Sindrom pseudoeksfoliasi (Pseudoexfoliation Syndrome; XFS, PEX) adalah penyakit di mana zat fibrosa abnormal (zat pseudoeksfoliasi) menumpuk di berbagai bagian dalam mata seperti lensa, iris, badan siliaris, dan trabekula. Pertama kali dijelaskan oleh Linberg pada tahun 1917 1).
Nama “pseudoeksfoliasi” digunakan untuk membedakannya dari pengelupasan kapsul anterior lensa sejati (eksfoliasi pekerja kaca) yang terjadi pada pekerja suhu tinggi. Meskipun tampak sebagai penyakit lokal mata, zat eksfoliasi telah dikonfirmasi ada di jaringan seluruh tubuh seperti kulit, jantung, paru-paru, hati, dan dinding pembuluh darah, sehingga dipahami sebagai penyakit sistemik 2).
Prevalensi global sekitar 10-20% pada usia di atas 60 tahun, tetapi sangat tinggi di Skandinavia dan Timur Tengah, dan cenderung lebih rendah di Asia Timur 2). Di Jepang, sindrom pseudoeksfoliasi ditemukan pada sekitar 4% orang berusia di atas 70 tahun, dan 20-40% mata dengan PEX mengalami glaukoma.
Berdasarkan data populasi, sekitar 15-26% mata XFS mengembangkan glaukoma pseudoeksfoliasi dalam 5 tahun 4). Glaukoma pseudoeksfoliasi adalah glaukoma sudut terbuka dengan penyebab teridentifikasi yang paling sering di dunia 2).
XFS sendiri seringkali tidak menimbulkan banyak gejala subjektif. Sering ditemukan pada situasi berikut.
Pemeriksaan slit-lamp menunjukkan temuan khas berikut.
Temuan pada Kapsul Anterior Lensa
Diskus sentral: Akumulasi material granular putih di tengah kapsul anterior.
Zona jernih intermediet: Area annular jernih tempat material terhapus akibat gesekan dengan iris di tepi pupil.
Pita perifer (peripheral band): Zona pengendapan zat granular di luar zona jernih tengah. Terdapat pada semua kasus, kadang hanya terlihat setelah dilatasi pupil.
Pola konsentris tiga zona di atas merupakan temuan khas. Paling baik diamati setelah dilatasi pupil.
Temuan okular lainnya
Bahan pseudoeksfoliasi di tepi pupil: Endapan putih yang mudah terlihat saat pupil menyempit.
Dilatasi pupil yang buruk (moth-eaten pupil): Sklerosis iris dan hilangnya pigmen tepi pupil akibat endapan bahan eksfoliasi pada sfingter iris4).
Kelemahan zonula Zinn: Dapat diamati sebagai fakodonesis (gemetar lensa).
Garis Sampaolesi: Deposit pigmen bergelombang yang melampaui garis Schwalbe. Disertai deposit pigmen berat di trabekula bagian bawah.
Peningkatan tekanan intraokular dan variasi diurnal yang besar: Tingkat tekanan intraokular lebih tinggi daripada POAG, dan variasi diurnal juga lebih besar4).
Awalnya sering ditemukan sebagai unilateral. Namun dalam jangka panjang, banyak pasien juga mengalami pada mata kontralateral, dan akhirnya proporsi yang menjadi bilateral tinggi4). Pemantauan rutin mata kontralateral saat ditemukan unilateral sangat penting.
XFS adalah penyakit terkait usia, dengan prevalensi meningkat tajam setelah usia 60 tahun. Bersifat multifaktorial, tetapi faktor genetik adalah yang paling penting.
Mekanisme produksi bahan pseudoeksfoliasi berpusat pada abnormalitas metabolisme matriks ekstraseluler dan akumulasi serat elastis. Bahan tersebut mengandung fibrillin, vitronektin, laminin, dan lainnya 2). Bahan eksfoliasi mengendap pada zonula Zinn dan meningkatkan degradasi oleh MMP (matrix metalloproteinase) yang menyebabkan melemahnya mekanisme pendukung 8).
