Síndrome de Iris Flácido Intraoperatorio (IFIS)

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• El síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS) se presenta con la tríada de “ondulación del iris”, “miosis progresiva” y “prolapso del iris” durante la cirugía de cataratas.
• El fármaco causal representativo es la tamsulosina, y el antecedente de tomar bloqueadores del receptor α1-adrenérgico es el factor de riesgo más importante.
• Ocurre en aproximadamente el 1-2% de todas las cirugías de cataratas, con una prevalencia reportada que varía del 2% al 12.6%.
• La atrofia del músculo dilatador del iris causada por los bloqueadores α1 es irreversible y no se puede prevenir suspendiendo el medicamento antes de la cirugía.
• La medida preventiva más importante es obtener el historial de medicación preoperatorio, lo que permite anticipar la aparición de IFIS e implementar contramedidas.
• Las opciones de manejo incluyen sustancias viscoelásticas, fenilefrina intracameral, retractores de iris y anillos de dilatación pupilar.
• Con las medidas adecuadas, la cirugía se puede realizar de manera segura, pero si no se reconoce o no se anticipa, la tasa de complicaciones aumenta.

1. ¿Qué es el síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS)?

El síndrome de iris flácido intraoperatorio (intraoperative floppy iris syndrome; IFIS) es una complicación durante la cirugía de cataratas reportada por primera vez por Chang y Campbell en 2005 ⁵⁾. En pacientes que toman bloqueadores de los receptores adrenérgicos α1, utilizados para tratar la hiperplasia prostática benigna, se produce la siguiente tríada:

• Ondulación del iris con el líquido de irrigación (billowing): El estroma del iris relajado se ondula en respuesta a la irrigación intraocular normal.
• Miosis progresiva: La pupila se vuelve gradualmente más pequeña durante la manipulación quirúrgica.
• Prolapso o incarceración del iris: El iris protruye hacia la incisión o el puerto lateral.

El IFIS ocurre en aproximadamente el 1.1% de todas las cirugías de cataratas ⁶⁾. La prevalencia en pacientes sometidos a facoemulsificación varía del 2% al 12.6%. La prevalencia reportada de IFIS o prolapso de iris es del 0.5-2.0% ³⁾. Esta variabilidad se debe a definiciones clínicas subjetivas, la naturaleza continua de la gravedad y los cambios en las tasas de prescripción de medicamentos relacionados.

Cuando el IFIS no se reconoce o no se anticipa, la tasa de complicaciones quirúrgicas es mayor ²⁾³⁾. Es importante verificar el historial de uso de bloqueadores α1 antes de la cirugía y anticipar la aparición de IFIS.

Q ¿El IFIS también ocurre en cirugías distintas a la de cataratas?

A

El IFIS es más problemático en la cirugía de cataratas (facoemulsificación). La relajación del iris puede afectar otras cirugías intraoculares que implican manipulación del iris, pero el fenómeno se define y reporta clínicamente durante la cirugía de cataratas.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

El IFIS en sí es un fenómeno intraoperatorio, y los síntomas subjetivos preoperatorios del paciente son limitados.

• Mala dilatación: Mala respuesta a los colirios dilatadores preoperatorios.
• Fotofobia postoperatoria: Si se acompaña de daño al iris, el paciente puede quejarse de fotofobia después de la cirugía.

Si se producen defectos extensos del iris debido a un daño grave del iris relacionado con IFIS, pueden persistir alteraciones visuales como visión borrosa, fotofobia y deslumbramiento después de la cirugía⁴⁾.

Hallazgos clínicos

La gravedad del IFIS se clasifica de la siguiente manera.

Leve

Solo ondulación del iris: El estroma del iris se ondula en respuesta al líquido de irrigación, pero no se observa miosis ni prolapso significativos.

Moderado

Ondulación del iris + miosis: Además de la ondulación, se observa miosis intraoperatoria progresiva. La visualización se vuelve algo difícil.

