本編
ここからは、このテーマについて、さらに詳しく解説します。
連続環状前嚢切開術（continuous curvilinear capsulorhexis：CCC）は、白内障手術中に水晶体前嚢に円形の開口部を作成する外科的手技である。ギリシャ語で「裂く」を意味する「rhexis」に由来し、カプソロレキシとも呼ばれる。
18世紀以前、白内障の除去は水晶体を後方へ押し下げる「墜下法」で行われていた。18世紀半ばにJacques Davielがシストトーム（截嚢針）を用いた水晶体核摘出法を開発し、前嚢切開の概念が生まれた。
その後、様々な手技が試みられた。「缶切り（can opener）法」「封筒（envelope）法」「クリスマスツリー法」などが開発されたが、いずれも縁からの裂け（ランアウト）や嚢収縮を招いた。
連続環状切嚢は1985〜1987年にかけて相次いで報告され、現代の標準手技となった。連続した曲線状の縁は手術操作による力に対して裂けず伸びる。連続環状切嚢と眼粘弾剤（OVD）の使用により、IOLを意図的に嚢内に挿入できるようになり、術後のIOL偏位は激減した。
適切な連続環状切嚢の作製は、術後のIOL安定性確保に直結する。正確な正円かつIOL光学部よりも小さい連続環状切嚢は、IOLを嚢内に確実に固定する基盤となる。特に多焦点レンズや乱視矯正レンズ（トーリック）などのプレミアムIOL挿入例では、IOLの中心固定（centration）を最大化するために連続環状切嚢の精度が一層重要となる2)。
連続環状前嚢切開は手技的に難しい操作であり、その成否が手術全体の安全性を左右する。
連続環状切嚢作製の基本原則は以下の通りである。
ターンオーバー法は連続環状切嚢縁が円周に沿うように前嚢を反転させていく方法である。
鑷子は前嚢を確実に把持できるため、初心者にはチストトームよりも難易度が低い。
両手を用いた連続環状切嚢法（バイマニュアルカプスロトミー）は、1989年に谷口ら（IOL, 3：82-87）により報告された。従来のone hand法では創口付近での操作が困難なことがあり、これを克服する目的で開発された。
右手で保持した23ゲージ灌流付き注射針で左側半分の連続環状切嚢を行い、左手の27ゲージ灌流なし注射針で右側半分を行う形式である。前房形成にOVDでなく灌流液を用いることで、連続環状切嚢作製中の前嚢フラップが前房側に浮き上がり、視認性が向上する。
Can-Vac 連続環状切嚢は25ゲージの鈍的カニューレと5 mlシリンジの真空吸引を利用した手技である。シリンジのピストンで生成した陰圧によって嚢フラップを把持・操作する点が最大の特徴であり、膨隆白内障（intumescent cataract）など嚢内圧が高い困難症例への適応が主な利点である。
手技の手順は以下の通りである。
膨隆白内障では、操作中に放出される乳白色の液化皮質をカニューレで吸引しながら同時にフラップを把持できるため、器具の出し入れや粘弾性物質の再注入なしに一段階で連続環状切嚢を完成できる。25ゲージという口径は、フラップを確実に把持できる最小限の吸引口であると同時に、粘弾性物質の過剰吸引やフラップ切断を防ぐのに適している。
通常の白内障手術器具にカニューレを加えるだけで実施できる低コスト手技であるが、学習曲線が存在するため、まず通常症例で習熟してから難症例への応用を検討することが望ましい。
前嚢表面にZinn小帯が付着していない中央のzonular-free-zoneの直径は約6.9 mmである。直径7 mm以上の連続環状切嚢はZinn小帯を損傷させる可能性が高い。理想的な連続環状切嚢のサイズは、正円でIOL光学部よりも小さく、IOL光学部をカバーできる5〜5.5 mmである。6.0 mmのIOLに対して最適なオーバーラップを得るために5.0〜5.2 mmの開口部を作成することが目標となる。
連続環状切嚢が困難となる代表的な症例は以下の通りである。
赤色反射が減弱する場合（成熟白内障・白色白内障・角膜混濁など）は、トリパンブルー（trypan blue）などの染色剤を用いることで前嚢の視認性が向上する。最も一般的な方法は、空気の泡の下にトリパンブルーを注入し、その後余分な染料を洗浄する方法である。
白色白内障の連続環状切嚢では、前嚢染色による視認性確保・高分子量高濃度OVD（ヒーロンV®など viscous dispersive型）による前房形成・液化皮質の除去・サイドポートから挿入する鑷子と剪刀の選択が重要である。
