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白内障与前节

术中虹膜松弛综合征（IFIS）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是术中虹膜松弛综合征（IFIS）？

Section titled “1. 什么是术中虹膜松弛综合征（IFIS）？”

术中虹膜松弛综合征（intraoperative floppy iris syndrome; IFIS）是2005年由Chang和Campbell报道的白内障手术并发症5)。在服用α1肾上腺素受体阻滞剂（治疗前列腺增生症的药物）的患者中，出现以下三联征：

  • 灌注液引起的虹膜波动（billowing）：松弛的虹膜实质在正常眼内灌注下翻动。
  • 进行性瞳孔缩小：手术操作中瞳孔逐渐变小。
  • 虹膜脱出或嵌顿：虹膜向切口或侧切口突出。

IFIS在所有白内障手术中发生率约为1.1%6)。接受超声乳化白内障吸除术的患者中患病率为2-12.6%。IFIS或虹膜脱出的患病率报告为0.5-2.0%3)。这一范围是由于临床定义的主观性、严重程度的连续性以及相关药物处方率的变化所致。

如果IFIS未被识别或预期，手术并发症的发生率会更高2)3)。术前确认α1受体阻滞剂用药史并预期IFIS的发生非常重要。

Q IFIS是否也发生在白内障以外的其他手术中？
A

IFIS在白内障手术（超声乳化吸除术）中最成问题。涉及虹膜操作的其他眼内手术也可能受虹膜松弛影响，但临床上定义和报告的是白内障手术中的现象。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

IFIS本身是术中现象，患者术前的自觉症状有限。

  • 散瞳不良：对术前散瞳药物反应差。
  • 术后畏光：如果伴有虹膜损伤，术后可能出现畏光。

如果IFIS相关的严重虹膜损伤导致广泛的虹膜缺损，术后可能持续出现视物模糊、畏光和眩光等视功能损害4)。

临床所见

Section titled “临床所见”

IFIS的严重程度分类如下。

轻度

仅虹膜涌动：虹膜实质在灌注液作用下翻动，但无明显缩瞳或脱出。

中度

虹膜涌动+缩瞳：除翻动外，出现进行性术中缩瞳。视野暴露稍困难。

重度

呈现所有三联征：虹膜涌动、显著缩瞳、强烈虹膜脱出倾向。并发症风险最高。

IFIS中虹膜有弹性，即使机械性拉伸也无法维持散瞳，这与其他小瞳孔原因不同。瞳孔拉伸和括约肌切开无效2)10)。

IFIS的术中风险包括以下内容。

  • 晶状体囊切开困难：小瞳孔限制了囊切开的直径，增加了囊缘损伤的风险。
  • 可视性降低：红色反射减弱，难以确认晶状体和囊。
  • 虹膜损伤：术中误吸或虹膜脱出至切口导致虹膜损伤。小瞳孔是虹膜损伤最重要的术中风险因素3)。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

IFIS最常见的原因是用于治疗良性前列腺增生（BPH）的α1肾上腺素受体阻断剂（α1-ARA）。α1受体有A、B、D三种亚型，其中α1-A亚型是虹膜开大肌的主要调节因子。

致病药物

Section titled “致病药物”
药物分类代表药物IFIS风险
选择性α1-ARA坦索罗辛、西洛多辛高
非选择性α1-ARA多沙唑嗪、特拉唑嗪略低
其他非那雄胺、锯棕榈低
  • 坦索罗辛：最常引起IFIS的药物。对α1-A亚型选择性高，选择性阻断虹膜开大肌7)。半衰期为48-72小时，但持续阻断导致开大肌废用性萎缩。这种变性是不可逆的，即使停药也无法预防。据报道，服用坦索罗辛的患者IFIS发生率显著高于服用多沙唑嗪的患者8)。它对虹膜开大肌表现出持续的药理作用，停药后IFIS表现仍可能持续9)。
  • 西洛多辛、萘哌地尔：与坦索罗辛类似的新型α1-A选择性药物。有IFIS风险的报道。
  • 非选择性α1-ARA（多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪）：对α1-A亲和力低，与IFIS的关联性弱于坦索罗辛。
  • 其他：非那雄胺、锯棕榈（Serenoa repens）、抗精神病药等也被报道相关2)。大型队列研究证实，使用包括坦索罗辛在内的选择性α1受体阻滞剂与白内障术后后囊破裂、玻璃体脱出等严重眼部并发症风险相关15)。