Diagnosis XFS terutama didasarkan pada pemeriksaan klinis dengan slit-lamp. Penting untuk memeriksa baik saat miosis maupun midriasis; saat miosis, evaluasi material eksfoliasi putih di tepi pupil, dan saat midriasis, evaluasi pola tiga zona pada permukaan lensa dan kondisi zonula Zinn.
Pemeriksaan kapsul anterior lensa setelah midriasis adalah dasar. Konfirmasi pola tiga zona: diskus sentral, zona jernih intermediet, dan zona granular perifer. Pita perifer ada pada semua kasus dan mungkin baru terlihat setelah midriasis. Juga periksa deposisi material di tepi pupil, iris, dan ekuator lensa 2).
Garis Sampaolesi (pigmentasi bergelombang yang melampaui garis Schwalbe) khas untuk XFS 4). Konfirmasi sudut terbuka dan evaluasi pigmentasi berat pada trabekula.
Pengukuran tekanan intraokular dianjurkan dilakukan beberapa kali pada waktu yang berbeda. Pada XFS, fluktuasi harian cenderung besar, sehingga pengukuran tunggal dapat terlewatkan 4).
Dilakukan jika dicurigai glaukoma pseudoeksfoliasi. Mengevaluasi penipisan lapisan serabut saraf retina. Pemeriksaan dilakukan secara teratur sesuai dengan Pedoman Praktik Klinis Glaukoma edisi ke-5 6).
Sebagai evaluasi praoperasi, periksa ada tidaknya dan derajat fakodonesis. Kedalaman bilik mata depan kurang dari 2,5 mm menunjukkan kelemahan zonula Zinn dan meningkatkan risiko komplikasi sekitar 5 kali lipat 5). Asimetri kedalaman bilik mata depan dan adanya pergeseran lensa juga penting. Evaluasi kepadatan sel endotel kornea dengan spekular mikroskopi juga dilakukan sebelum operasi 5).
Eksfoliasi sejati adalah pengelupasan berlapis kapsul anterior lensa yang terjadi pada pekerja suhu tinggi dan pekerja kaca, disebabkan oleh paparan sinar inframerah. Ini adalah penyakit yang berbeda dari sindrom eksfoliasi pseudo (XFS). XFS adalah deposisi bahan fibrosa yang berasal dari sel, dengan patofisiologi yang berbeda. Dalam beberapa tahun terakhir, jumlah pekerja kaca menurun, dan kasus eksfoliasi sejati hampir tidak terlihat lagi.
Saat ini belum ada terapi yang dapat menyembuhkan XFS itu sendiri. Penanganan komplikasi (glaukoma dan katarak) menjadi inti pengobatan.
Glaukoma pseudoeksfoliasi adalah penyebab paling umum glaukoma sudut terbuka sekunder, dengan progresi sekitar 3 kali lebih cepat dibandingkan POAG2)4). Fluktuasi tekanan intraokular besar, dan penurunan tekanan intraokular secara agresif dianjurkan (tingkat bukti 1B)6). Mengingat sekitar 15-26% mata XFS berkembang menjadi glaukoma pseudoeksfoliasi dalam 5 tahun, pemantauan rutin berkala sangat penting4).
Terapi Obat: Sesuai dengan POAG, target tekanan intraokular ditetapkan untuk menurunkan tekanan. Obat prostaglandin (PG) adalah pilihan pertama. Sesuai kondisi, dapat dikombinasikan dengan tetes beta-blocker, tetes inhibitor karbonat anhidrase (CAI), atau obat oral6).
