水晶体前嚢の所見
中心円板（central disc）：前嚢中央の白色顆粒状物質の集積。
中間透明帯：瞳孔縁による虹彩との摩擦で物質が除去された透明な輪状領域。
周辺顆粒帯（peripheral band）：中間透明帯の外側にある顆粒状物質の沈着帯。全例に存在し、散瞳して初めて確認されることもある。
上記3ゾーンの同心円パターンが典型的所見。散瞳後に最もよく観察できる。
偽落屑症候群（Pseudoexfoliation Syndrome）
1. 偽落屑症候群とは
Section titled “1. 偽落屑症候群とは”偽落屑症候群（Pseudoexfoliation Syndrome; XFS、PEX）は、水晶体・虹彩・毛様体・線維柱帯など眼内各所に線維性異常物質（偽落屑物質）が蓄積する疾患である。1917年にLinbergが最初に記載した1)。
「偽落屑」の名称は、高温作業者に生じる真の水晶体前嚢剥離（ガラス工落屑）と区別するために使われる。眼局所の疾患に見えるが、落屑物質は皮膚・心臓・肺・肝臓・血管壁など全身の組織にも存在することが確認されており、全身性疾患として理解される2)。
世界全体の有病率は約60歳以上で10〜20%とされるが、スカンジナビアや中東では特に高く、東アジアでは比較的低い傾向がある2)。本邦では70歳以上の約4%に偽落屑症候群が認められ、PEX合併眼の20〜40%に緑内障が合併する。
人口ベースのデータでは、XFS眼の約15〜26%が5年以内に偽落屑緑内障を発症する4)。偽落屑緑内障は、世界で最も頻度の高い原因が特定された開放隅角緑内障である2)。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”
Lin B, et al. “Spider Web”-like zonular deposits in pseudoexfoliation syndrome: endoscopic insights-a case report. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 3. PMCID: PMC12521236. License: CC BY.
両眼の散瞳後前眼部写真で、水晶体前嚢周辺に輪状の灰白色沈着が見える。偽落屑症候群に特徴的な前嚢上の偽落屑物質を示し、臨床所見の説明に適する。
XFS自体は多くの場合自覚症状に乏しい。以下の状況で発見されることが多い。
- 視力低下：合併する白内障の進行による。XFSでは白内障の発症・進行が早まる5)。
- 眼圧上昇による症状：頭痛・眼痛・霧視などを呈する場合があるが、慢性の場合は無症状のことが多い。
- 飛蚊症・視野異常：偽落屑緑内障が進行した場合に生じる。
細隙灯顕微鏡検査で以下の特徴的所見を認める。
その他の眼部所見
瞳孔縁の偽落屑物質：縮瞳時に確認しやすい白色物質の沈着。
瞳孔散大不良（moth-eaten pupil）：虹彩括約筋への落屑物質沈着による虹彩硬化と瞳孔縁の色素脱落4)。
Zinn小帯脆弱化：ファコドネシス（水晶体振盪）として確認できる。
Sampaolesi線：Schwalbe線を越える波状の色素沈着。下方線維柱帯に高度の色素沈着を伴う。
眼圧上昇と日内変動増大：POAGより眼圧レベルが高く、日内変動も大きい4)。
Q
偽落屑症候群は両眼性か？
A
初期は片眼性として発見されることが多い。しかし長期的には多くの患者で対側眼にも発症し、最終的に両眼性となる割合が高い4)。片眼発見時の対側眼の定期観察が重要である。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”XFSは加齢関連疾患であり、60歳以上で有病率が急増する。多因子性だが、遺伝因子が最も重要である。
- LOXL1遺伝子多型：リシルオキシダーゼ様酵素1（LOXL1）をコードする遺伝子のSNPs（rs1048661、rs3825942）がXFSと強く関連する3)。ゲノムワイド関連解析（GWAS）で同定された。日本では人口の約半数がハイリスク多型を保有する。
- 加齢：最大の環境リスク因子。60歳未満での発症は稀。
- 地理的・民族的背景：スカンジナビア・中東・地中海地域で有病率が高く、日本人・中国人では比較的低い。北スウェーデンでの21年追跡研究では、偽落屑症候群の有病率が高く、PXFGへの移行が持続的に観察された2)。
- 紫外線曝露：農業従事者や屋外労働者での有病率上昇が報告されている2)。
- 全身疾患との関連：心血管疾患・脳卒中・鼠径ヘルニア・女性骨盤臓器脱との関連が示唆されている4)。