Grave

Presenta los tres signos: Ondulación del iris, miosis marcada y fuerte tendencia al prolapso del iris. El riesgo de complicaciones es más alto.

En el IFIS, el iris es elástico y la dilatación no se mantiene incluso con estiramiento mecánico, lo que lo diferencia de otras causas de pupila pequeña. El estiramiento pupilar y la esfinterotomía son ineficaces²⁾¹⁰⁾.

Los riesgos intraoperatorios del IFIS incluyen los siguientes.

• Dificultad en la capsulotomía: La pupila pequeña limita el diámetro de la capsulotomía, aumentando el riesgo de daño en el borde capsular.
• Visibilidad reducida: El reflejo rojo se atenúa, dificultando la visualización del cristalino y la cápsula.
• Daño del iris: El iris puede dañarse por aspiración accidental o prolapso del iris hacia la herida durante la cirugía. La pupila pequeña es el factor de riesgo intraoperatorio más importante para el daño del iris³⁾.

3. Causas y factores de riesgo

La causa más común de IFIS son los antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa-1 (α1-ARA) utilizados para tratar la hiperplasia prostática benigna (HPB). Existen tres subtipos de receptores α1: A, B y D. El subtipo α1-A es el principal regulador del músculo dilatador del iris.

Medicamentos causantes

Clase de fármaco	Fármacos representativos	Riesgo de IFIS
α1-ARA selectivos	Tamsulosina, Silodosina	Alto
α1-ARA no selectivos	Doxazosina, Terazosina	Moderadamente bajo
Otros	Finasterida, saw palmetto	Bajo

• Tamsulosina: El fármaco que con mayor frecuencia provoca IFIS. Tiene alta selectividad por el subtipo α1-A y bloquea selectivamente el músculo dilatador del iris ⁷⁾. Su vida media es de 48 a 72 horas, pero el bloqueo sostenido causa atrofia por desuso del músculo dilatador. Esta degeneración es irreversible y no se puede prevenir con la suspensión del fármaco. Se ha reportado que los pacientes que toman tamsulosina tienen una incidencia significativamente mayor de IFIS en comparación con los que toman doxazosina ⁸⁾. Muestra una acción farmacológica sostenida sobre el músculo dilatador del iris, y los hallazgos de IFIS pueden persistir incluso después de la suspensión ⁹⁾.
• Silodosina, naftopidilo: Fármacos más nuevos con selectividad α1-A similar a la tamsulosina. Se ha reportado riesgo de IFIS.
• α1-ARA no selectivos (doxazosina, terazosina, prazosina): Baja afinidad por α1-A, asociación más débil con IFIS en comparación con tamsulosina.
• Otros: Finasterida, saw palmetto (Serenoa repens), antipsicóticos, etc., también se han reportado como asociados ²⁾. Estudios de cohortes grandes han confirmado que el uso de bloqueadores α1 selectivos, incluida la tamsulosina, se asocia con riesgo de complicaciones oculares graves como rotura de la cápsula posterior y pérdida de vítreo después de la cirugía de cataratas ¹⁵⁾.

Otros factores de riesgo

• Envejecimiento: El riesgo aumenta con la edad debido a la disfunción vascular del iris y cambios en la eficacia de la noradrenalina.
• Diabetes: La neuropatía autonómica desnerva parcialmente el músculo dilatador de la pupila.
• Diámetro de dilatación pupilar preoperatorio reducido: Independientemente del uso de α1-ARA, la disminución del diámetro pupilar se asocia con riesgo de IFIS. En usuarios de tamsulosina, un diámetro pupilar dilatado de 6.5 mm o menos es un predictor de IFIS.
• Otras causas de pupila pequeña: Síndrome de pseudoexfoliación, uveítis, glaucoma, traumatismo, antecedentes de gotas mióticas, cirugía intraocular previa, etc., también pueden causar pupila pequeña y pueden requerir un manejo intraoperatorio similar al de IFIS ³⁾.

