Kapsuloreksis melingkar kontinu (CCC) adalah prosedur bedah untuk membuat bukaan melingkar pada kapsul anterior lensa selama operasi katarak. Berasal dari kata Yunani “rhexis” yang berarti “merobek”, juga disebut kapsuloreksis.
Sebelum abad ke-18, pengangkatan katarak dilakukan dengan “metode penekanan” di mana lensa didorong ke belakang. Pada pertengahan abad ke-18, Jacques Daviel mengembangkan metode ekstraksi nukleus lensa menggunakan sistotome (jarum pemotong kapsul), yang melahirkan konsep pembukaan kapsul anterior.
Setelah itu, berbagai prosedur dicoba. Metode “pembuka kaleng”, “amplop”, dan “pohon Natal” dikembangkan, tetapi semuanya menyebabkan robekan dari tepi atau kontraksi kapsul.
Kapsuloreksis melingkar kontinu dilaporkan secara berturut-turut antara tahun 1985 dan 1987, dan menjadi prosedur standar modern. Tepi melengkung kontinu meregang daripada robek saat terkena gaya bedah. Dengan kapsuloreksis kontinu dan penggunaan bahan viskoelastik (OVD), IOL dapat dengan sengaja dimasukkan ke dalam kantung lensa, sehingga secara drastis mengurangi pergeseran IOL pasca operasi.
Pembuatan kapsulotomi melingkar kontinu yang tepat berhubungan langsung dengan stabilitas IOL pascaoperasi. Kapsulotomi melingkar kontinu yang akurat, berbentuk lingkaran sempurna, dan lebih kecil dari diameter optik IOL menjadi dasar untuk fiksasi IOL yang aman di dalam kapsul. Terutama pada kasus implantasi IOL premium seperti lensa multifokal atau lensa koreksi astigmatisma (torik), akurasi kapsulotomi melingkar kontinu menjadi lebih penting untuk memaksimalkan sentrasi IOL2).
QApa tujuan pembuatan kapsulotomi melingkar kontinu?
A
Untuk membuat bukaan melingkar pada kapsul anterior lensa, sebagai persiapan dasar untuk fakoemulsifikasi dan implantasi IOL selanjutnya. Kapsulotomi melingkar kontinu yang berbentuk lingkaran sempurna dan berukuran tepat menutupi bagian optik IOL secara merata, berkontribusi pada stabilitas IOL jangka panjang dan pencegahan katarak sekunder.
2. Teknik Utama Pembuatan Kapsulotomi Melingkar Kontinu
Metode kapsuloreksis kontinu melingkar menggunakan kedua tangan (kapsulotomi bimanual) dilaporkan oleh Taniguchi et al. (IOL, 3: 82-87) pada tahun 1989. Dalam metode satu tangan konvensional, manipulasi di dekat luka terkadang sulit, dan metode ini dikembangkan untuk mengatasi masalah tersebut.
Prosedur ini dilakukan dengan membuat kapsuloreksis kontinu sirkuler pada setengah kiri menggunakan jarum 23-gauge dengan perfusi yang dipegang tangan kanan, dan setengah kanan menggunakan jarum 27-gauge tanpa perfusi yang dipegang tangan kiri. Dengan menggunakan cairan perfusi sebagai pengganti OVD untuk membentuk bilik mata depan, flap kapsul anterior akan terangkat ke arah bilik mata depan selama pembuatan kapsuloreksis, sehingga visibilitas meningkat.
Kapsuloreksis Kontinu Sirkuler dengan Aspirasi Kanula (Can-Vac CCC)
Can-Vac CCC adalah teknik yang menggunakan kanula tumpul 25-gauge dan aspirasi vakum dari spuit 5 ml. Ciri utamanya adalah menggenggam dan memanipulasi flap kapsul dengan tekanan negatif yang dihasilkan oleh piston spuit, dan keuntungan utamanya adalah aplikasi pada kasus sulit seperti katarak intumesen dengan tekanan intrakapsular tinggi.
Langkah-langkah prosedur adalah sebagai berikut:
Buat sayatan pada kapsul anterior dengan pisau jarum 26-gauge, dan angkat flap kecil.
