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白內障與前節

術中虹膜鬆弛症候群（IFIS）

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是術中虹膜鬆弛症候群（IFIS）？

Section titled “1. 什麼是術中虹膜鬆弛症候群（IFIS）？”

術中虹膜鬆弛症候群（intraoperative floppy iris syndrome; IFIS）是2005年由Chang和Campbell報告的白內障手術併發症5)。在服用α1腎上腺素受體阻斷劑（治療前列腺增生症的藥物）的患者中，出現以下三聯徵：

  • 灌注液引起的虹膜波動（billowing）：鬆弛的虹膜實質在正常眼內灌注下翻動。
  • 進行性瞳孔縮小：手術操作中瞳孔逐漸變小。
  • 虹膜脫出或嵌頓：虹膜向切口或側切口突出。

IFIS在所有白內障手術中發生率約為1.1%6)。接受超聲乳化白內障吸除術的患者中盛行率為2-12.6%。IFIS或虹膜脫出的盛行率報告為0.5-2.0%3)。這一範圍是由於臨床定義的主觀性、嚴重程度的連續性以及相關藥物處方率的變化所致。

如果IFIS未被認知或預期，手術併發症的發生率會更高2)3)。術前確認α1阻斷劑用藥史並預期IFIS的發生非常重要。

Q IFIS是否也發生在白內障以外的其他手術中？
A

IFIS在白內障手術（超聲乳化吸除術）中最成問題。涉及虹膜操作的其他眼內手術也可能受虹膜鬆弛影響，但臨床上定義和報告的是白內障手術中的現象。

2. 主要症狀和臨床所見

Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

IFIS本身是術中現象，患者術前的自覺症狀有限。

  • 散瞳不良：對術前散瞳藥物反應差。
  • 術後畏光：若伴有虹膜損傷，術後可能出現畏光。

若IFIS相關的嚴重虹膜損傷導致廣泛的虹膜缺損，術後可能持續出現視物模糊、畏光和眩光等視功能障礙4)。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

IFIS的嚴重程度分類如下。

輕度

僅虹膜波動：虹膜實質在灌注液作用下翻動，但無明顯縮瞳或脫出。

中度

虹膜波動+縮瞳：除翻動外，出現進行性術中縮瞳。視野暴露稍困難。

重度

呈現所有三聯徵：虹膜波動、顯著縮瞳、強烈虹膜脫出傾向。併發症風險最高。

IFIS中虹膜有彈性，即使機械性拉伸也無法維持散瞳，這與其他小瞳孔原因不同。瞳孔拉伸和括約肌切開無效2)10)。

IFIS的術中風險包括以下內容。

  • 水晶體囊切開困難：小瞳孔限制了囊切開的直徑，增加囊緣損傷的風險。
  • 可視性降低：紅色反射減弱，難以確認水晶體和囊。
  • 虹膜損傷：術中誤吸或虹膜脫出至傷口導致虹膜損傷。小瞳孔是虹膜損傷最重要的術中風險因素3)。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

IFIS最常見的原因是治療良性前列腺增生（BPH）所用的α1腎上腺素受體阻斷劑（α1-ARA）。α1受體有A、B、D三種亞型，其中α1-A亞型是虹膜擴張肌的主要調節因子。

致病藥物

Section titled “致病藥物”
藥物分類代表藥物IFIS風險
選擇性α1-ARA坦索羅辛、西洛多辛高
非選擇性α1-ARA多沙唑嗪、特拉唑嗪略低
其他非那雄胺、鋸棕櫚低
  • 坦索羅辛：最常引起IFIS的藥物。對α1-A亞型選擇性高，選擇性阻斷虹膜開大肌7)。半衰期為48-72小時，但持續阻斷導致開大肌廢用性萎縮。這種變性是不可逆的，即使停藥也無法預防。據報導，服用坦索羅辛的患者IFIS發生率顯著高於服用多沙唑嗪的患者8)。它對虹膜開大肌表現出持續的藥理作用，停藥後IFIS表現仍可能持續9)。
  • 西洛多辛、萘哌地爾：與坦索羅辛類似的新型α1-A選擇性藥物。有IFIS風險的報導。
  • 非選擇性α1-ARA（多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪）：對α1-A親和力低，與IFIS的關聯性弱於坦索羅辛。
  • 其他：非那雄胺、鋸棕櫚（Serenoa repens）、抗精神病藥等也被報導相關2)。大型隊列研究證實，使用包括坦索羅辛在內的選擇性α1受體阻滯劑與白內障術後後囊破裂、玻璃體脫出等嚴重眼部併發症風險相關15)。