マニュアル連続環状切嚢の問題点として、①正円を安定して作製するのが難しい、②偏位や変形を生じやすい、③連続環状切嚢径が瞳孔サイズに惑わされやすい、といった点がある。これを克服するために以下のデバイスが開発されている。
FSLC（フェムトセカンドレーザー）
特徴：レーザー設定により、意図した径と位置に正円の連続環状切嚢が作製できる。最も正確な前嚢切開が可能。パルスレーザーが前嚢組織を光破砕（photodisruption）する機序に基づく。
利点：白色白内障での前嚢亀裂リスクをマニュアル連続環状切嚢より低減する。水晶体脱臼例でも核が軟らかい症例であれば90%で水晶体嚢を温存できると報告されている。2020年のメタ解析（73研究、FLACS 12,769眼 vs 従来法 12,274眼）では、前嚢切開真円性の有意な改善と超音波累積エネルギー（CDE）の低減が示された5)。ESCRSガイドラインでは、FLACSと連続環状切嚢はともに安全かつ有効であり術後視力・屈折結果は同等とされている4)。
限界：大がかりな装置でコストがかかる。角膜混濁例や散瞳径が約5.0 mm以下の散瞳不良例は非適応。後嚢破嚢や角膜内皮細胞減少の低減は一貫していない5)。FLACSに特有の合併症として不完全前嚢切開や切り残しタグ（anterior capsule tags）があり、嚢縁の残留小断片が放射状裂傷の起点となりうる。
PPC（Zepto®）
特徴：2017年にFDA承認を取得した使い捨てデバイス。薄型透明シリコン吸引シェルと柔軟なニチノール製熱電気リング、小型コンソールで構成される。吸引シェルを前嚢に360度密着させた後、5 ms未満の迅速なエネルギーパルスにより直径約5.2 mmの円形前嚢切開を瞬時に作成する。2019年に日本で保険承認。
利点：操作が簡単で正円の前嚢切開がオートでできる。前嚢切開のエッジがめくれ上がるため、引っ張ったときの強度が連続環状切嚢やFSLCより強い。軽度角膜混濁例・成熟白内障例に有用。Purkinje反射を用いた視軸中心固定が可能であり、多焦点IOL・トーリックIOL使用症例でのIOL中心固定精度の向上が期待される。FLACSと比較して追加スペース不要・低コスト・通常ワークフローへのシームレスな組み込みが利点である。
限界：浅前房例はデバイスの角膜内皮接触リスクがあり非適応。通常連続環状切嚢手技と操作が異なるためラーニングカーブがある。
CAPSULaser
特徴：手術顕微鏡への移動式アタッチメントとして取り付け可能なデバイス（EXCEL-LENS Inc.）。トリパンブルーで染色した前嚢に連続熱エネルギーを照射し、選択的光熱分解機序（selective photothermal lysis）により1秒で円形前嚢切開を作成する。直径4.5〜7 mmまで容易に調整可能。
組織学的知見：CAPSULaserの切除縁は前方側にわずかに屈曲する熱変性効果（cauterized margin）を示す。嚢縁にロール形成を伴う相変化が生じ、手技連続環状切嚢やFLACSより安定した縁強度が得られるとされる。熱変性域は幅62.12 μmで測定されており、透過型電子顕微鏡（TEM）では縁が断片化しbulbousな外観を呈する。これはFLACSによるパルスエネルギーの多回照射とは異なる機序に起因する2)。
連続環状切嚢縁との違い：マニュアル連続環状切嚢の切除縁は鋭く、前方から後方へ細くなる形状で、TEMでは角張った明確な縁を示す2)。
Aperture CTC
特徴：Aperture連続熱前嚢切開（CTC: Continuous Thermal Capsulotomy）は前臨床試験段階のデバイス（International Biomedical Devices）。リング状鋼鉄製切削エレメントを通じて熱エネルギーを前嚢に360度接触伝達し、コラーゲンを融解させて前嚢切開を作成する。効率性を重視した設計で、通常手術ワークフローへの容易な組み込みを特徴とする。
| 補助器具 | 特徴 | 主な適応 |
|---|---|---|
| 角膜連続環状切嚢マーカー | 角膜表面に圧痕リングを作製して目印にする。連続環状切嚢コンプリートカバー率はほぼ100% | 瞳孔偏位・極大散瞳例 |
