El síndrome de pseudoexfoliación (XFS, PEX) es una enfermedad en la que se acumula material fibroso anormal (material de pseudoexfoliación) en varias partes del ojo, como el cristalino, el iris, el cuerpo ciliar y la malla trabecular. Fue descrito por primera vez por Linberg en 1917 1).
El término “pseudoexfoliación” se utiliza para distinguirlo de la verdadera exfoliación de la cápsula anterior del cristalino (exfoliación del vidriero) que ocurre en trabajadores expuestos a altas temperaturas. Aunque parece una enfermedad ocular local, se ha confirmado que el material de exfoliación también está presente en tejidos sistémicos como la piel, el corazón, los pulmones, el hígado y las paredes de los vasos sanguíneos, por lo que se entiende como una enfermedad sistémica 2).
La prevalencia mundial se estima en un 10–20% en personas de aproximadamente 60 años o más, pero es particularmente alta en Escandinavia y Oriente Medio, y relativamente baja en Asia Oriental 2). En Japón, se encuentra síndrome de pseudoexfoliación en aproximadamente el 4% de las personas de 70 años o más, y el glaucoma coexiste en el 20–40% de los ojos con PEX.
Los datos basados en la población indican que aproximadamente el 15–26% de los ojos con XFS desarrollan glaucoma de pseudoexfoliación en un plazo de 5 años 4). El glaucoma de pseudoexfoliación es la causa identificable más frecuente de glaucoma de ángulo abierto en todo el mundo 2).
Fotografía del segmento anterior tras dilatación pupilar en el síndrome de pseudoexfoliación. Se observa material pseudoexfoliativo grisáceo anular alrededor de la cápsula anterior del cristalino.
Lin B, et al. “Spider Web”-like zonular deposits in pseudoexfoliation syndrome: endoscopic insights-a case report. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 3. PMCID: PMC12521236. License: CC BY.
Fotografías del segmento anterior de ambos ojos tras dilatación pupilar muestran depósitos grisáceos anulares alrededor de la cápsula anterior del cristalino. Esto demuestra material pseudoexfoliativo en la cápsula anterior característico del síndrome de pseudoexfoliación, adecuado para explicar los hallazgos clínicos.
El XFS en sí mismo suele ser asintomático. Se descubre con frecuencia en las siguientes situaciones.
Disminución de la visión: Debido a la progresión de la catarata concomitante. En el XFS, la aparición y progresión de cataratas se acelera5).
Síntomas por elevación de la presión intraocular: Pueden presentarse con dolor de cabeza, dolor ocular o visión borrosa, pero en casos crónicos suele ser asintomático.
Moscas volantes y anomalías del campo visual: Ocurren cuando el glaucoma pseudoexfoliativo ha progresado.
Disco central: Acumulación de material granular blanco en el centro de la cápsula anterior.
Zona clara intermedia: Un área anular transparente donde el material ha sido eliminado por la fricción con el iris en el borde pupilar.
Banda periférica (peripheral band): Una zona de depósito de material granular fuera de la zona clara intermedia. Presente en todos los casos, a veces solo visible después de la dilatación pupilar.
El patrón concéntrico de las tres zonas anteriores es un hallazgo típico. Se observa mejor después de la dilatación pupilar.
Otros Hallazgos Oculares
Material pseudoexfoliativo en el borde pupilar: Depósitos de material blanco fácilmente visibles durante la miosis.
Mala dilatación pupilar (pupila apolillada): Rigidez del iris y pérdida de pigmento en el borde pupilar debido a la deposición de material exfoliativo en el esfínter del iris4).
Debilidad zonular: Observable como facodonesis (temblor del cristalino).
Línea de Sampaolesi: Pigmentación ondulada que sobrepasa la línea de Schwalbe. Acompañada de pigmentación intensa en la malla trabecular inferior.
Elevación de la presión intraocular y aumento de la variación diurna: Los niveles de PIO son más altos que en el GPAA, y la variación diurna también es mayor4).