其他风险因素

Section titled “其他风险因素”
  • 年龄增长：由于虹膜血管功能障碍和去甲肾上腺素效力变化，风险随年龄增长而增加。
  • 糖尿病：自主神经病变导致瞳孔开大肌部分去神经支配。
  • 术前散瞳直径减小：无论是否使用α1-ARA，散瞳直径减小均与IFIS风险相关。在坦索罗辛使用者中，散瞳直径≤6.5mm是IFIS的预测因素。
  • 其他小瞳孔原因：假性剥脱综合征、葡萄膜炎、青光眼、外伤、缩瞳药滴眼史、既往眼内手术等也可导致小瞳孔，可能需要与IFIS类似的术中管理3)。
Q 停用坦索罗辛能否预防IFIS？
A

α1受体阻滞剂引起的虹膜开大肌萎缩是不可逆的，术前停药并不能降低IFIS的风险。术前用药史确认和适当的术中对策很重要。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

IFIS不是术前能确诊的疾病，而是通过术前风险评估和术中临床所见来判断。

术前风险评估

Section titled “术前风险评估”
  • 用药史询问：确认当前及既往α1肾上腺素受体阻滞剂的服用史。由于IFIS的风险评估和分类系统尚未建立，需结合其他风险因素综合评估3)。
  • 散瞳试验：检查术前散瞳直径。散瞳不良是IFIS的预测因素。
  • 虹膜性状观察：使用裂隙灯显微镜观察虹膜实质变薄或张力下降。

术中判断

Section titled “术中判断”

当观察到以下任一三联征时，判断为IFIS并开始应对措施。

  • 虹膜实质在灌注液下翻腾（billowing）
  • 进行性术中缩瞳
  • 虹膜向切口或侧切口脱出的倾向
Q 女性也会发生IFIS吗？
A

男性多见的原因是BPH治疗中使用α1受体阻滞剂。但女性也可能因尿潴留或高血压而使用α1受体阻滞剂，从而发生IFIS。术前用药史询问无论性别都很重要。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

IFIS的管理包括“术前预防措施”和“术中处理方法”两个阶段。

术前预防措施

Section titled “术前预防措施”
  • 用药史确认与信息共享：务必确认α1受体阻滞剂的用药史。停药没有明确益处，但有报告建议改用非选择性α1-ARA（如阿夫唑嗪）。
  • 术前加强散瞳：使用高浓度环喷托酯（2%）或去氧肾上腺素（10%）等局部散瞳药。对于服用坦索罗辛的患者，术前一周使用1%阿托品滴眼液（每日4次）可能有效。
  • 术前NSAID滴眼：术前使用氟比洛芬或酮咯酸可阻断促进术中缩瞳的前列腺素，也得到支持。

术中处理方法

Section titled “术中处理方法”

IFIS术中管理最有效的方法是频繁使用滞留性好的粘弹剂稳定虹膜，同时尽可能在低灌注压下尽早完成超声乳化吸除和皮质吸除。

药理学措施

Section titled “药理学措施”
  • 前房内去氧肾上腺素注射：α1受体激动剂去氧肾上腺素的前房内给药可有效促进散瞳和管理IFIS1)。低浓度（0.31%，与抗胆碱药和利多卡因的合剂）用于维持散瞳，高浓度（1-1.25%）用于IFIS管理1)。