其他風險因素

Section titled “其他風險因素”
  • 年齡增長：由於虹膜血管功能障礙和去甲腎上腺素效力變化，風險隨年齡增長而增加。
  • 糖尿病：自主神經病變導致瞳孔開大肌部分去神經支配。
  • 術前散瞳直徑減小：無論是否使用α1-ARA，散瞳直徑減小均與IFIS風險相關。在坦索羅辛使用者中，散瞳直徑≤6.5mm是IFIS的預測因素。
  • 其他小瞳孔原因：假性剝落症候群、葡萄膜炎、青光眼、外傷、縮瞳藥點眼史、既往眼內手術等也可導致小瞳孔，可能需要與IFIS類似的術中管理3)。
Q 停用坦索羅辛能否預防IFIS？
A

α1阻斷劑引起的虹膜開大肌萎縮是不可逆的，術前停藥並不能降低IFIS的風險。術前用藥史確認和適當的術中對策很重要。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

IFIS不是術前能確診的疾病，而是通過術前風險評估和術中臨床所見來判斷。

術前風險評估

Section titled “術前風險評估”
  • 用藥史詢問：確認目前及過去α1腎上腺素受體阻斷劑的服用史。由於IFIS的風險評估和分類系統尚未建立，需結合其他風險因素綜合評估3)。
  • 散瞳試驗：檢查術前散瞳直徑。散瞳不良是IFIS的預測因子。
  • 虹膜性狀觀察：使用裂隙燈顯微鏡觀察虹膜實質變薄或張力下降。

術中判斷

Section titled “術中判斷”

當觀察到以下任一三聯徵時，判斷為IFIS並開始應對措施。

  • 虹膜實質在灌注液下翻騰（billowing）
  • 進行性術中縮瞳
  • 虹膜向切口或側切口脫出的傾向
Q 女性也會發生IFIS嗎？
A

男性較多的原因是BPH治療使用α1阻斷劑。但女性也可能因尿滯留或高血壓而使用α1阻斷劑，從而發生IFIS。術前用藥史詢問無論性別都很重要。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

IFIS的管理包括「術前預防措施」和「術中處理方法」兩個階段。

術前預防措施

Section titled “術前預防措施”
  • 用藥史確認與資訊共享：務必確認α1阻斷劑的用藥史。停藥沒有明確益處，但有報告建議改用非選擇性α1-ARA（如阿夫唑嗪）。
  • 術前加強散瞳：使用高濃度環噴托酯（2%）或去氧腎上腺素（10%）等局部散瞳藥。對於服用坦索羅辛的患者，術前一週使用1%阿托品眼藥水（每日4次）可能有效。
  • 術前NSAID點眼：術前使用氟比洛芬或酮咯酸可阻斷促進術中縮瞳的前列腺素，也得到支持。

術中處理方法

Section titled “術中處理方法”

IFIS術中管理最有效的方法是頻繁使用滯留性好的黏彈劑穩定虹膜，同時盡可能在低灌注壓下盡早完成超音波乳化吸除和皮質吸除。

藥理學措施

Section titled “藥理學措施”
  • 前房內去氧腎上腺素注射：α1受體激動劑去氧腎上腺素的前房內給藥可有效促進散瞳和管理IFIS1)。低濃度（0.31%，與抗膽鹼藥和利多卡因的合劑）用於維持散瞳，高濃度（1-1.25%）用於IFIS管理1)。