Masukkan kanula 25-gauge ke dalam bilik mata depan melalui port samping.
Tarik piston spuit secara manual, dan genggam tepi bebas flap dengan tekanan negatif.
Ulangi menggenggam dan melepas genggaman flap sambil menyesuaikan tekanan aspirasi, dan selesaikan kapsuloreksis kontinu sirkuler dengan gerakan melingkar.
Pada katarak intumesen, korteks cair seperti susu yang dilepaskan selama operasi dapat diaspirasi dengan kanula sambil menggenggam flap secara bersamaan, sehingga kapsuloreksis dapat diselesaikan dalam satu langkah tanpa memasukkan dan mengeluarkan instrumen atau reinjeksi viskoelastik. Diameter 25-gauge adalah lubang aspirasi minimal yang memungkinkan genggaman flap yang andal, dan juga cocok untuk mencegah aspirasi berlebihan viskoelastik atau pemotongan flap.
Teknik ini berbiaya rendah dan dapat dilakukan hanya dengan menambahkan kanula ke instrumen operasi katarak biasa, tetapi karena ada kurva pembelajaran, disarankan untuk menguasainya pada kasus normal terlebih dahulu sebelum mempertimbangkan aplikasi pada kasus sulit.
Diameter zona bebas zonula (zonular-free-zone) sentral pada permukaan kapsul anterior adalah sekitar 6,9 mm. Kapsuloreksis kontinu sirkuler dengan diameter 7 mm atau lebih berpotensi merusak zonula. Ukuran ideal kapsuloreksis kontinu sirkuler adalah 5-5,5 mm, berbentuk lingkaran, lebih kecil dari optik IOL, dan menutupi optik IOL. Targetnya adalah membuat bukaan 5,0-5,2 mm untuk mendapatkan tumpang tindih optimal dengan IOL 6,0 mm.
QApa yang harus dilakukan jika kapsuloreksis kontinu sirkuler terlalu kecil?
A
Jika kapsuloreksis kontinu sirkuler terlalu kecil, terutama pada kasus sindrom eksfoliasi atau kelemahan zonula, kontraksi kapsul anterior mudah terjadi. Pada kontraksi berat, tepi kapsul anterior dapat menutupi optik IOL dan menyebabkan penurunan penglihatan. Setelah implantasi IOL, buat sayatan pada tepi kapsuloreksis dan perbaiki dengan pinset kapsul anterior menggunakan tepi optik IOL sebagai panduan. Selain itu, kapsuloreksis yang terlalu kecil dapat menyebabkan robekan kapsul anterior atau ruptur zonula selama fakoemulsifikasi.
Kasus tipikal yang sulit untuk melakukan kapsuloreksis kontinu melingkar adalah sebagai berikut:
Katarak matur / katarak putih: Tepi kapsulotomi sulit dibedakan, refleks merah berkurang
Katarak atopik / mata dengan pupil kecil: Visibilitas dan kemampuan manuver menurun
Mata dengan kekeruhan fibrosa subkapsular anterior / mata dengan zonula Zinn lemah: Kapsul anterior mudah berfluktuasi karena jaringan pendukung yang rapuh
Ketika refleks merah berkurang (misalnya katarak matur, katarak putih, kekeruhan kornea), visibilitas kapsul anterior dapat ditingkatkan dengan menggunakan pewarna seperti trypan blue. Metode yang paling umum adalah menyuntikkan trypan blue di bawah gelembung udara, kemudian mencuci kelebihan pewarna.
Pada kapsuloreksis kontinu melingkar untuk katarak putih, penting untuk memastikan visibilitas dengan pewarnaan kapsul anterior, membentuk bilik mata depan dengan OVD viskoelastik dispersif berat molekul tinggi (misalnya Healon V®), mengeluarkan korteks yang mencair, dan memilih forsep dan gunting yang dimasukkan melalui port samping.
Masalah kapsuloreksis kontinu melingkar manual meliputi: ① sulit membuat lingkaran sempurna secara stabil, ② mudah mengalami deviasi dan deformasi, ③ mudah terpengaruh oleh ukuran pupil. Perangkat berikut telah dikembangkan untuk mengatasi masalah ini.