偽落屑物質の産生メカニズムの中心は、細胞外マトリックス代謝の異常と弾性線維の蓄積である。物質にはフィブリリン、ビトロネクチン、ラミニンなどが含まれる2)。落屑物質はZinn小帯に沈着し、MMP（マトリックスメタロプロテアーゼ）による分解を促進して支持機構の脆弱化をもたらす8)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”XFSの診断は主に細隙灯顕微鏡検査による臨床診断である。縮瞳時と散瞳時の両方で確認することが重要で、縮瞳時は瞳孔縁の白色落屑物質を、散瞳時は水晶体表面の3ゾーンパターンとZinn小帯の状態を評価する。
細隙灯顕微鏡検査
Section titled “細隙灯顕微鏡検査”散瞳後の水晶体前嚢観察が基本。中心円板・中間透明帯・周辺顆粒帯の3ゾーンパターンを確認する。peripheral bandは全例に存在し、散瞳して初めて確認される場合もある。瞳孔縁・虹彩・水晶体赤道部への物質沈着も確認する2)。
隅角鏡検査（ゴニオスコピー）
Section titled “隅角鏡検査（ゴニオスコピー）”Sampaolesi線（Schwalbe線を越える波状の色素沈着）がXFSに特徴的4)。隅角の開放を確認し、線維柱帯への高度の色素沈着を評価する。
複数回・複数の時間帯での眼圧測定が推奨される。XFSでは日内変動が大きい傾向があり、単回測定では見逃すことがある4)。
視野検査・OCT
Section titled “視野検査・OCT”偽落屑緑内障が疑われる場合に施行。網膜神経線維層（RNFL）の菲薄化を評価する。緑内障診療ガイドライン第5版に準拠した検査を定期的に行う6)。
Zinn小帯評価
Section titled “Zinn小帯評価”術前評価として、ファコドネシスの有無・程度を確認する。前房深度2.5mm未満はZinn小帯脆弱性を示唆し、合併症リスクを約5倍に高める5)。前房深度の非対称性、水晶体偏位の有無も重要である。スペキュラーマイクロスコピーによる角膜内皮細胞密度評価も術前に行う5)。
Q
XFSと真の水晶体嚢剥離（真性落屑）の違いは？
A
真性落屑（True exfoliation）は高温作業者やガラス工に生じる水晶体前嚢の層状剥離で、赤外線暴露が原因。偽落屑症候群（XFS）とは別疾患。XFSは細胞由来の線維性物質の沈着であり、病態が異なる。また近年、ガラス工は減少しており真性落屑症例はほぼ見られなくなっている。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”XFS自体を治癒させる治療法は現時点では存在しない。合併症（緑内障・白内障）の管理が治療の中心となる。
偽落屑緑内障の治療
Section titled “偽落屑緑内障の治療”偽落屑緑内障は続発開放隅角緑内障の最も一般的な原因であり、POAGと比較して進行が約3倍速い2)4)。眼圧変動幅が大きく、積極的に眼圧下降を行うことが推奨される（エビデンスレベル1B）6)。XFS眼の約15〜26%が5年以内に偽落屑緑内障を発症することも踏まえ、定期的な経過観察が重要である4)。
薬物治療：POAGに準じ、目標眼圧を設定し眼圧下降を図る。プロスタグランジン（PG）製剤が第一選択。状況に応じてβブロッカー点眼・炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）点眼・内服を併用する6)。
レーザー線維柱帯形成術（SLT/ALT）：
- 偽落屑緑内障ではPOAGに対してよりも大きな眼圧下降効果が得られるとの報告があり（エビデンスレベル1B）6)。
- 比較的奏効するが、長期的効果はあまり期待できない。手術までのつなぎや手術ができない場合の手段として位置づける4)。
- レーザー治療と薬物治療は同等の有効性だが、いずれも数年で効果が減弱する傾向がある。
手術治療6)：
- 視野障害が進行し眼圧下降が不十分な例、眼圧変動が大きな例では早期に手術を考慮する。
- 濾過手術（線維柱帯切除術）および流出路再建術（線維柱帯切開術）がともに有効。
- 線維柱帯切開術では術前眼圧が非常に高い例で十分な眼圧下降が得られないことがある。
- 眼圧がきわめて高い・視野障害が高度な例では線維柱帯切除術を選択するほうが無難である。
白内障手術における特殊対応
Section titled “白内障手術における特殊対応”XFSの患者は白内障手術において特別な対応が必要となる。散瞳不良とZinn小帯脆弱化が併存し、術中合併症リスクは約2.68倍と報告されている5)。術前評価に基づくリスク層別化が最も重要なステップである5)。
| リスク項目 | XFS患者での状況 |
|---|---|
| Zinn小帯断裂 | 低リスク例で最大2.0%、高リスク例で最大9.0%5) |