| 半円式連続環状切嚢マーカー | 眼内から水晶体前嚢に直接5.5 mm径の圧痕を形成。前房深度の影響なし。viscous dispersive型OVDが最適 | 前房深度の影響を回避したい症例 |
| イメージガイドシステム | 手術顕微鏡内にリング投影 | 術前データ活用例 |
前嚢切開がIOL光学部を360度完全被覆すると、一部のIOL設計では水晶体上皮細胞の後嚢への遊走が抑制され、後発白内障（PCO）形成が抑制される3)。前嚢切開径が4 mm未満または6 mmを超えると被覆が不完全となりPCOリスクが上昇する。自動化デバイスはこの適切なサイズを安定的に達成しやすい点が利点であるが、自動化が手技法より有意にPCOを減少させるという確立したエビデンスは現時点では不十分である。
連続環状切嚢施行中に後方圧がかかると、裂け目が水晶体赤道部に向かって放射状に広がる（ランアウト）ことがある。
対処手順：
裂け目が赤道部に向かって伸び速やかに捕捉できない場合は、後方へ放射状に広がり続け、核落下（nucleus drop）や硝子体脱出（vitreous loss）につながる可能性がある。
連続環状切嚢切開縁の亀裂は、連続環状切嚢繋ぎ目のノッチ・サイドポート作製時の前嚢誤穿刺・小さい連続環状切嚢での大きな核の前房への亜脱臼などが原因で生じる。
亀裂が生じた場合は後嚢側に回る恐れがあるため、核乳化やIOL挿入時には細心の注意が必要である。IOLをインジェクターで射出するときは、支持部の先端が亀裂部の赤道部を直接圧迫しないよう注意し、支持部は亀裂部と直角の方向の嚢内に挿入する。
亀裂部辺縁のフラップの角はめくれ上がって虹彩との癒着を生じ、瞳孔の変形や散瞳不良の原因となりうる。灌流吸引（I/A）チップで角を落として滑らかにする処置が推奨される。
白内障手術後の角膜内皮細胞密度（ECD）低下は、前嚢切開方法（CCC vs PPC）ではなく、主に超音波乳化吸引（phacoemulsification）によるエネルギーと液流の乱流に起因すると考えられている1)。
Vitalら（2023）は67例（CCC群33例・PPC群34例）を対象とした前向きランダム化多施設試験で、術後1か月のECD低下率は連続環状切嚢群11.5%・PPC群12.3%（P=0.818）、術後3か月では連続環状切嚢群11.7%・PPC群12.4%（P=0.815）と、両群間に有意差がないことを示した1)。
術後3か月時点のPPC群の95% CIの上限が非劣性デルタ7%を下回っており、PPCは連続環状切嚢と同等の角膜内皮細胞安全性を有することが証明された1)。
角膜内皮細胞は加齢に伴い幼少期の4000個/mm²から80歳代では約2250〜2500個/mm²まで自然減少する。ECD が600〜800個/mm²まで低下すると角膜浮腫・角膜混濁などの角膜機能不全が生じ、角膜移植などの外科的介入が必要となる可能性がある1)。
また、累積分散エネルギー（CDE）とECD低下率の間には線形関係があり、CDEが1単位増加するごとに術後1か月のECD低下率が約1.6%増加することが示されている1)。
ECDの低下に伴い、六角形細胞の割合（%Hex）が低下し、細胞サイズの変動係数（CV）が増加する。連続環状切嚢群・PPC群ともに術前の%Hex約58%が術後3か月時点で約54〜56%に低下したが、両群間で有意差は認められなかった1)。
Vitalら（2023）のランダム化比較試験では、術後1か月・3か月のECD低下率、六角形細胞割合、細胞サイズ変動係数のいずれも、連続環状切嚢群とPPC群で統計的な有意差を示さなかった1)。前嚢切開方法自体よりも超音波乳化吸引のエネルギー量（CDE）が角膜内皮細胞損傷の主な要因と考えられている。
Pothikamjornら（2025）は、同一患者の両眼でCAPSULaserと連続環状切嚢を比較した症例報告を発表した。CAPSULaser使用前嚢の最大レンズ皮質コラーゲン繊維厚は237.1 μmと測定され、組織が広範囲に取り込まれた構造を示した。一方で連続環状切嚢検体はレンズ皮質コラーゲン繊維を含まず、前嚢と立方上皮細胞のみで構成されていた2)。
CAPSULaserの切除縁が前方側に折れ曲がる傾向は、コラーゲンの相変化（phase change）が組織弾性を向上させることに起因する。このような特性は前嚢線維化などの複雑な前嚢病理を有する症例でCAPSULaserが有利である可能性を示唆する2)。ただし今後の大規模研究での確認が必要である。