Q¿El síndrome de pseudoexfoliación es bilateral?
A
Inicialmente, a menudo se descubre como una afección unilateral. Sin embargo, a largo plazo, muchos pacientes lo desarrollan en el ojo contralateral, y la tasa de eventual bilateralidad es alta4). Es importante la observación regular del ojo contralateral cuando se detecta unilateralmente.
XFS es una enfermedad relacionada con la edad, con un aumento brusco de la prevalencia después de los 60 años. Es multifactorial, pero los factores genéticos son los más importantes.
Polimorfismo del gen LOXL1: Los SNP (rs1048661, rs3825942) en el gen que codifica la lisil oxidasa similar 1 (LOXL1) están fuertemente asociados con XFS3). Identificados mediante estudios de asociación del genoma completo (GWAS). En Japón, aproximadamente la mitad de la población porta polimorfismos de alto riesgo.
Envejecimiento: El factor de riesgo ambiental más importante. La aparición antes de los 60 años es rara.
Antecedentes geográficos y étnicos: La prevalencia es alta en Escandinavia, Oriente Medio y la región mediterránea, y relativamente baja en japoneses y chinos. En un estudio de seguimiento de 21 años en el norte de Suecia, la prevalencia del síndrome de pseudoexfoliación fue alta y se observó una transición sostenida a PXFG2).
Exposición a la luz ultravioleta: Se ha reportado un aumento de la prevalencia en agricultores y trabajadores al aire libre2).
Asociación con enfermedades sistémicas: Se ha sugerido una asociación con enfermedades cardiovasculares, accidente cerebrovascular, hernia inguinal y prolapso de órganos pélvicos femeninos4).
El mecanismo central de la producción de material de pseudoexfoliación es el metabolismo anormal de la matriz extracelular y la acumulación de fibras elásticas. El material contiene fibrilina, vitronectina, laminina y otros2). El material exfoliativo se deposita en las zónulas de Zinn, promoviendo la degradación por metaloproteinasas de la matriz (MMP) y provocando el debilitamiento de la estructura de soporte8).
El diagnóstico de XFS es principalmente clínico, mediante examen con lámpara de hendidura. Es importante examinar tanto en miosis como en midriasis: en miosis, evaluar el material exfoliativo blanco en el borde pupilar; en midriasis, evaluar el patrón de tres zonas en la superficie del cristalino y el estado de las zónulas de Zinn.
La observación de la cápsula anterior del cristalino después de la midriasis es fundamental. Confirme el patrón de tres zonas: disco central, zona clara intermedia y banda granular periférica. La banda periférica está presente en todos los casos y puede ser visible solo después de la midriasis. También verifique la deposición de material en el borde pupilar, el iris y el ecuador del cristalino2).
La línea de Sampaolesi (pigmentación ondulada que se extiende más allá de la línea de Schwalbe) es característica de XFS 4). Confirme un ángulo abierto y evalúe la pigmentación intensa de la malla trabecular.
Se recomienda la medición de la presión intraocular en múltiples ocasiones y en diferentes momentos del día. El XFS tiende a tener grandes fluctuaciones diurnas, que pueden pasarse por alto con una sola medición 4).
Se realiza cuando se sospecha glaucoma pseudoexfoliativo. Evalúa el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR). Se realizan exámenes periódicos de acuerdo con la 5.ª edición de la Guía de Práctica Clínica para el Glaucoma6).
Como evaluación preoperatoria, se confirma la presencia y el grado de facodonesis. Una profundidad de la cámara anterior menor de 2.5 mm sugiere debilidad zonular y aumenta el riesgo de complicaciones aproximadamente 5 veces 5). También son importantes la asimetría de la profundidad de la cámara anterior y la presencia de desplazamiento del cristalino. La evaluación de la densidad de células endoteliales corneales mediante microscopía especular también se realiza antes de la cirugía 5).
Q¿Cuál es la diferencia entre XFS y la verdadera exfoliación capsular (exfoliación verdadera)?