Chua等人（2024）的系统评价显示，前房内去氧肾上腺素0.62-9mg的剂量在随机对照试验中与全身不良事件无关1)。与滴眼给药相比，前房内给药全身吸收较少，血中去氧肾上腺素检出率在滴眼10%组为100%，而前房内0.31%组仅为14.3%1)。

  • 前房内肾上腺素灌注：前房内注射1:10,000无防腐剂肾上腺素溶液可促进散瞳。添加肾上腺素的灌注液对IFIS病例维持散瞳有效13)。
  • 2%利多卡因Tenon囊下注射：有报告称可减少服用α受体阻滞剂患者IFIS体征的发生。

粘弹剂（OVD）的使用

Section titled “粘弹剂（OVD）的使用”
  • 凝聚性粘弹剂（如Healon V®）进行粘弹性散瞳：有效扩张小瞳孔，并形成物理屏障防止虹膜翻转和脱出。但需要低吸引流量和低真空设置。
  • 分散性粘弹剂（如Viscoat®）：对于侧切口虹膜嵌顿，局部放置于切口与虹膜之间以解除和预防嵌顿。
  • 改良软壳技术：周边注入分散性粘弹剂，中央注入凝聚性粘弹剂，在硬核需要高真空时增强术中散瞳稳定性。

手术技巧的改良

Section titled “手术技巧的改良”
  • 优化切口构建：确保足够的角膜内瓣以防止虹膜嵌顿。侧切口也应稍偏向角膜侧。不完善的切口构建可导致与IFIS无关的虹膜脱出，因此要确保隧道长度足够，切口宽度与器械匹配，并避免切口起始位置偏后。
  • 谨慎的水分离：在IFIS中，囊袋与皮质的粘连往往较强。应逐步轻柔操作，防止虹膜脱出。
  • 流体控制：降低灌注和吸引流量，以最小化水流对虹膜的影响。具体而言，降低瓶高，目标吸引压<200 mmHg，吸引流量<26–30 mL/min。在虹膜平面或其前方移除核碎片，将灌注液引向虹膜前方。重症病例在从眼内取出超声乳化针头前关闭灌注瓶以降低眼压。
  • IOL植入时的注意事项：注射器 cartridge 斜面朝上操作，以防止虹膜卷入。

瞳孔扩张装置

Section titled “瞳孔扩张装置”

IFIS辅助器械的首选是虹膜拉钩或瞳孔扩张环。两者均可提供瞳孔直径≥6.0 mm的宽阔视野。

瞳孔扩张环

Malyugin Ring®：有6.25 mm和7.0 mm两种尺寸。可通过注射器从小切口植入。由于不过度拉伸虹膜，属于微创。

I-Ring®：单一尺寸7 mm。聚丙烯材质的方形环，均匀扩张瞳孔缘。

虹膜拉钩

虹膜拉钩：尼龙或聚丙烯钩。四根钩以菱形排列扩张瞳孔。

优点：可自由调节扩张程度。ASCRS委员会推荐有放置方法2)。

处理方法确定性使用难度虹膜损伤风险
粘弹性物质低容易无
钩较低困难低
虹膜拉钩高较困难低

虹膜脱出时的复位

Section titled “虹膜脱出时的复位”

如果发生虹膜脱出，按以下步骤处理：

  1. 从侧切口放出前房水以降低眼压。
  2. 从切口外用铲子或钩子将虹膜推回。 从前房内用粘弹剂牵拉反而会加重脱出。
  3. 在虹膜下方注入高滞留性粘弹剂，将虹膜送回眼内。尽量不用器械接触虹膜。
  4. 如果切口宽度大于器械尖端，用8-0丝线临时缝合以防止灌注液漏出。
  5. 如果仍然脱出，进行周边虹膜切除，为灌注液从后房到前房建立通道。
  6. 手术结束时虹膜仍未复位，向前房内注入空气。注意空气量过多可能在数小时后引起反向瞳孔阻滞。