Chua等人（2024）的系統性回顧顯示，前房內去氧腎上腺素0.62-9mg的劑量在隨機對照試驗中與全身不良事件無關1)。與點眼給藥相比，前房內給藥全身吸收較少，血中去氧腎上腺素檢出率在點眼10%組為100%，而前房內0.31%組僅為14.3%1)。

  • 前房內腎上腺素灌注：前房內注射1:10,000無防腐劑腎上腺素溶液可促進散瞳。添加腎上腺素的灌注液對IFIS病例維持散瞳有效13)。
  • 2%利多卡因Tenon囊下注射：有報告稱可減少服用α受體阻斷劑患者IFIS徵象的發生。

黏彈劑（OVD）的使用

Section titled “黏彈劑（OVD）的使用”
  • 凝聚性黏彈劑（如Healon V®）進行黏彈性散瞳：有效擴張小瞳孔，並形成物理屏障防止虹膜翻轉和脫出。但需要低吸引流量和低真空設定。
  • 分散性黏彈劑（如Viscoat®）：對於側切口虹膜嵌頓，局部放置於切口與虹膜之間以解除和預防嵌頓。
  • 改良軟殼技術：周邊注入分散性黏彈劑，中央注入凝聚性黏彈劑，在硬核需要高真空時增強術中散瞳穩定性。

手術技巧的改良

Section titled “手術技巧的改良”
  • 優化切口構建：確保足夠的角膜內瓣以防止虹膜嵌頓。側切口也應稍偏向角膜側。不完善的切口構建可導致與IFIS無關的虹膜脫出，因此要確保隧道長度足夠，切口寬度與器械匹配，並避免切口起始位置偏後。
  • 謹慎的水分離：在IFIS中，囊袋與皮質的粘連往往較強。應逐步輕柔操作，防止虹膜脫出。
  • 流體控制：降低灌注和吸引流量，以最小化水流對虹膜的影響。具體而言，降低瓶高，目標吸引壓<200 mmHg，吸引流量<26–30 mL/min。在虹膜平面或其前方移除核碎片，將灌注液引向虹膜前方。重症病例在從眼內取出超聲乳化針頭前關閉灌注瓶以降低眼壓。
  • IOL植入時的注意事項：注射器 cartridge 斜面朝上操作，以防止虹膜捲入。

瞳孔擴張裝置

Section titled “瞳孔擴張裝置”

IFIS輔助器械的首選是虹膜拉鉤或瞳孔擴張環。兩者均可提供瞳孔直徑≥6.0 mm的寬闊視野。

瞳孔擴張環

Malyugin Ring®：有6.25 mm和7.0 mm兩種尺寸。可通過注射器從小切口植入。由於不過度拉伸虹膜，屬於微創。

I-Ring®：單一尺寸7 mm。聚丙烯材質的方形環，均勻擴張瞳孔緣。

虹膜拉鉤

虹膜拉鉤：尼龍或聚丙烯鉤。四根鉤以菱形排列擴張瞳孔。

優點：可自由調節擴張程度。ASCRS委員會推薦有放置方法2)。

處理方法確定性使用難度虹膜損傷風險
黏彈性物質低容易無
鉤較低困難低
虹膜牽開器高較困難低

虹膜脫出時的復位

Section titled “虹膜脫出時的復位”

如果發生虹膜脫出，按以下步驟處理：

  1. 從側切口放出前房水以降低眼壓。
  2. 從切口外用鏟子或鉤子將虹膜推回。 從前房內用黏彈劑牽拉反而會加重脫出。
  3. 在虹膜下方注入高滯留性黏彈劑，將虹膜送回眼內。盡量不用器械接觸虹膜。
  4. 如果切口寬度大於器械尖端，用8-0絲線臨時縫合以防止灌注液漏出。
  5. 如果仍然脫出，進行周邊虹膜切除，為灌注液從後房到前房建立通道。
  6. 手術結束時虹膜仍未復位，向前房內注入空氣。注意空氣量過多可能在數小時後引起反向瞳孔阻滯。