FSLC (Femtosecond Laser)
Fitur: Dengan pengaturan laser, sayatan kapsul bundar kontinu dengan diameter dan posisi yang diinginkan dapat dibuat. Memungkinkan kapsulotomi anterior yang paling akurat. Didasarkan pada mekanisme fotodisrupsi jaringan kapsul anterior oleh laser pulsa.
Keuntungan: Mengurangi risiko robekan kapsul anterior pada katarak putih dibandingkan kapsuloreksis kontinu manual. Pada kasus dislokasi lensa dengan inti lunak, kantung lensa dapat dipertahankan pada 90% kasus seperti yang dilaporkan. Meta-analisis tahun 2020 (73 studi, FLACS 12.769 mata vs konvensional 12.274 mata) menunjukkan perbaikan signifikan dalam kebulatan kapsulotomi dan pengurangan energi kumulatif ultrasonik (CDE)5). Pedoman ESCRS menyatakan bahwa FLACS dan kapsuloreksis kontinu sama-sama aman dan efektif dengan hasil visus dan refraksi pascaoperasi yang setara4).
Keterbatasan: Peralatan besar dan mahal. Kasus kekeruhan kornea atau midriasis buruk dengan diameter pupil <5,0 mm tidak sesuai. Pengurangan ruptur kapsul posterior atau kehilangan sel endotel kornea tidak konsisten5). Komplikasi spesifik FLACS termasuk kapsulotomi tidak lengkap atau sisa jaringan tepi (anterior capsule tags) yang dapat menjadi titik awal robekan radial.
PPC (Zepto®)
Fitur: Perangkat sekali pakai yang mendapat persetujuan FDA pada tahun 2017. Terdiri dari cangkang hisap silikon transparan tipis, cincin termoelektrik nitinol fleksibel, dan konsol kecil. Setelah cangkang hisap menempel 360 derajat pada kapsul anterior, pulsa energi cepat (<5 ms) membuat kapsulotomi bundar diameter sekitar 5,2 mm. Disetujui asuransi di Jepang pada tahun 2019.
Keuntungan: Operasi sederhana dan menghasilkan kapsulotomi bundar secara otomatis. Tepi kapsulotomi terbalik ke atas, sehingga kekuatan tariknya lebih besar daripada kapsuloreksis kontinu atau FSLC. Berguna pada kekeruhan kornea ringan dan katarak matur. Fiksasi sumbu visual menggunakan refleks Purkinje memungkinkan peningkatan akurasi pemusatan IOL pada kasus dengan IOL multifokal atau torik. Dibandingkan FLACS, tidak memerlukan ruang tambahan, biaya lebih rendah, dan integrasi mulus ke alur kerja biasa.
Keterbatasan: Kasus bilik mata depan dangkal tidak sesuai karena risiko kontak perangkat dengan endotel kornea. Ada kurva pembelajaran karena teknik berbeda dari kapsuloreksis kontinu manual.
CAPSULaser
Fitur: Perangkat yang dapat dipasang sebagai aksesori bergerak pada mikroskop operasi (EXCEL-LENS Inc.). Menyalurkan energi termal kontinu ke kapsul anterior yang diwarnai dengan trypan blue, dan membuat kapsulotomi bundar dalam 1 detik melalui mekanisme fotolisis termal selektif. Diameter dapat disesuaikan dengan mudah dari 4,5 hingga 7 mm.
Temuan histologis: Tepi eksisi CAPSULaser menunjukkan efek termal (tepi kauter) yang sedikit melengkung ke anterior. Terjadi perubahan fase dengan pembentukan roll pada tepi kapsul, dan dianggap memberikan kekuatan tepi yang lebih stabil dibandingkan kapsulotomi melingkar kontinu manual dan FLACS. Zona termal diukur selebar 62,12 μm, dan mikroskop elektron transmisi (TEM) menunjukkan tepi yang terfragmentasi dengan penampilan bulbous. Hal ini disebabkan oleh mekanisme yang berbeda dari paparan multipel energi pulsa pada FLACS 2).
