Los dispositivos viscosquirúrgicos oftálmicos (OVD) son soluciones auxiliares quirúrgicas utilizadas en cirugía intraocular para mantener el espacio, proteger el endotelio corneal, prevenir la sequedad corneal y ayudar en la tinción. Inicialmente tratados simplemente como ayudas quirúrgicas, han evolucionado con el desarrollo de formulaciones con diversas propiedades para ser considerados instrumentos quirúrgicos, y ahora se denominan colectivamente dispositivos viscosquirúrgicos.
La historia del uso oftálmico del ácido hialurónico comenzó en 1934 cuando Karl Meyer y John Palmer aislaron el ácido hialurónico del humor vítreo bovino 1). En 1979, los Dres. Robert Stegmann y David Miller utilizaron por primera vez clínicamente hialuronato de sodio al 1% durante la cirugía de cataratas 1). De 1980 a 1983, Pharmacia recibió la aprobación de la FDA de EE. UU. y lo lanzó al mercado mundial, revolucionando la cirugía moderna de cataratas 1).
Actualmente, en Japón, se utiliza principalmente hialuronato de sodio como dispositivo viscosquirúrgico, y sulfato de condroitina sódico como agente combinado. El hialuronato de sodio es un tipo de glucosaminoglicano con una estructura de cadena larga de disacáridos repetidos de N-acetilglucosamina y ácido glucurónico. Es una sustancia natural que también se encuentra en los tejidos conectivos, la piel, el humor vítreo, el cartílago y el líquido sinovial del cuerpo.
Debido a la importancia de su función, el dispositivo viscosquirúrgico ha pasado de ser una mera solución auxiliar quirúrgica a posicionarse como un instrumento quirúrgico. Dado que afecta en gran medida la seguridad y eficacia de la cirugía de cataratas, se requiere que el cirujano seleccione un OVD con un conocimiento profundo de sus propiedades.
El uso quirúrgico de las sustancias viscoelásticas está determinado por sus propiedades físicas. Las siguientes cuatro propiedades están directamente relacionadas con su uso en cirugía.
Viscosidad
Viscosidad: Indica la resistencia al flujo. Cuanto mayor es el peso molecular y la concentración, mayor es la viscosidad. Las sustancias viscoelásticas de alta viscosidad son más efectivas para mover tejidos y es menos probable que sean expulsadas de la cámara anterior.
Pseudoplasticidad
Pseudoplasticidad: La propiedad de cambiar la viscosidad en respuesta a la velocidad de cizallamiento. En reposo, presenta alta viscosidad, pero bajo altas velocidades de cizallamiento, como la manipulación de instrumentos, la viscosidad disminuye, facilitando la inyección y eliminación. El hialuronato de sodio tiene propiedades de fluido no newtoniano, y cuanto más larga es la cadena molecular, mayor es el cambio pseudoplástico.
Elasticidad
Elasticidad: La capacidad de volver a la forma original después de la deformación. Una mayor elasticidad proporciona una mejor capacidad de mantenimiento del espacio. Todas las sustancias viscoelásticas restauran la forma corneal y la cámara anterior después de la inserción y extracción del instrumento.
Capacidad de recubrimiento
Capacidad de recubrimiento (Coatability): Determinada por la tensión superficial y el ángulo de contacto. Una menor tensión superficial y un menor ángulo de contacto resultan en una mayor capacidad de recubrimiento, proporcionando una mejor protección tisular, pero dificultando su eliminación del ojo.
Las sustancias viscoelásticas se clasifican en cuatro categorías según el índice de cohesión-dispersión (CDI).
| Clasificación | Índice de cohesión-dispersión | Viscosidad | Productos representativos (Japón) |
|---|---|---|---|
| Tipo cohesivo | ≥30%asp/mmHg | Alto (alto peso molecular) | Opegan® Hi, Healon® |
| Tipo dispersivo | <30%asp/mmHg | Bajo (bajo peso molecular) | Viscoat®, Shellgan® |
| Tipo dispersivo de alta viscosidad | Intermedio | Medio a alto | DisCoVisc® |
| Tipo viscoadaptativo | ≥30%asp/mmHg | Muy alto | Healon V® |
El componente principal es hialuronato de sodio al 1%. Las cadenas moleculares son largas y se entrelazan entre sí, proporcionando alta elasticidad y cohesividad. Al aumentar la presión de aspiración, tienden a expulsarse en masa (comparado con espaguetis). Se clasifican según el peso molecular en tipo de bajo peso molecular, peso molecular intermedio y alto peso molecular, con diferentes características.
