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白內障與前節

術中虹膜鬆弛症候群（IFIS）

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是術中虹膜鬆弛症候群（IFIS）？

Section titled “1. 什麼是術中虹膜鬆弛症候群（IFIS）？”

術中虹膜鬆弛症候群（intraoperative floppy iris syndrome; IFIS）是2005年由Chang和Campbell報告的白內障手術併發症5)。在服用α1腎上腺素受體阻斷劑（治療前列腺增生症的藥物）的患者中，出現以下三聯徵：

  • 灌注液引起的虹膜波動（billowing）：鬆弛的虹膜實質在正常眼內灌注下翻動。
  • 進行性瞳孔縮小：手術操作中瞳孔逐漸變小。
  • 虹膜脫出或嵌頓：虹膜向切口或側切口突出。

IFIS在所有白內障手術中發生率約為1.1%6)。接受超聲乳化白內障吸除術的患者中盛行率為2-12.6%。IFIS或虹膜脫出的盛行率報告為0.5-2.0%3)。這一範圍是由於臨床定義的主觀性、嚴重程度的連續性以及相關藥物處方率的變化所致。

如果IFIS未被認知或預期，手術併發症的發生率會更高2)3)。術前確認α1阻斷劑用藥史並預期IFIS的發生非常重要。

Q IFIS是否也發生在白內障以外的其他手術中？
A

IFIS在白內障手術（超聲乳化吸除術）中最成問題。涉及虹膜操作的其他眼內手術也可能受虹膜鬆弛影響，但臨床上定義和報告的是白內障手術中的現象。

2. 主要症狀和臨床所見

Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

IFIS本身是術中現象，患者術前的自覺症狀有限。

  • 散瞳不良：對術前散瞳藥物反應差。
  • 術後畏光：若伴有虹膜損傷，術後可能出現畏光。

若IFIS相關的嚴重虹膜損傷導致廣泛的虹膜缺損，術後可能持續出現視物模糊、畏光和眩光等視功能障礙4)。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

IFIS的嚴重程度分類如下。

輕度

僅虹膜波動：虹膜實質在灌注液作用下翻動，但無明顯縮瞳或脫出。

中度

虹膜波動+縮瞳：除翻動外，出現進行性術中縮瞳。視野暴露稍困難。

重度

呈現所有三聯徵：虹膜波動、顯著縮瞳、強烈虹膜脫出傾向。併發症風險最高。

IFIS中虹膜有彈性，即使機械性拉伸也無法維持散瞳，這與其他小瞳孔原因不同。瞳孔拉伸和括約肌切開無效2)10)。

IFIS的術中風險包括以下內容。

  • 水晶體囊切開困難：小瞳孔限制了囊切開的直徑，增加囊緣損傷的風險。
  • 可視性降低：紅色反射減弱，難以確認水晶體和囊。
  • 虹膜損傷：術中誤吸或虹膜脫出至傷口導致虹膜損傷。小瞳孔是虹膜損傷最重要的術中風險因素3)。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

IFIS最常見的原因是治療良性前列腺增生（BPH）所用的α1腎上腺素受體阻斷劑（α1-ARA）。α1受體有A、B、D三種亞型，其中α1-A亞型是虹膜擴張肌的主要調節因子。

致病藥物

Section titled “致病藥物”
藥物分類代表藥物IFIS風險
選擇性α1-ARA坦索羅辛、西洛多辛高
非選擇性α1-ARA多沙唑嗪、特拉唑嗪略低
其他非那雄胺、鋸棕櫚低
  • 坦索羅辛：最常引起IFIS的藥物。對α1-A亞型選擇性高，選擇性阻斷虹膜開大肌7)。半衰期為48-72小時，但持續阻斷導致開大肌廢用性萎縮。這種變性是不可逆的，即使停藥也無法預防。據報導，服用坦索羅辛的患者IFIS發生率顯著高於服用多沙唑嗪的患者8)。它對虹膜開大肌表現出持續的藥理作用，停藥後IFIS表現仍可能持續9)。
  • 西洛多辛、萘哌地爾：與坦索羅辛類似的新型α1-A選擇性藥物。有IFIS風險的報導。
  • 非選擇性α1-ARA（多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪）：對α1-A親和力低，與IFIS的關聯性弱於坦索羅辛。
  • 其他：非那雄胺、鋸棕櫚（Serenoa repens）、抗精神病藥等也被報導相關2)。大型隊列研究證實，使用包括坦索羅辛在內的選擇性α1受體阻滯劑與白內障術後後囊破裂、玻璃體脫出等嚴重眼部併發症風險相關15)。

其他風險因素

Section titled “其他風險因素”
  • 年齡增長：由於虹膜血管功能障礙和去甲腎上腺素效力變化，風險隨年齡增長而增加。
  • 糖尿病：自主神經病變導致瞳孔開大肌部分去神經支配。
  • 術前散瞳直徑減小：無論是否使用α1-ARA，散瞳直徑減小均與IFIS風險相關。在坦索羅辛使用者中，散瞳直徑≤6.5mm是IFIS的預測因素。
  • 其他小瞳孔原因：假性剝落症候群、葡萄膜炎、青光眼、外傷、縮瞳藥點眼史、既往眼內手術等也可導致小瞳孔，可能需要與IFIS類似的術中管理3)。
Q 停用坦索羅辛能否預防IFIS？
A