A
La exfoliación verdadera (True exfoliation) es un desprendimiento laminar de la cápsula anterior del cristalino que ocurre en trabajadores de altas temperaturas y sopladores de vidrio, causado por la exposición a la radiación infrarroja. Es una enfermedad diferente del síndrome de pseudoexfoliación (XFS). El XFS implica la deposición de material fibroso derivado de células, con una patología diferente. En los últimos años, el número de sopladores de vidrio ha disminuido y los casos de exfoliación verdadera casi no se observan.
El glaucoma pseudoexfoliativo es la causa más común de glaucoma secundario de ángulo abierto, y su progresión es aproximadamente tres veces más rápida que el GPAA 2)4). Las fluctuaciones de la presión intraocular son grandes, y se recomienda una reducción agresiva de la presión intraocular (nivel de evidencia 1B) 6). Considerando que aproximadamente el 15–26% de los ojos con XFS desarrollan glaucoma pseudoexfoliativo en 5 años, es importante un seguimiento regular 4).
Tratamiento farmacológico: Siguiendo las pautas del GPAA, establezca una presión intraocular objetivo y busque reducirla. Los agentes de prostaglandina (PG) son de primera línea. Según la situación, combine con gotas oftálmicas de betabloqueantes, gotas oftálmicas de inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) o medicación oral 6).
Se ha informado que el glaucoma pseudoexfoliativo puede lograr una mayor reducción de la presión intraocular que el GPAA (nivel de evidencia 1B)6).
Es relativamente efectivo, pero no se esperan efectos a largo plazo. Se posiciona como un puente hacia la cirugía o como una opción cuando la cirugía no es posible4).
El tratamiento con láser y la medicación tienen una eficacia comparable, pero ambos tienden a disminuir su efecto después de unos años.
Tratamiento quirúrgico6):
Considere la cirugía temprana en casos donde el daño del campo visual progresa y la reducción de la presión intraocular es insuficiente, o cuando las fluctuaciones de la presión intraocular son grandes.
Tanto la cirugía filtrante (trabeculectomía) como la reconstrucción de la vía de salida (trabeculotomía) son efectivas.
En la trabeculotomía, es posible que no se logre una reducción suficiente de la presión intraocular en casos con presión intraocular preoperatoria muy alta.
En casos con presión intraocular extremadamente alta o daño severo del campo visual, es más seguro elegir la trabeculectomía.
Consideraciones especiales en la cirugía de cataratas
Los pacientes con XFS requieren un manejo especial durante la cirugía de cataratas. La mala midriasis y la debilidad zonular coexisten, y el riesgo de complicaciones intraoperatorias se reporta aproximadamente 2.68 veces mayor 5). La estratificación del riesgo basada en la evaluación preoperatoria es el paso más importante 5).
Ítem de riesgo
Situación en pacientes con XFS
Diálisis zonular
Hasta 2.0% en casos de bajo riesgo, hasta 9.0% en casos de alto riesgo 5)
Ruptura capsular / pérdida vítrea
Riesgo significativamente mayor en ojos con XFS 5)
Mala dilatación pupilar
Incluso con dilatación máxima, el diámetro pupilar a menudo permanece por debajo de 6 mm5)
Reducción de la estabilidad a largo plazo de la fijación intracapsular. Puede ocurrir luxación tardía del complejo LIO-cápsula
Una profundidad de la cámara anterior menor de 2.5 mm sugiere debilidad zonular y aumenta el riesgo de complicaciones aproximadamente 5 veces5). La evaluación de la densidad de células endoteliales corneales mediante microscopía especular también es útil para determinar el riesgo de insuficiencia endotelial corneal postoperatoria.
Asegurar la dilatación pupilar:
Dilatación mecánica con dispositivo viscoelástico oftálmico (OVD): Use un OVD cohesivo de alta viscosidad para asegurar un diámetro pupilar mínimo de 4–5 mm 5).