Un producto representativo es la combinación de hialuronato de sodio al 3% y sulfato de condroitina sódico al 4%. Tienen moléculas de cadena corta, baja viscosidad y alta capacidad de recubrimiento. Bajo altas tasas de cizallamiento, se dispersan y recubren finamente el endotelio corneal (comparado con macarrones). El índice de cohesión-dispersión es muy bajo, aproximadamente 1/10 del de los tipos cohesivos, lo que dificulta su eliminación incluso cuando aumenta la presión de aspiración. Debido a los grupos sulfato, están cargados negativamente y tienden a adherirse a las células endoteliales corneales cargadas positivamente. Sin embargo, debido a que se adhieren a los tejidos intraoculares, la eliminación completa es difícil y el material residual conlleva riesgo de aumento de la presión intraocular 1).
Producto representativo: Healon V® (hialuronato de sodio de alto peso molecular al 2.3%). El índice de cohesión-dispersión es muy alto, superior a 70, y las cadenas moleculares están aún más entrelazadas que en los tipos cohesivos de alto peso molecular, proporcionando alta elasticidad y cohesividad. Una característica distintiva es la propiedad de eliminarse rápidamente cuando la presión de aspiración supera un umbral (pseudodispersivo). Con caudales de irrigación inferiores a 25 mL/min, muestran alta cohesividad y alta capacidad de mantenimiento del espacio; con caudales superiores a 25 mL/min, se aspiran y eliminan fácilmente 1).
Producto representativo: DisCoVisc® (hialuronato de sodio de bajo peso molecular al 1.65% + sulfato de condroitina sódico al 4%). Tiene un índice de cohesión-dispersión intermedio entre los tipos cohesivo y dispersivo, proporcionando facilidad de eliminación de la cámara anterior similar a los viscoelásticos cohesivos y protección del endotelio corneal similar a los tipos dispersivos.
Los roles de las sustancias viscoelásticas en cada etapa de la cirugía de cataratas (facoemulsificación) son los siguientes.
Después de crear la incisión, el humor acuoso se reemplaza completamente con una sustancia viscoelástica para formar la cámara anterior. Durante la capsulotomía anterior, la sustancia viscoelástica mantiene la forma de domo de la córnea y la profundidad de la cámara anterior, proporcionando estabilidad a la superficie de la cápsula anterior, reduciendo así la probabilidad de que la capsulotomía se extienda periféricamente. Son ideales los viscoelásticos de alta viscosidad y alta elasticidad bajo bajas tasas de cizallamiento.
Durante la facoemulsificación, la profundidad de la cámara anterior se mantiene mediante la presión de infusión, pero el endotelio corneal es susceptible al daño por la energía ultrasónica y la turbulencia del fluido. Se requieren sustancias viscoelásticas con alta capacidad de recubrimiento (protección endotelial) y alta elasticidad (absorción de vibraciones), y las sustancias viscoelásticas dispersivas son adecuadas.
Antes de retirar la punta ultrasónica de la cámara anterior, la inyección simultánea de sustancia viscoelástica a través del puerto lateral previene el colapso repentino de la cámara anterior y protege contra la rotura de la cápsula posterior, el iris y el daño del tejido corneal. En casos con baja densidad de células endoteliales corneales, las sustancias viscoelásticas evitan el contacto directo de los fragmentos nucleares con el endotelio corneal (técnica de capa blanda).
Después de deprimir suficientemente la cápsula posterior para expandir el saco capsular, se inserta el lente intraocular. Bajo bajas tasas de cizallamiento donde el lente intraocular está estacionario, los agentes de alta viscosidad protegen el endotelio de la compresión por el lente intraocular y proporcionan amortiguación para el plegado y despliegue del lente intraocular. Las sustancias viscoelásticas cohesivas de alto peso molecular son adecuadas.
Después de la inserción del lente intraocular, se elimina la sustancia viscoelástica restante en la cámara anterior mediante irrigación y aspiración. En particular, si la sustancia viscoelástica permanece en la superficie posterior del lente intraocular, las bacterias pueden colonizar fácilmente, lo que lleva a endoftalmitis postoperatoria. Es necesario lavar directamente la superficie posterior utilizando la “técnica detrás del lente”, donde la punta de irrigación/aspiración se inserta detrás del lente intraocular.
La tasa de pérdida de células endoteliales corneales después de la cirugía de cataratas se reporta entre 4 y 25%, y la causa principal es el trauma mecánico de los instrumentos quirúrgicos, fragmentos nucleares y lentes intraoculares 2). Las sustancias viscoelásticas son un medio principal para reducir este trauma.
Hsiao et al. (2023) realizaron una revisión sistemática y metanálisis de 12 ensayos controlados aleatorios de 2000 a 2020, comparando sustancias viscoelásticas que contienen sulfato de condroitina y ácido hialurónico (VISCOAT®, DuoVisc®, DisCoVisc®) con ácido hialurónico solo o productos de hidroxipropilmetilcelulosa 2).
Un metanálisis con modelo de efectos aleatorios mostró que la combinación de sulfato de condroitina y ácido hialurónico como viscoelástico redujo significativamente la tasa de pérdida de células endoteliales corneales a los 3 meses postoperatorios en comparación con el ácido hialurónico solo (diferencia media: -4.10%; IC 95%: -5.81 a -2.40; p<0.0001; 9 estudios)2). También se observó una diferencia significativa en comparación con productos de hidroxipropilmetilcelulosa (diferencia media: -6.47%; IC 95%: -10.41 a -2.52; p=0.001; 2 estudios)2).