Perbedaan dengan tepi kapsulotomi melingkar kontinu: Tepi eksisi kapsulotomi melingkar kontinu manual tajam, menyempit dari anterior ke posterior, dan TEM menunjukkan tepi yang jelas dan bersudut 2).
Aperture CTC
Fitur: Kapsulotomi Termal Kontinu (CTC) Aperture adalah perangkat dalam tahap uji praklinis (International Biomedical Devices). Mentransfer energi panas melalui elemen pemotong melingkar baja ke kapsul anterior secara 360 derajat, melelehkan kolagen dan membuat bukaan kapsul. Dirancang dengan fokus pada efisiensi, dan ditandai dengan kemudahan integrasi ke dalam alur kerja bedah biasa.
Membuat impresi diameter 5,5 mm langsung pada kapsul anterior lensa dari dalam mata. Tidak terpengaruh kedalaman bilik mata depan. OVD viscous dispersive optimal
Kasus yang ingin menghindari pengaruh kedalaman bilik mata depan
Ketika kapsulotomi anterior menutupi seluruh optik IOL 360 derajat, pada beberapa desain IOL, migrasi sel epitel lensa ke kapsul posterior terhambat, sehingga pembentukan katarak sekunder (PCO) berkurang 3). Jika diameter kapsulotomi anterior kurang dari 4 mm atau lebih dari 6 mm, penutupan menjadi tidak sempurna dan risiko PCO meningkat. Keuntungan perangkat otomatis adalah kemampuannya untuk mencapai ukuran yang tepat secara stabil, namun bukti yang mapan bahwa otomatisasi secara signifikan mengurangi PCO dibandingkan teknik manual saat ini masih belum mencukupi.
5. Komplikasi selama kapsuloreksis kontinu dan penanganannya
Selama kapsuloreksis kontinu, jika tekanan posterior diberikan, robekan dapat menyebar secara radial menuju ekuator lensa (run-out).
Langkah penanganan:
Deteksi cepat adalah kunci: Jika robekan mulai menyebar, hentikan segera dan tambahkan OVD ke bilik mata depan untuk mengurangi tekanan posterior.
Perubahan arah dengan metode Little: Jepit flap kapsul dan tarik ke arah berlawanan pada bidang yang sama untuk mengarahkan flap ke arah pusat.
Menyelesaikan kapsuloreksis kontinu dari sisi berlawanan: Jika perubahan arah tidak memungkinkan, selesaikan kapsuloreksis dari sisi berlawanan atau gunakan gunting intraokular untuk memotong tepi.
Insisi baru dari sisi berlawanan: Jika robekan meluas ke ekuator dan garis insisi tidak terlihat di tepi pupil, buat insisi baru dari sisi berlawanan dan sambungkan.
Jika robekan terus meluas ke arah ekuator dan tidak dapat segera ditangkap, robekan dapat terus menyebar secara radial ke posterior, yang dapat menyebabkan nucleus drop atau vitreous loss.
Robekan pada tepi kapsuloreksis kontinu terjadi karena sebab-sebab seperti takik pada sambungan CCC, tusukan kapsul anterior yang tidak disengaja saat membuat sideport, atau subluksasi nukleus besar ke bilik mata depan melalui CCC yang kecil.
Jika terjadi robekan, ada risiko meluas ke sisi kapsul posterior, sehingga diperlukan kehati-hatian ekstra selama fakoemulsifikasi atau pemasangan IOL. Saat menyuntikkan IOL dengan injektor, pastikan ujung haptik tidak menekan langsung ekuator di area robekan, dan masukkan haptik ke dalam kapsul dengan arah tegak lurus terhadap robekan.
Sudut flap tepi robekan dapat terlipat ke atas dan menyebabkan perlengketan dengan iris, yang dapat menyebabkan deformasi pupil atau midriasis yang buruk. Disarankan untuk menghaluskan sudut dengan ujung I/A agar lebih rata.
QApa tindakan pertama yang harus dilakukan ketika kapsuloreksis kontinu mulai lari menuju ekuator?