Estiramiento pupilar: Técnica para estirar físicamente el borde pupilar y lograr midriasis.
Dispositivos de dilatación pupilar y ganchos de iris: Mantienen la midriasis intraoperatoria.
Capsulotomía anterior y manejo del núcleo:
Capsulotomía anterior (CCC): Cree una capsulorrexis curvilínea continua grande de 5.5–6.0 mm 5). Una CCC grande facilita la extracción del núcleo y reduce el riesgo de contracción capsular posoperatoria. La tinción con azul tripán es útil en casos de intumescencia del cristalino.
Hidrodisección: Una hidrodisección efectiva asegura la rotación libre del núcleo y reduce la tensión sobre las zónulas.
Minimización del tiempo de ultrasonido: En cataratas duras de color marrón, la cantidad de energía ultrasónica utilizada aumenta, por lo que se debe prestar atención al riesgo de ruptura de la cápsula posterior y daño endotelial corneal.
Soporte de las zónulas y la cápsula del cristalino:
Anillo de tensión capsular (CTR): Se inserta dentro del saco capsular antes de la implantación del lente intraocular para mantener la forma circular de la cápsula y equilibrar la tensión sobre las zónulas. También es útil para prevenir la contracción capsular postoperatoria y la descentración del lente intraocular.
Expansor capsular tipo gancho de iris: Soporta simultáneamente la pupila y la cápsula del cristalino.
Preparación para inyección intravítrea de triamcinolona: Preparar con anticipación para el manejo del prolapso vítreo.
Irrigación del ángulo: Al final de la cirugía, irrigar el ángulo de la cámara anterior para eliminar material pseudoexfoliativo y OVD. Esto mejora la salida de humor acuoso a través de la malla trabecular y previene la elevación de la presión intraocular postoperatoria.
Estudios a gran escala han informado que, después de ajustar por edad y opacidad nuclear, la mejor agudeza visual corregida al año de la cirugía fue comparable entre el grupo PXF y el grupo control (P=0.09), y la tasa de complicaciones al año tampoco fue significativamente diferente (2.7% en el grupo PXF frente a 2.5% en el grupo control)5). La tasa media de pérdida de células endoteliales corneales fue del 14.7% en el grupo PXF frente al 12.7% en el grupo control (P=0.066). Esto indica que, con una evaluación preoperatoria adecuada y un manejo de riesgos, la cirugía de cataratas en ojos con PXF puede lograr buenos resultados5).
Q¿En qué se diferencia la cirugía de cataratas para el síndrome de pseudoexfoliación de la cirugía de cataratas estándar?
A
Hay tres diferencias principales: ① Mala midriasis: La deposición de material exfoliativo en el iris dificulta la dilatación pupilar, por lo que se requiere asistencia con OVD, anillos de dilatación pupilar, etc. ② Debilidad zonular: El uso de un anillo de tensión capsular (CTR) mejora la seguridad intraoperatoria. ③ Manejo del riesgo posoperatorio: Existe riesgo de luxación tardía del complejo lente-cápsula, lo que requiere un seguimiento a largo plazo5). El riesgo de complicaciones es aproximadamente 2.68 veces mayor, pero con un manejo adecuado se pueden lograr buenos resultados visuales5).
El material pseudoexfoliativo es un complejo compuesto por microfibrillas de fibras elásticas degeneradas y componentes de la matriz extracelular. En microscopía electrónica, muestra una estructura característica de fibrillas finas de 50–60 nm de diámetro dispuestas en haces y radialmente 2).
Existen múltiples sitios de producción de material pseudoexfoliativo. Las células epiteliales del cristalino, el epitelio pigmentario y no pigmentario del iris, y el epitelio no pigmentario del cuerpo ciliar se han identificado como fuentes principales. También se ha confirmado la producción en células endoteliales vasculares y fibroblastos fuera del ojo, lo que respalda que la XFS es una enfermedad sistémica 2).