Prevención y cuidado diario

• Si planea someterse a una cirugía de cataratas, asegúrese de informar a su oftalmólogo sobre cualquier historial de toma de medicamentos para la hiperplasia prostática benigna (como tamsulosina, silodosina, etc.).
• Incluso si los ha tomado en el pasado, debe informarlo. La suspensión no revierte los efectos sobre el iris.
• Informe a su urólogo sobre la cirugía de cataratas planificada y consulte sobre la selección de medicamentos.

Q ¿Se puede prevenir el IFIS suspendiendo la tamsulosina?

A

La atrofia del músculo dilatador del iris causada por los bloqueadores α1 es irreversible, y suspender el medicamento antes de la cirugía no reduce el riesgo de IFIS. Es importante la revisión de la historia de medicación preoperatoria y las medidas intraoperatorias adecuadas.

4. Diagnóstico y métodos de examen

El IFIS no es una enfermedad que se pueda diagnosticar de forma definitiva antes de la cirugía; se determina mediante la evaluación de riesgos preoperatoria y los hallazgos clínicos intraoperatorios.

Evaluación de riesgos preoperatoria

• Historia de medicación: Verifique el uso actual y pasado de bloqueadores de los receptores adrenérgicos α1. Dado que aún no se ha establecido un sistema de evaluación y clasificación de riesgos para el IFIS, evalúe la historia de medicación junto con otros factores de riesgo de manera integral ³⁾.
• Prueba de dilatación pupilar: Verifique el diámetro de dilatación pupilar preoperatorio. La mala dilatación es un factor predictivo de IFIS.
• Observación de las características del iris: Utilice un microscopio de lámpara de hendidura para observar el adelgazamiento del estroma del iris y la pérdida de tono.

Juicio intraoperatorio

El IFIS se diagnostica cuando se observa cualquiera de los siguientes tres signos, y se deben iniciar las contramedidas.

• Ondulación (billowing) del estroma del iris en respuesta al líquido de irrigación
• Miosis intraoperatoria progresiva
• Tendencia al prolapso del iris a través de la incisión o el puerto lateral

Q ¿Puede ocurrir IFIS en mujeres?

A

La razón por la que es más común en hombres es que se usan bloqueadores α1 para tratar la HBP. Sin embargo, las mujeres también pueden recibir bloqueadores α1 por retención urinaria o hipertensión, y pueden desarrollar IFIS. La revisión de la historia de medicación preoperatoria es importante independientemente del sexo.

5. Tratamiento estándar

El manejo del IFIS consta de dos etapas: medidas preventivas preoperatorias y manejo intraoperatorio.

Medidas preventivas preoperatorias

• Revisión de la historia de medicación e intercambio de información: Verifique siempre el historial de uso de bloqueadores α1. Aunque no hay un beneficio claro en suspender el medicamento, algunos informes recomiendan cambiar a un α1-ARA no selectivo (p. ej., alfuzosina).
• Midriasis preoperatoria reforzada: Use midriáticos tópicos como ciclopentolato de alta concentración (2%) o fenilefrina (10%). Para pacientes que toman tamsulosina, puede ser útil la aplicación preoperatoria de atropina al 1% (4 veces al día) durante una semana.
• Gotas oftálmicas de AINE preoperatorias: El uso preoperatorio de flurbiprofeno o ketorolaco también está respaldado para bloquear las prostaglandinas que promueven la miosis intraoperatoria.

Manejo intraoperatorio

El método más efectivo para el manejo intraoperatorio del IFIS es usar con frecuencia un dispositivo viscosquirúrgico oftálmico de buena retención para estabilizar el iris, mientras se completa la facoemulsificación y la aspiración cortical lo más rápido posible con la presión de irrigación más baja posible.

Medidas farmacológicas

• Fenilefrina intracameral: La administración intracameral de fenilefrina, un agonista del receptor α1, es efectiva para promover la midriasis y manejar el IFIS¹⁾. Se utiliza una concentración baja (0.31%, combinada con anticolinérgico y lidocaína) para mantener la midriasis, y una concentración alta (1–1.25%) para el manejo del IFIS¹⁾.