A
Langkah pertama yang paling penting adalah menambahkan OVD ke bilik mata depan untuk menghilangkan tekanan posterior. Setelah tekanan posterior hilang, segera ubah arah flap ke arah sentral menggunakan metode Little. Keterlambatan deteksi dapat menyebabkan komplikasi serius seperti jatuhnya nukleus atau prolaps vitreus.
Penurunan kepadatan sel endotel kornea (ECD) setelah operasi katarak dianggap terutama disebabkan oleh energi dan turbulensi aliran dari fakoemulsifikasi, bukan oleh metode kapsulotomi anterior (CCC vs PPC)1).
Vital dkk. (2023) dalam uji coba multisenter prospektif acak pada 67 kasus (33 kelompok CCC, 34 kelompok PPC) menunjukkan bahwa tingkat penurunan ECD pada 1 bulan pasca operasi adalah 11,5% pada kelompok kapsuloreksis kontinu dan 12,3% pada kelompok PPC (P=0,818), dan pada 3 bulan adalah 11,7% pada kelompok kapsuloreksis kontinu dan 12,4% pada kelompok PPC (P=0,815), tanpa perbedaan signifikan antara kedua kelompok1).
Batas atas CI 95% kelompok PPC pada 3 bulan pasca operasi berada di bawah delta non-inferioritas 7%, membuktikan bahwa PPC memiliki keamanan sel endotel kornea yang setara dengan kapsuloreksis kontinu1).
Sel endotel kornea menurun secara alami seiring bertambahnya usia dari sekitar 4000 sel/mm² pada masa kanak-kanak menjadi sekitar 2250-2500 sel/mm² pada usia 80-an. Ketika ECD turun menjadi 600-800 sel/mm², terjadi disfungsi kornea seperti edema kornea dan kekeruhan kornea, yang mungkin memerlukan intervensi bedah seperti transplantasi kornea1).
Juga, terdapat hubungan linier antara energi dispersi kumulatif (CDE) dan tingkat penurunan ECD, di mana setiap peningkatan satu unit CDE dikaitkan dengan peningkatan sekitar 1,6% dalam tingkat penurunan ECD pada 1 bulan pasca operasi1).
Seiring penurunan ECD, persentase sel heksagonal (%Hex) menurun dan koefisien variasi ukuran sel (CV) meningkat. Pada kedua kelompok kapsuloreksis kontinu dan PPC, %Hex sebelum operasi sekitar 58% menurun menjadi sekitar 54-56% pada 3 bulan pasca operasi, tetapi tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok1).
QApakah metode kapsulotomi anterior (CCC vs PPC) memberikan pengaruh yang berbeda terhadap sel endotel kornea?
A
Dalam uji coba acak terkontrol oleh Vital dkk. (2023), tidak ditemukan perbedaan signifikan secara statistik antara kelompok kapsulotomi melingkar kontinu dan kelompok PPC dalam hal penurunan ECD pada 1 dan 3 bulan pascaoperasi, persentase sel heksagonal, dan koefisien variasi ukuran sel 1). Jumlah energi fakoemulsifikasi (CDE) dianggap sebagai faktor utama kerusakan sel endotel kornea, bukan metode kapsulotomi itu sendiri.
7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)
Pothikamjorn dkk. (2025) menerbitkan laporan kasus yang membandingkan CAPSULaser dan kapsulotomi melingkar kontinu pada kedua mata pasien yang sama. Ketebalan maksimum serat kolagen korteks lensa pada kapsul anterior yang menggunakan CAPSULaser diukur sebesar 237,1 μm, menunjukkan struktur dengan jaringan yang terambil secara luas. Sementara itu, spesimen kapsulotomi melingkar kontinu tidak mengandung serat kolagen korteks lensa dan hanya terdiri dari kapsul anterior dan sel epitel kuboid 2).
Kecenderungan tepi potongan CAPSULaser untuk melipat ke anterior disebabkan oleh perubahan fase (phase change) kolagen yang meningkatkan elastisitas jaringan. Karakteristik ini menunjukkan bahwa CAPSULaser mungkin menguntungkan pada kasus dengan patologi kapsul anterior yang kompleks seperti fibrosis kapsul anterior 2). Namun, diperlukan konfirmasi melalui studi skala besar di masa depan.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