Trabekuloplasti laser (SLT/ALT):
Perawatan bedah6):
Pasien XFS memerlukan penanganan khusus dalam operasi katarak. Mydriasis yang buruk dan kelemahan zonula Zinn sering terjadi bersamaan, dan risiko komplikasi intraoperatif dilaporkan sekitar 2,68 kali lipat 5). Stratifikasi risiko berdasarkan evaluasi praoperasi merupakan langkah terpenting 5).
| Item Risiko | Situasi pada Pasien XFS |
|---|---|
| Ruptur Zonula Zinn | Hingga 2,0% pada kasus risiko rendah, hingga 9,0% pada kasus risiko tinggi 5) |
| Ruptur Kapsul Lensa dan Prolaps Vitreus | Risiko signifikan lebih tinggi pada mata XFS 5) |
| Miosis buruk | Bahkan dengan midriasis maksimal, diameter pupil sering tetap kurang dari 6 mm5) |
| Dislokasi atau luksasi IOL | Penurunan stabilitas jangka panjang fiksasi intrakapsular. Dapat terjadi luksasi kompleks IOL-kapsul pada tahap lanjut |
Kedalaman bilik mata depan kurang dari 2,5 mm menunjukkan kelemahan zonula Zinn dan meningkatkan risiko komplikasi sekitar 5 kali lipat5). Evaluasi kepadatan sel endotel kornea dengan spekular mikroskopi juga berguna untuk menilai risiko kegagalan endotel kornea pascaoperasi.
Memastikan midriasis:
Kapsulotomi anterior dan penanganan nukleus:
Dukungan zonula Zinn dan kapsul lensa:
Irigasi sudut: Irigasi sudut bilik mata depan pada akhir operasi untuk membersihkan material pseudoeksfoliasi dan OVD. Memperbaiki aliran aqueous humor dari trabekula dan mencegah peningkatan tekanan intraokular pasca operasi.
Studi besar melaporkan bahwa setelah dikoreksi untuk usia dan kekeruhan nukleus, visus terbaik terkoreksi pada 1 tahun pascaoperasi setara antara kelompok PXF dan kontrol (P=0,09), dan tingkat komplikasi pada 1 tahun juga tidak berbeda signifikan (2,7% pada PXF vs 2,5% pada kontrol)5). Rata-rata penurunan sel endotel kornea adalah 14,7% pada PXF vs 12,7% pada kontrol (P=0,066). Ini menunjukkan bahwa dengan evaluasi praoperasi dan manajemen risiko yang tepat, operasi katarak pada mata PXF dapat mencapai hasil yang baik5).
Ada tiga perbedaan utama: ① Miosis sulit: Deposit bahan eksfoliasi pada iris menyebabkan pupil sulit melebar, sehingga perlu bantuan OVD atau cincin dilatasi pupil. ② Kelemahan zonula Zinn: Penggunaan CTR (capsular tension ring) meningkatkan keamanan intraoperatif. ③ Manajemen risiko pascaoperasi: Ada risiko dislokasi lambat kompleks IOL-kapsul, sehingga diperlukan follow-up jangka panjang5). Risiko komplikasi sekitar 2,68 kali lipat, tetapi dengan penanganan yang tepat, hasil visus yang baik dapat dicapai5).
Bahan pseudoeksfoliasi adalah kompleks yang terdiri dari mikrofibril elastin yang terdegenerasi dan komponen matriks ekstraseluler. Di bawah mikroskop elektron, struktur khas terlihat berupa fibril halus berdiameter 50-60 nm yang tersusun dalam berkas radial 2).
Terdapat beberapa tempat produksi bahan pseudoeksfoliasi. Sel epitel lensa, epitel pigmen dan non-pigmen iris, serta epitel non-pigmen badan siliar telah diidentifikasi sebagai sumber utama. Di luar mata, produksi telah dikonfirmasi pada sel endotel vaskular dan fibroblas di seluruh tubuh, mendukung bahwa XFS adalah penyakit sistemik 2).
Peran LOXL1: LOXL1 termasuk dalam famili lisil oksidase, enzim yang mengkatalisis pembentukan ikatan silang antara kolagen dan elastin 3). Penurunan fungsi LOXL1 diyakini mengganggu homeostasis serat elastis dan menyebabkan akumulasi bahan fibrosa abnormal.