En una revisión sistemática de Chua et al. (2024), las dosis de fenilefrina intracameral de 0.62 a 9 mg no se asociaron con eventos adversos sistémicos en ensayos controlados aleatorizados¹⁾. En comparación con la administración tópica, la administración intracameral tiene menos absorción sistémica; la tasa de detección de fenilefrina en sangre fue del 100% en el grupo tópico al 10% frente al 14.3% en el grupo intracameral al 0.31%¹⁾.

• Irrigación con epinefrina intracameral: La inyección intracameral de solución de epinefrina sin conservantes al 1:10,000 promueve la midriasis. El líquido de irrigación suplementado con epinefrina es efectivo para mantener la midriasis en casos de IFIS¹³⁾.
• Inyección subtenoniana de lidocaína al 2%: Hay informes de que reduce la aparición de signos de IFIS en pacientes que toman bloqueadores α.

Uso de dispositivos viscosquirúrgicos oftálmicos (OVD)

• Viscoelástico cohesivo (p. ej., Healon V®) para viscomidriasis: Dilata eficazmente la pupila pequeña y proporciona una barrera física para prevenir la inversión y el prolapso del iris. Sin embargo, se requieren bajo flujo de aspiración y baja configuración de vacío.
• Viscoelástico dispersivo (p. ej., Viscoat®): Para la incarceración del iris en la incisión lateral, se coloca localmente entre la herida y el iris para aliviar y prevenir la incarceración.
• Técnica de cáscara blanda modificada: Inyectar viscoelástico dispersivo en la periferia y viscoelástico cohesivo en el centro mejora la estabilidad de la midriasis intraoperatoria cuando se necesita alto vacío para un núcleo duro.

Modificaciones de la Técnica Quirúrgica

• Optimización de la construcción de la incisión: Asegurar un colgajo corneal interno suficiente para prevenir la incarceración del iris. Las incisiones laterales también deben hacerse ligeramente más corneales. Una construcción incompleta de la incisión puede causar prolapso del iris independiente del IFIS, por lo que se debe asegurar una longitud de túnel adecuada, un ancho de incisión que coincida con la punta y evitar un inicio de incisión posterior.
• Hidrodisección cuidadosa: En IFIS, la adhesión entre el saco capsular y la corteza tiende a ser fuerte. Realizar suavemente paso a paso para prevenir el prolapso del iris.
• Control de fluidos: Reducir las tasas de flujo de irrigación y aspiración para minimizar el impacto del fluido sobre el iris. Específicamente, ajustar la altura de la botella baja, aspirar a una presión <200 mmHg y un flujo de aspiración <26–30 mL/min. Eliminar los fragmentos nucleares en o por delante del plano del iris, dirigiendo el líquido de irrigación hacia el frente del iris. En casos graves, apagar la botella de irrigación antes de retirar la punta de ultrasonido del ojo para reducir la presión intraocular.
• Precaución durante la inserción del LIO: Operar el cartucho del inyector con el bisel hacia arriba para evitar el atrapamiento del iris.

Dispositivos de Expansión Pupilar

La primera opción de dispositivo auxiliar para IFIS es un retractor de iris o un anillo de expansión pupilar. Ambos pueden proporcionar un campo visual amplio con un diámetro pupilar de 6.0 mm o más.

Anillo de Expansión Pupilar

Malyugin Ring®: Disponible en dos tamaños: 6.25 mm y 7.0 mm. Se puede insertar a través de una incisión pequeña con un inyector. Es mínimamente invasivo ya que no estira excesivamente el iris.

I-Ring®: Un solo tamaño de 7 mm. Un anillo cuadrado de polipropileno que expande uniformemente el borde pupilar.

Retractor de Iris

Retractor de iris: Ganchos de nailon o polipropileno. Se colocan cuatro ganchos en configuración de diamante para dilatar la pupila.