对于IFIS中的虹膜脱出复位，已有尝试使用流苏法 12)。

Q 服用α1受体阻滞剂能否安全接受白内障手术？
A

通过适当的术前评估和术中措施，可以安全地进行手术。重要的是在术前告知眼科医生α1受体阻滞剂的用药史。停药并不能预防IFIS，因此应在准备好对策的情况下进行手术。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

IFIS的核心发病机制是虹膜开大肌内α1肾上腺素能受体（尤其是α1-A亚型）的药理学阻断。

α1受体阻断与虹膜开大肌变性

Section titled “α1受体阻断与虹膜开大肌变性”

坦索罗辛对α1-A亚型具有高选择性。该亚型不仅在前列腺尿道平滑肌中丰富表达，在虹膜开大肌中也大量存在。持续的受体阻断导致以下变化：

  • 开大肌废用性萎缩：正常平滑肌张力丧失，虹膜松弛。
  • 不可逆的结构变化：长期用药导致虹膜开大肌永久性解剖学改变。即使停药也无法完全恢复。
  • 与黑色素的相互作用：有报道称药物与黑色素的相互作用与虹膜开大肌萎缩有关。

术中影响

Section titled “术中影响”

虹膜开大肌松弛导致术前药物散瞳不充分。术中通过以下机制出现三联征：

  • 虹膜涌动：松弛的虹膜基质易被灌注液水流翻转。
  • 进行性瞳孔缩小：由于散大肌张力不足，无法对抗手术操作刺激引起的瞳孔括约肌收缩。
  • 虹膜脱出：松弛的虹膜随灌注液被推向切口。

囊袋与皮质的粘连也往往较强，水分离时强力注入灌注液容易诱发虹膜脱出。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

前房内去氧肾上腺素最佳浓度的探讨

Section titled “前房内去氧肾上腺素最佳浓度的探讨”

前房内（IC）去氧肾上腺素的安全有效最佳浓度尚未得到充分研究。

Chua等人（2024）的系统评价显示，低浓度（0.31%，与抗胆碱药和利多卡因的合剂）通常足以实现初始散瞳，但IFIS管理可能需要高浓度（1-1.25%）1)。Lorente等人（2012）的前瞻性随机对侧眼比较研究中，IC去氧肾上腺素1.5%组的IFIS体征发生率为0%，而安慰剂组为88.09%16)。

未来需要积累比较不同浓度IC去氧肾上腺素的随机对照试验。

人工虹膜（Iris Prosthesis）虹膜重建

Section titled “人工虹膜（Iris Prosthesis）虹膜重建”

对于因IFIS相关严重虹膜损伤导致广泛虹膜缺损的病例，正在考虑植入可折叠人工虹膜。

Watanabe等人（2023）报告了一例81岁男性，在白内障手术中因严重IFIS导致广泛虹膜缺损，将可折叠人工虹膜（Iris Prosthesis Model C0, Ophtec公司）固定于睫状沟的病例4)。术后3个月矫正视力达到20/25，畏光和眩光得到改善。但术后出现角膜内皮损伤，结论是需要进一步改进植入技术。

人工虹膜的长期并发症包括残留虹膜退缩综合征（RITS）、青光眼、慢性炎症等，需要长期随访4)。

FLACS（飞秒激光辅助白内障手术）与IFIS

Section titled “FLACS（飞秒激光辅助白内障手术）与IFIS”

据报道，飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）与传统超声乳化术相比，术中瞳孔缩小的发生率更高。IFIS病例中FLACS的适应症和管理策略是未来研究的课题。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Chua MJ, Varshney N, Eke T. Intracameral phenylephrine for surgical mydriasis and intraoperative floppy-iris syndrome: systemic adverse effects and optimal dose. J Cataract Refract Surg. 2024;50:187-194.
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