Mekanisme peningkatan tekanan intraokular: Bahan pseudoeksfoliasi dan granula pigmen menumpuk di kanalis Schlemm pada trabekula, meningkatkan resistensi aliran aqueous humor. Produksi bahan pseudoeksfoliasi oleh sel trabekula, fagositosis granula pigmen oleh sel trabekula, dan deposisi matriks ekstraseluler abnormal akibat inhibisi pembentukan serat elastis juga berperan 2).
Mekanisme kelemahan zonula Zinn: Zonula Zinn terdiri dari mikrofibril yang terutama mengandung fibrillin-1. Pada XFS, bahan pseudoeksfoliasi terdeposisi di sepanjang zonula Zinn, mempercepat degradasi oleh enzim lisosom (MMP). Hal ini menyebabkan penurunan fungsi pendukung seiring waktu 8).
Frekuensi ruptur zonula Zinn selama operasi katarak pada XFS dilaporkan 4 kali lipat dibandingkan kelompok kontrol 8). Temuan ini menunjukkan bahwa manipulasi bedah memperlihatkan kelemahan zonula Zinn.
Kasus gabungan yang jarang: Pada kasus gabungan dengan sindrom MRCS (Microcornea-Rod-Cone Dystrophy-Cataract-Posterior Staphyloma), kombinasi deposit zat fibrosa khas XFS dan pemanjangan aksial yang parah (panjang aksial 30,9 mm) menyebabkan kelemahan zonula Zinn yang signifikan, seperti yang dilaporkan 8).
Risiko luksasi lensa selain operasi katarak: Pada pasien XFS, terdapat kelemahan laten zonula Zinn, sehingga terdapat risiko luksasi lensa bahkan pada operasi intraokular selain operasi katarak. Yamamoto dkk. (2025) melaporkan kasus seorang pria berusia 78 tahun dengan glaukoma pseudoeksfoliasi yang mengalami luksasi posterior spontan lensa segera setelah pemasangan trokar selama vitrektomi 9). Tidak ada gerakan lensa yang terdeteksi sebelum operasi, namun deposit zat pseudoeksfoliasi fibrosa pada zonula Zinn dan kelemahannya diamati selama operasi. Kasus ini menunjukkan perlunya mempertimbangkan luksasi lensa pada setiap operasi intraokular pada pasien XFS.
Penelitian XFS berkembang di bidang terapi gen, terapi obat, dan pengembangan biomarker.
Studi asosiasi genom-lebar (GWAS) telah mengidentifikasi beberapa lokus kerentanan selain LOXL1. CACNA1A, POMP, AGPAT1, RBMS3, SEMA6A, dan lainnya telah dilaporkan. Elusidasi fungsi produk gen ini dapat memperdalam pemahaman patofisiologi dan menjadi target terapi di masa depan. Polimorfisme gen dalam jalur tonus pembuluh darah juga dilaporkan terkait dengan POAG 3).
Penelitian sedang dilakukan untuk mencari senyawa molekul kecil yang mengatur ekspresi LOXL1. Selain itu, TGF-β1 telah terbukti meningkatkan produksi zat fibrosa pada XFS, dan penghambatan jalur sinyal TGF-β sedang diteliti sebagai strategi terapi.
Kuantifikasi zat pseudoeksfoliasi dan protein terkait dalam aqueous humor dan serum darah berpotensi digunakan untuk memantau aktivitas penyakit. Diharapkan dapat diterapkan untuk diagnosis pra-gejala dan stratifikasi risiko.
Dibandingkan dengan POAG, tingkat tekanan intraokular lebih tinggi, kecenderungan progresi lebih kuat, dan kasus dengan prognosis buruk tidak jarang. Bahkan pada kasus deteksi dini dan pengobatan, kerusakan lapang pandang dapat berkembang. Kasus dengan fluktuasi tekanan intraokular yang besar memerlukan perhatian khusus, dan analisis Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) telah mengonfirmasi kecepatan progresi glaukoma pseudoeksfoliasi 7). Penting untuk memulai pengobatan agresif sejak dini.
