pupil	Paparan jahitan, kemiringan IOL

Fiksasi sklera

Dipilih pada pasien dengan dukungan kapsul atau jaringan iris yang tidak memadai, atau pada pasien dengan bilik mata depan dangkal atau insufisiensi endotel kornea.

Fiksasi jahitan

• Metode Ab externo (metode Lewis): Jahitan dimasukkan dari luar mata ke dalam. Sangat andal.
• Metode Ab interno: Jahitan dimasukkan dari dalam ke luar. Risiko komplikasi sedikit lebih tinggi karena manuver buta.
• Bahan jahitan: Polipropilen 9-0, Gore-Tex 7-0 (CV-8), atau polipropilen 6-0
• Penanganan simpul: Menutup simpul dengan flap sklera segitiga, kantong Hoffman, atau jahitan Z untuk mencegah infeksi

Metode Yamane (fiksasi intrascleral tanpa jahitan)

Metode Yamane saat ini merupakan teknik yang berkembang pesat untuk implantasi IOL sekunder pada mata tanpa dukungan kapsul. Efektivitasnya telah dilaporkan dalam berbagai situasi termasuk afakia setelah cedera bola mata terbuka¹⁾.

• Pendekatan transkonjungtiva menggunakan jarum 30G (atau 27G) tanpa memerlukan insisi konjungtiva
• Ujung haptik IOL tiga potong dipanaskan untuk membuat flensa, lalu difiksasi di dalam terowongan sklera
• Tidak ada risiko ruptur jahitan atau eksposur
• Risiko hipotoni pascaoperasi rendah (insisi kecil 30G atau 27G)

Pada kasus aplikasi metode Yamane pada mata afakia setelah cedera bola mata terbuka, dilaporkan perbaikan visus tanpa koreksi menjadi 20/50 pada 15 bulan pascaoperasi (edema makula diabetik merupakan faktor pembatas visus sisa) ¹⁾.

Dengan jahitan atau tanpa jahitan

Tidak ada penelitian definitif yang menunjukkan mana yang lebih unggul. Ahli bedah vitreoretina cenderung lebih menyukai fiksasi IOL sklera tanpa jahitan (57%), sedangkan ahli bedah segmen anterior lebih menyukai fiksasi dengan jahitan (60%). Di antara yang tanpa jahitan, ahli bedah vitreoretina cenderung memilih metode Yamane (40%), sedangkan ahli bedah segmen anterior cenderung memilih IOL glue (49%) ³⁾.

Catatan tentang implantasi IOL sekunder

• Fiksasi IOL akrilik satu potong di luar kapsul merupakan kontraindikasi: menyebabkan dislokasi IOL, peningkatan tekanan intraokular, dan glaukoma sekunder dengan insiden tinggi
• IOL akrilik hidrofilik (seperti Akreos) tidak tepat untuk pasien yang mungkin memerlukan vitrektomi di masa depan: terjadi kalsifikasi akibat paparan gas atau udara intraokular
• Evaluasi sel endotel kornea: pertimbangkan kehilangan sel endotel lebih lanjut akibat manipulasi bedah
• Kekuatan IOL untuk fiksasi sulkus siliaris: karena posisinya lebih anterior dibandingkan fiksasi dalam kapsul, kurangi kekuatan yang sesuai

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Mekanisme dislokasi IOL lambat

Penyebab paling sering adalah relaksasi progresif zonula Zinn akibat sindrom pseudoeksfoliasi, trauma, miopia tinggi, atau penyakit jaringan ikat. Pada IOL yang difiksasi dengan jahitan, hidrolisis dan degradasi oksidatif jahitan polipropilen (terutama 10-0) seiring waktu menyebabkan ruptur jahitan. Pada polipropilen 10-0, dilaporkan tingkat ruptur 12-28% dalam 50-80 bulan, dan dianjurkan beralih ke 9-0.

Pentingnya Fiksasi Intrakapsular

Pada mata afakia dengan kapsul lensa yang masih utuh, cincin Soemmering dan sel epitel lensa yang berproliferasi membantu mempertahankan ruang antara kapsul anterior dan posterior. Ruang ini diinsisi dengan pisau MVR, setelah sisa korteks dikeluarkan, IOL dimasukkan ke dalam kapsul, memungkinkan fiksasi pada posisi fisiologis.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Fiksasi Sklera Lensa EDOF (Carlevale FIL SSF EVOLVE)

IOL Carlevale (FIL SSF) adalah IOL fiksasi sklera tanpa jahitan dengan desain baru yang melewati jendela insisi sklera dengan haptik berbentuk T. Versi EDOF (Extended Depth of Focus) (FIL SSF EVOLVE) telah dilaporkan digunakan pada mata afakia, dengan hasil UDVA 20/23 (jauh) dan UNVA 20/40 (dekat 30 cm) pada 3 bulan pasca operasi ²⁾. Kombinasi optik EDOF dan desain fiksasi sklera dapat memberikan potensi kemandirian kacamata bagi pasien tanpa dukungan kapsuler, namun hasil jangka panjang masih dikumpulkan.

Teknik Saloon Door (Penggantian IOL dengan Mempertahankan Iris Buatan)

Teknik “Saloon Door” telah dilaporkan, di mana IOL difiksasi di belakang iris buatan (AI) yang sudah ada tanpa mengeluarkannya. AI diinsisi secara radial pada posisi jam 12 dan 6, kemudian IOL 3-pieces dilewatkan melalui insisi yang terbuka seperti pintu ke bilik posterior, lalu difiksasi ke sklera dengan metode Yamane ⁴⁾. Tidak perlu pengangkatan dan fiksasi ulang AI, sehingga mengurangi invasifitas bedah, namun ini merupakan penggunaan di luar label (insisi) pada AI, dan evaluasi keamanan struktur AI jangka panjang diperlukan.

---

8. Referensi

1. Thomas J, Armstrong G. Use of Yamane technique for secondary intraocular lens implantation following open globe injury. BMJ case reports. 2023;16(11). doi:10.1136/bcr-2023-255995. PMID:37989326; PMCID:PMC10668182.
2. Petrou P, Doumazos S, Kandarakis SA, Barlampa A, Ntikos S, Okoutsidou E, et al. Implantation of a scleral fixated (Carlevale) EDOF IOL in aphakia. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102391. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102391. PMID:40761389; PMCID:PMC12319325.
3. Kelkar AS, Kelkar J, Bhende P, Narayanan R, Maiti A, Bolisetty M, Singhvi P. Preferred practice patterns in aphakia management in adults in India: A survey. Indian J Ophthalmol. 2022;70(8):2855-2860. doi:10.4103/ijo.ijo_319_22. PMID:35918929; PMCID:PMC9672759.
4. Roth K, Seiller-Tarbuk K, Amon M. Saloon Door Technique - “open sky” IOL exchange utilising flanged haptic fixation behind a pre-existing Artificial Iris. American journal of ophthalmology case reports. 2025;40:102431. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102431. PMID:41019880; PMCID:PMC12466138.