En cuanto al cambio de grosor corneal (24 horas postoperatorias), el viscoelástico combinado de sulfato de condroitina y ácido hialurónico mostró una hinchazón corneal significativamente menor en comparación con el ácido hialurónico solo (diferencia media: -3.22%; IC 95%: -6.24 a -0.20%; p=0.04; 4 estudios)2).
Se cree que el sulfato de condroitina sódico forma una triple carga negativa con el ácido hialurónico-sulfato de condroitina, promoviendo la atracción molecular hacia el endotelio corneal, lo que constituye el mecanismo de su excelente efecto de recubrimiento y protección endotelial2).
Básicamente, se eligen viscoelásticos cohesivos para mantener el espacio y viscoelásticos dispersivos para proteger el endotelio corneal. En casos de alto riesgo como cataratas duras o distrofia endotelial corneal, la técnica de capa blanda que combina ambos es particularmente efectiva. En cirugía de glaucoma, los viscoelásticos cohesivos se consideran ventajosos por su facilidad de eliminación durante el lavado de la cámara anterior.
Esta es una técnica combinada representativa descrita por Steve Arshinoff en 19991). Al inicio de la cirugía, se inyecta un viscoelástico dispersivo en la cámara anterior para formar una masa en la superficie anterior del cristalino, luego se inyecta un viscoelástico cohesivo en el centro detrás de la masa dispersiva. Esto empuja el viscoelástico dispersivo hacia arriba y hacia afuera, formando una capa suave contra el endotelio corneal. Durante la facoemulsificación y la irrigación/aspiración, el viscoelástico cohesivo de alta viscosidad se elimina rápidamente, mientras que el viscoelástico dispersivo de baja viscosidad permanece como capa protectora para el endotelio.
Especialmente en casos con núcleos duros, se ha demostrado que esta técnica reduce la pérdida de células endoteliales corneales postoperatorias en comparación con el uso de viscoelásticos cohesivos o dispersivos solos1).
El síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS) es una complicación bien conocida asociada con el uso de alfabloqueantes (como tamsulosina) para el tratamiento de la próstata1). La disminución del tono muscular del iris provoca miosis y prolapso del iris. Los viscoelásticos viscoadaptativos (como Healon V®) ayudan a dilatar mecánicamente la pupila (midriasis viscoelástica) y estabilizar el iris para evitar su prolapso a través de la herida1).
En casos más difíciles, se utiliza una combinación de las técnicas de soft shell, ultimate soft shell y tri-soft shell 1).
Las cataratas marrones duras y las cataratas maduras tienen un alto riesgo de daño endotelial corneal, caída del núcleo y rotura de la cápsula posterior 1). Debido a que la manipulación quirúrgica más prolongada y la mayor energía ultrasónica afectan al endotelio corneal, es apropiado el uso de un dispositivo viscosquirúrgico oftálmico (OVD) dispersivo o un producto combinado (técnica de soft shell) 1).
La cámara anterior plana después de la cirugía de glaucoma es una complicación común de la cirugía de cámara posterior, y la inyección de un OVD en la cámara anterior es una opción de tratamiento 1). Se ha informado que los OVD viscoso-adaptativos son efectivos 1).
Al usar un sistema de observación de gran angular para la visualización del fondo de ojo, la lente precorneal debe acercarse a aproximadamente 1 cm de la córnea, por lo que una cubierta húmeda con un OVD es útil para prevenir la sequedad corneal. Además, mezclar un OVD con colorantes de la membrana limitante interna (verde de indocianina, azul brillante G) permite controlar el área y la concentración de la tinción.
Se conocen las siguientes complicaciones relacionadas con los OVD.
VisThesia (lidocaína al 2% + hialuronato de sodio al 0.3%, Carl Zeiss Meditec), que combina un dispositivo viscoelástico con lidocaína, fue desarrollado para proporcionar efecto anestésico y función viscoelástica en un solo paso 1). Si bien se ha informado una mejora en el control del dolor intraoperatorio, algunos estudios han informado una mayor disminución en la densidad de células endoteliales corneales en comparación con los dispositivos viscoelásticos convencionales, y los resultados no son consistentes 1). Esta es un área que requiere más investigación.
Pe-Ha-Blue® PLUS (Albomed), que combina hialuronato de sodio con azul tripán (tinte de cápsula anterior), tiene como objetivo facilitar la capsulorrexis mientras protege el endotelio corneal 1). En casos con mala dilatación pupilar como el síndrome de pseudoexfoliación, se ha informado una reducción significativa del tiempo quirúrgico y una mejora en la satisfacción del cirujano 1). También tiene la ventaja de permitir la confirmación visual del residuo de dispositivo viscoelástico azul para una eliminación más fácil.