| 水晶体嚢破損・硝子体脱出 | XFS眼で有意にリスクが高い5) |
| 瞳孔散大不良 | 極大散瞳でも瞳孔径6mm未満にとどまることが多い5) |
| IOL偏位・脱臼 | 嚢内固定の長期安定性低下。晩期にIOL・嚢複合体の脱臼が生じうる |
前房深度2.5mm未満はZinn小帯脆弱性を示唆し、合併症リスクを約5倍に高める5)。スペキュラーマイクロスコピーによる角膜内皮細胞密度の評価も術後角膜内皮不全リスクの判定に有用である。
散瞳の確保：
- 粘弾性物質（OVD）による機械的拡張：高粘度凝集性OVDを用いて最低限の瞳孔径（4〜5mm）を確保する5)。
- 瞳孔ストレッチ：瞳孔縁を物理的に引き伸ばして散瞳を得る手技。
- 瞳孔拡張デバイス・虹彩フック：術中の散瞳を維持する。
前嚢切開と核処理：
- 前嚢切開（CCC）：5.5〜6.0mmの大きな連続曲線状前嚢切開を作成する5)。大きなCCCにより核の取り出しが容易になり、術後の前嚢収縮リスクを軽減できる。水晶体膨張がある場合はトリパンブルー染色が有用である。
- 水流分離（hydrodissection）：効果的な水流分離により核の自由回転を確保し、Zinn小帯への負荷を軽減する。
- 超音波時間の最小化：硬い褐色白内障では超音波エネルギー使用量が増加するため、後嚢破損や角膜内皮障害のリスクに留意する。
Zinn小帯・水晶体嚢の支持：
- 嚢拡張リング（CTR）：眼内レンズ挿入前に水晶体嚢内に挿入し、嚢の円形を維持してZinn小帯への張力を均等化する。術後の嚢収縮・眼内レンズ偏位の予防にも有用である。
- 虹彩フック型カプセルエキスパンダー：瞳孔と水晶体嚢を同時に支持する。
- トリアムシノロン硝子体内投与の準備：硝子体脱出時の対応として事前準備しておく。
隅角洗浄：手術終了時に前房隅角を洗浄し、偽落屑物質やOVDを除去する。線維柱帯からの房水流出を改善し、術後の眼圧上昇を予防する。
大規模研究では、年齢と核混濁度を補正した場合にPXF群と対照群の術後1年の最良矯正視力は同等であり（P=0.09）、1年後の合併症率もPXF群2.7%対対照群2.5%で有意差がないことが報告されている5)。平均角膜内皮細胞減少率はPXF群14.7%対対照群12.7%であった（P=0.066）。これは適切な術前評価とリスク管理のもとでPXF眼の白内障手術が良好な成績を達成しうることを示している5)。
Q
偽落屑症候群の白内障手術は通常の白内障手術と何が違うか？
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”偽落屑物質は、変性した弾性線維ミクロフィブリルと細胞外マトリックス成分からなる複合体である。電子顕微鏡では、直径50〜60nmの細線維が束状・放射状に配列した特徴的な構造を示す2)。
偽落屑物質の産生部位は複数存在する。水晶体上皮細胞、虹彩色素上皮・非色素上皮、毛様体非色素上皮が主たる産生源として特定されている。眼外でも全身の血管内皮細胞・線維芽細胞での産生が確認されており、XFSが全身疾患であることを支持する2)。
LOXL1の役割：LOXL1はリシルオキシダーゼファミリーに属し、コラーゲンとエラスチンの架橋形成を触媒する酵素である3)。LOXL1の機能低下により弾性線維の恒常性が崩れ、異常な線維性物質が蓄積すると考えられている。
眼圧上昇の機序：落屑物質と色素顆粒が線維柱帯のシュレム管に蓄積し、房水流出抵抗を増大させる。線維柱帯細胞での落屑物質産生、色素顆粒の線維柱帯細胞貪食、弾性線維の生成阻害による細胞外マトリクス異常沈着も関与する2)。
Zinn小帯脆弱化の機序：Zinn小帯はフィブリリン-1を主成分とする微小線維から構成される。XFSでは偽落屑物質がZinn小帯に沿って沈着し、リゾソーム酵素（MMP）による分解が促進される。これにより支持機能が経時的に低下する8)。
XFSにおける白内障手術中のZinn小帯断裂頻度は対照群の4倍と報告されている8)。この所見は術中の機械的操作がZinn小帯の脆弱性を顕在化させることを示す。
稀な合併例：MRCS症候群（Microcornea-Rod-Cone Dystrophy-Cataract-Posterior Staphyloma）との合併例において、XFSの特徴である線維性物質沈着と強度の軸長延長（眼軸長30.9mm）の組み合わせにより、Zinn小帯の著明な脆弱化を来した症例が報告されている8)。