Papel de LOXL1: LOXL1 pertenece a la familia de la lisil oxidasa y es una enzima que cataliza la formación de enlaces cruzados de colágeno y elastina 3). La reducción de la función de LOXL1 altera la homeostasis de las fibras elásticas, lo que lleva a la acumulación de material fibroso anormal.
Mecanismo de elevación de la presión intraocular: El material exfoliativo y los gránulos de pigmento se acumulan en la malla trabecular y el canal de Schlemm, aumentando la resistencia al flujo de salida del humor acuoso. También están implicados la producción de material exfoliativo por las células trabeculares, la fagocitosis de gránulos de pigmento por las células trabeculares y el depósito anormal de matriz extracelular debido a la inhibición de la formación de fibras elásticas 2).
Mecanismo de debilitamiento zonular: Las zónulas de Zinn están compuestas por microfibrillas que contienen principalmente fibrilina-1. En la XFS, el material pseudoexfoliativo se deposita a lo largo de las zónulas y se promueve la degradación por enzimas lisosomales (MMP). Esto conduce a una pérdida progresiva de la función de soporte con el tiempo 8).
La frecuencia de rotura zonular durante la cirugía de cataratas en la XFS es cuatro veces mayor que en el grupo de control, según se ha informado 8). Este hallazgo indica que la manipulación mecánica intraoperatoria revela la vulnerabilidad de las zónulas.
Caso combinado raro: Se ha reportado un caso de síndrome MRCS (microcórnea-distrofia de conos y bastones-catarata-estafiloma posterior) combinado con XFS, donde la combinación de depósito de material fibroso característico de XFS y alargamiento axial severo (longitud axial de 30.9 mm) causó un debilitamiento marcado de las zónulas de Zinn8).
Riesgo de luxación del cristalino en cirugías distintas a la de cataratas: Los pacientes con XFS tienen debilidad potencial de las zónulas de Zinn y riesgo de luxación del cristalino durante cirugías intraoculares distintas a la de cataratas. Yamamoto et al. (2025) reportaron el caso de un hombre de 78 años con glaucoma pseudoexfoliativo que experimentó luxación posterior espontánea del cristalino inmediatamente después de la inserción del trocar durante una vitrectomía9). Aunque no se confirmó inestabilidad del cristalino preoperatoriamente, se observaron depósitos de material fibroso pseudoexfoliativo y debilidad en las zónulas de Zinn durante la cirugía. Este caso destaca la necesidad de considerar la luxación del cristalino en todas las cirugías intraoculares en pacientes con XFS.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han identificado múltiples loci de susceptibilidad además de LOXL1. Se han reportado CACNA1A, POMP, AGPAT1, RBMS3, SEMA6A, entre otros. La elucidación de las funciones de estos productos génicos profundizará la comprensión de la patología y podría convertirse en futuros blancos terapéuticos. También se han reportado asociaciones entre polimorfismos genéticos en las vías del tono vascular y el POAG3).
Investigación sobre la inhibición del material pseudoexfoliativo
Se están buscando compuestos de molécula pequeña que regulen la expresión de LOXL1. Además, se ha demostrado que TGF-β1 promueve la producción de material fibroso en XFS, y la inhibición de la vía de señalización de TGF-β se estudia como estrategia terapéutica.
La cuantificación de material pseudoexfoliativo y proteínas relacionadas en humor acuoso y suero puede ser útil para monitorear la actividad de la enfermedad. Se espera su aplicación en el diagnóstico preclínico y la estratificación de riesgo.
En comparación con el POAG, los niveles de presión intraocular son más altos, la progresión es más agresiva y no son pocos los casos con mal pronóstico. Incluso con detección y tratamiento tempranos, el daño del campo visual puede progresar. Los casos con grandes fluctuaciones de la presión intraocular requieren especial atención, y el análisis del Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) ha confirmado la rápida progresión del glaucoma pseudoexfoliativo 7). Es importante iniciar un tratamiento agresivo de forma temprana.
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