Ventajas: El grado de dilatación se puede ajustar libremente. Existe un método de colocación recomendado por el comité de ASCRS ²⁾.

Método de manejo	Certidumbre	Dificultad de uso	Riesgo de daño al iris
Sustancia viscoelástica	Baja	Fácil	Ninguno
Gancho	Algo baja	Difícil	Bajo
Retractor de iris	Alta	Algo difícil	Bajo

Complemento sobre la selección de dispositivos en IFIS

Los ganchos de iris requieren múltiples puertos corneales y conllevan riesgo de múltiples incarceraciones en IFIS. Los anillos de dilatación pupilar se consideran una opción más segura para IFIS. Sin embargo, en ojos con cámara anterior poco profunda, la colocación de un anillo de dilatación pupilar (p. ej., I-Ring®) puede ser difícil, y es necesaria una selección según el caso.

Manejo del prolapso de iris

Si ocurre prolapso de iris, manéjelo con los siguientes pasos:

1. Reduzca la presión intraocular drenando humor acuoso desde un puerto lateral.
2. Empuje el iris hacia atrás desde fuera de la herida usando una espátula o gancho. Intentar tirar de él desde dentro de la cámara anterior con viscoelástico puede empeorar el prolapso.
3. Inyecte un viscoelástico de alta retención debajo del iris para devolver el iris al ojo. Evite tocar el iris con instrumentos tanto como sea posible.
4. Si el ancho de la herida es mayor que la punta, coloque una sutura temporal de seda 8-0 para evitar la fuga de líquido de irrigación.
5. Si el prolapso persiste, realice una iridectomía periférica para crear una vía de escape para el líquido de irrigación desde la cámara posterior a la anterior.
6. Si el iris no vuelve al final de la cirugía, inyecte aire en la cámara anterior. Tenga cuidado porque el exceso de aire puede causar bloqueo pupilar inverso después de unas horas.

Para la reducción del prolapso de iris en IFIS, se ha intentado el método de borla (tassel) ¹²⁾.

Precauciones en el tratamiento

• La incisión del margen pupilar o el estiramiento mecánico de la pupila tienen baja eficacia en IFIS y pueden empeorar el daño del iris o la miosis; por lo tanto, evite estas maniobras ¹¹⁾.
• En IFIS grave, el riesgo de prolapso y daño del iris es alto; si no se espera, puede ocurrir ruptura de la cápsula posterior o caída del núcleo.
• El daño extenso del iris puede provocar fotofobia persistente postoperatoria. El manejo de los defectos iatrogénicos del iris requiere intervención especializada ¹⁴⁾. En casos graves, se puede considerar el implante de iris artificial ⁴⁾.
• La administración excesiva de fenilefrina intracameral conlleva riesgo de eventos adversos cardiovasculares sistémicos (hipertensión, arritmia, etc.). Se recomienda administrar dosis repetidas de 0.25 mL o menos y minimizar el derrame ¹⁾.
• Al reposicionar un prolapso de iris, inyectar material viscoelástico desde la cámara anterior para intentar retraerlo tiende a empeorar el prolapso. El principio es empujarlo hacia atrás desde fuera de la herida.
• Inyectar una gran cantidad de aire en la cámara anterior puede causar un bloqueo pupilar inverso varias horas después.

Q ¿Se puede realizar una cirugía de cataratas de forma segura mientras se toma un bloqueador alfa-1?

A

Con una evaluación preoperatoria adecuada y medidas intraoperatorias, la cirugía se puede realizar de forma segura. Es importante informar al oftalmólogo sobre el historial de uso de bloqueadores alfa-1 antes de la cirugía. La suspensión del medicamento no previene el IFIS, por lo que se debe proceder con la cirugía con las contramedidas preparadas.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado

El mecanismo central del IFIS es el bloqueo farmacológico de los receptores adrenérgicos alfa-1 (especialmente el subtipo alfa-1A) en el músculo dilatador del iris.