白内障手術以外での水晶体脱臼リスク：XFS患者ではZinn小帯脆弱性が潜在的に存在し、白内障手術以外の眼内手術においても水晶体脱臼のリスクがある。Yamamotoら（2025）は、偽落屑緑内障を有する78歳男性において、硝子体手術中にトロカール挿入直後に水晶体の自然後方脱臼が生じた症例を報告した9)。術前に水晶体動揺は確認されなかったが、術中にZinn小帯上の線維状偽落屑物質沈着と脆弱性が観察された。この症例はXFS患者のあらゆる眼内手術において水晶体脱臼を念頭に置く必要性を示している。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”XFSの研究は、遺伝子治療・薬物療法・バイオマーカー開発の分野で進んでいる。
遺伝子研究の進展
Section titled “遺伝子研究の進展”GWAS（ゲノムワイド関連解析）により、LOXL1以外にも複数の感受性遺伝子座が同定されている。CACNA1A、POMP、AGPAT1、RBMS3、SEMA6Aなどが報告されている。これらの遺伝子産物の機能解明が病態理解を深め、将来の治療標的となりうる。血管トーン経路の遺伝子多型とPOAGとの関連も報告されている3)。
偽落屑物質の抑制研究
Section titled “偽落屑物質の抑制研究”LOXL1の発現を調節する小分子化合物の探索が行われている。また、TGF-β1がXFSの線維性物質産生を促進することが示されており、TGF-βシグナル経路の阻害が治療戦略として研究されている。
バイオマーカー開発
Section titled “バイオマーカー開発”房水・血清中の偽落屑物質や関連タンパク質の定量が、疾患活動性のモニタリングに利用できる可能性がある。発症前診断やリスク層別化への応用が期待される。
長期転帰と予後
Section titled “長期転帰と予後”POAGに比して眼圧レベルが高く、進行傾向が強く予後不良例が少なくない。早期発見・治療例でも視野障害が進行することがある。眼圧変動が大きな例は特に注意が必要であり、Early Manifest Glaucoma Trial（EMGT）の解析でも偽落屑緑内障の進行速度の速さが確認されている7)。早期から積極的治療を開始することが重要である。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome. Surv Ophthalmol. 2001;45(4):265-315. doi:10.1016/S0039-6257(00)00196-X. PMID:11166342.
- Elhawy E, Kamthan G, Dong CQ, Danias J. Pseudoexfoliation syndrome, a systemic disorder with ocular manifestations. Hum Genomics. 2012;6:22. doi:10.1186/1479-7364-6-22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3500235/
- Thorleifsson G, Magnusson KP, Sulem P, et al. Common sequence variants in the LOXL1 gene confer susceptibility to exfoliation glaucoma. Science. 2007;317(5843):1397-1400. doi:10.1126/science.1146554.
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- 日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
- Wang X, Jiang X, Liu Z, Wang C, Li X. Coexistence of MRCS syndrome, extremely long axis and exfoliation syndrome: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):241. doi:10.1186/s12886-023-02965-7. PMID: 37254066; PMCID: PMC10227401.
- Yamamoto MH, Au A, Giaconi J, Tsui I. Spontaneous Crystalline Lens Dislocation Associated With Pseudoexfoliation Glaucoma: An Unexpected Complication of Vitrectomy. Journal of vitreoretinal diseases. 2025. doi:10.1177/24741264251386412. PMID:41185663; PMCID:PMC12579588.