對於IFIS中的虹膜脫出復位，已有嘗試使用流蘇法 12)。

Q 服用α1阻斷劑能否安全接受白內障手術？
A

透過適當的術前評估和術中措施，可以安全地進行手術。重要的是在術前告知眼科醫師α1阻斷劑的用藥史。停藥並不能預防IFIS，因此應在準備好對策的情況下進行手術。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”

IFIS的核心發病機轉是虹膜開大肌內α1腎上腺素受體（尤其是α1-A亞型）的藥理學阻斷。

α1受體阻斷與虹膜開大肌變性

Section titled “α1受體阻斷與虹膜開大肌變性”

坦索羅辛對α1-A亞型具有高選擇性。該亞型不僅在前列腺尿道平滑肌中豐富表現，在虹膜開大肌中也大量存在。持續的受體阻斷導致以下變化：

  • 開大肌廢用性萎縮：正常平滑肌張力喪失，虹膜鬆弛。
  • 不可逆的結構變化：長期用藥導致虹膜開大肌永久性解剖學改變。即使停藥也無法完全恢復。
  • 與黑色素的相互作用：有報告指出藥物與黑色素的相互作用與虹膜開大肌萎縮有關。

術中影響

Section titled “術中影響”

虹膜開大肌鬆弛導致術前藥物散瞳不充分。術中透過以下機轉出現三聯徵：

  • 虹膜湧動：鬆弛的虹膜基質易被灌注液水流翻轉。
  • 進行性瞳孔縮小：由於散大肌張力不足，無法對抗手術操作刺激引起的瞳孔括約肌收縮。
  • 虹膜脫出：鬆弛的虹膜隨灌注液被推向傷口。

囊袋與皮質的黏連也往往較強，水分離時強力注入灌注液容易誘發虹膜脫出。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

前房內去氧腎上腺素最佳濃度的探討

Section titled “前房內去氧腎上腺素最佳濃度的探討”

前房內（IC）去氧腎上腺素的安全有效最佳濃度尚未得到充分研究。

Chua等人（2024）的系統性回顧顯示，低濃度（0.31%，與抗膽鹼藥和利多卡因的合劑）通常足以實現初始散瞳，但IFIS管理可能需要高濃度（1-1.25%）1)。Lorente等人（2012）的前瞻性隨機對側眼比較研究中，IC去氧腎上腺素1.5%組的IFIS徵象發生率為0%，而安慰劑組為88.09%16)。

未來需要累積比較不同濃度IC去氧腎上腺素的隨機對照試驗。

人工虹膜（Iris Prosthesis）虹膜重建

Section titled “人工虹膜（Iris Prosthesis）虹膜重建”

對於因IFIS相關嚴重虹膜損傷導致廣泛虹膜缺損的病例，正在考慮植入可摺疊人工虹膜。

Watanabe等人（2023）報告了一例81歲男性，在白內障手術中因嚴重IFIS導致廣泛虹膜缺損，將可摺疊人工虹膜（Iris Prosthesis Model C0, Ophtec公司）固定於睫狀溝的病例4)。術後3個月矯正視力達到20/25，畏光和眩光得到改善。但術後出現角膜內皮損傷，結論是需要進一步改進植入技術。

人工虹膜的長期併發症包括殘留虹膜退縮症候群（RITS）、青光眼、慢性炎症等，需要長期追蹤4)。

FLACS（飛秒雷射輔助白內障手術）與IFIS

Section titled “FLACS（飛秒雷射輔助白內障手術）與IFIS”

飛秒雷射輔助白內障手術（FLACS）被報告與傳統超音波乳化術相比，術中瞳孔縮小的發生率較高。IFIS病例中FLACS的適應症與管理策略是未來研究的課題。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
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