Bloqueo del receptor alfa-1 y degeneración del músculo dilatador del iris

La tamsulosina tiene alta selectividad por el subtipo alfa-1A. Este subtipo se expresa abundantemente no solo en el músculo liso de la uretra prostática, sino también en el músculo dilatador del iris. El bloqueo sostenido del receptor produce los siguientes cambios:

• Atrofia por desuso del músculo dilatador: Se pierde el tono muscular liso normal y el iris se vuelve flácido.
• Cambios estructurales irreversibles: El uso prolongado causa cambios anatómicos permanentes en el músculo dilatador del iris. Incluso después de suspender el medicamento, no se recupera por completo.
• Interacción con la melanina: Algunos informes sugieren que la interacción entre el fármaco y la melanina contribuye a la atrofia del músculo dilatador del iris.

Efectos intraoperatorios

La relajación del músculo dilatador del iris produce una midriasis farmacológica preoperatoria insuficiente. Durante la cirugía, la tríada se manifiesta a través de los siguientes mecanismos:

• Ondulación del iris: El estroma del iris flácido se voltea fácilmente por el flujo del líquido de irrigación.
• Miosis progresiva: Debido a la falta de tono del músculo dilatador, no puede contrarrestar la contracción del esfínter pupilar causada por la estimulación quirúrgica.
• Prolapso de iris: El iris flácido es empujado hacia afuera a través de la herida junto con el líquido de irrigación.

La adhesión entre el saco capsular y la corteza también tiende a ser fuerte, y la inyección vigorosa de líquido de irrigación durante la hidrodisección puede inducir fácilmente el prolapso del iris.

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7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Para los pacientes: Léalo por favor

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre el desarrollo médico futuro.

Estudio de la concentración óptima de fenilefrina intracameral

La concentración óptima segura y eficaz de fenilefrina intracameral (IC) aún no se ha estudiado suficientemente.

Una revisión sistemática de Chua et al. (2024) mostró que las concentraciones bajas (0.31%, combinadas con anticolinérgicos y lidocaína) a menudo son suficientes para la midriasis inicial, pero pueden ser necesarias concentraciones más altas (1-1.25%) para el manejo del IFIS ¹⁾. En un estudio prospectivo aleatorizado de comparación de ojos contralaterales realizado por Lorente et al. (2012), el grupo de fenilefrina IC al 1.5% presentó 0% de signos de IFIS, mientras que el grupo placebo presentó un 88.09% de signos de IFIS ¹⁶⁾.

En el futuro, se requiere la acumulación de ensayos controlados aleatorizados que comparen diferentes concentraciones de fenilefrina IC.

Reconstrucción del iris con prótesis de iris (Iris Prosthesis)

Para los casos con defectos extensos del iris debido a daño grave del iris asociado con IFIS, se está considerando el implante de un iris artificial plegable.

Watanabe et al. (2023) reportaron el caso de un hombre de 81 años que desarrolló defectos extensos del iris debido a IFIS grave durante la cirugía de cataratas y se sometió a la fijación de un iris artificial plegable (Iris Prosthesis Model C0, Ophtec) en el surco ciliar ⁴⁾. Se logró una agudeza visual corregida de 20/25 a los 3 meses postoperatorios, con mejoría del deslumbramiento y la fotofobia. Sin embargo, se observó daño endotelial corneal postoperatorio, y se concluyó que se necesitan más mejoras en la técnica de inserción.

Las complicaciones a largo plazo del iris artificial incluyen el síndrome de retracción del iris residual (RITS), glaucoma, inflamación crónica, etc., y se requiere un seguimiento a largo plazo ⁴⁾.

FLACS (Cirugía de Cataratas Asistida por Láser de Femtosegundo) e IFIS

Se ha informado que la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS) tiene una mayor incidencia de miosis intraoperatoria en comparación con la facoemulsificación convencional. Las indicaciones y estrategias de manejo de FLACS en casos de IFIS son temas de investigación futura.

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8. Referencias

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