α1阻斷劑引起的虹膜開大肌萎縮是不可逆的，術前停藥並不能降低IFIS的風險。術前用藥史確認和適當的術中對策很重要。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

IFIS不是術前能確診的疾病，而是通過術前風險評估和術中臨床所見來判斷。

術前風險評估

Section titled “術前風險評估”
  • 用藥史詢問：確認目前及過去α1腎上腺素受體阻斷劑的服用史。由於IFIS的風險評估和分類系統尚未建立，需結合其他風險因素綜合評估3)。
  • 散瞳試驗：檢查術前散瞳直徑。散瞳不良是IFIS的預測因子。
  • 虹膜性狀觀察：使用裂隙燈顯微鏡觀察虹膜實質變薄或張力下降。

術中判斷

Section titled “術中判斷”

當觀察到以下任一三聯徵時，判斷為IFIS並開始應對措施。

  • 虹膜實質在灌注液下翻騰（billowing）
  • 進行性術中縮瞳
  • 虹膜向切口或側切口脫出的傾向
Q 女性也會發生IFIS嗎？
A

男性較多的原因是BPH治療使用α1阻斷劑。但女性也可能因尿滯留或高血壓而使用α1阻斷劑，從而發生IFIS。術前用藥史詢問無論性別都很重要。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

IFIS的管理包括「術前預防措施」和「術中處理方法」兩個階段。

術前預防措施

Section titled “術前預防措施”
  • 用藥史確認與資訊共享：務必確認α1阻斷劑的用藥史。停藥沒有明確益處，但有報告建議改用非選擇性α1-ARA（如阿夫唑嗪）。
  • 術前加強散瞳：使用高濃度環噴托酯（2%）或去氧腎上腺素（10%）等局部散瞳藥。對於服用坦索羅辛的患者，術前一週使用1%阿托品眼藥水（每日4次）可能有效。
  • 術前NSAID點眼：術前使用氟比洛芬或酮咯酸可阻斷促進術中縮瞳的前列腺素，也得到支持。

術中處理方法

Section titled “術中處理方法”

IFIS術中管理最有效的方法是頻繁使用滯留性好的黏彈劑穩定虹膜，同時盡可能在低灌注壓下盡早完成超音波乳化吸除和皮質吸除。

藥理學措施

Section titled “藥理學措施”
  • 前房內去氧腎上腺素注射：α1受體激動劑去氧腎上腺素的前房內給藥可有效促進散瞳和管理IFIS1)。低濃度（0.31%，與抗膽鹼藥和利多卡因的合劑）用於維持散瞳，高濃度（1-1.25%）用於IFIS管理1)。

Chua等人（2024）的系統性回顧顯示，前房內去氧腎上腺素0.62-9mg的劑量在隨機對照試驗中與全身不良事件無關1)。與點眼給藥相比，前房內給藥全身吸收較少，血中去氧腎上腺素檢出率在點眼10%組為100%，而前房內0.31%組僅為14.3%1)。

  • 前房內腎上腺素灌注：前房內注射1:10,000無防腐劑腎上腺素溶液可促進散瞳。添加腎上腺素的灌注液對IFIS病例維持散瞳有效13)。
  • 2%利多卡因Tenon囊下注射：有報告稱可減少服用α受體阻斷劑患者IFIS徵象的發生。

黏彈劑（OVD）的使用

Section titled “黏彈劑（OVD）的使用”
  • 凝聚性黏彈劑（如Healon V®）進行黏彈性散瞳：有效擴張小瞳孔，並形成物理屏障防止虹膜翻轉和脫出。但需要低吸引流量和低真空設定。
  • 分散性黏彈劑（如Viscoat®）：對於側切口虹膜嵌頓，局部放置於切口與虹膜之間以解除和預防嵌頓。
  • 改良軟殼技術：周邊注入分散性黏彈劑，中央注入凝聚性黏彈劑，在硬核需要高真空時增強術中散瞳穩定性。

手術技巧的改良

Section titled “手術技巧的改良”
  • 優化切口構建：確保足夠的角膜內瓣以防止虹膜嵌頓。側切口也應稍偏向角膜側。不完善的切口構建可導致與IFIS無關的虹膜脫出，因此要確保隧道長度足夠，切口寬度與器械匹配，並避免切口起始位置偏後。
  • 謹慎的水分離：在IFIS中，囊袋與皮質的粘連往往較強。應逐步輕柔操作，防止虹膜脫出。
  • 流體控制：降低灌注和吸引流量，以最小化水流對虹膜的影響。具體而言，降低瓶高，目標吸引壓<200 mmHg，吸引流量<26–30 mL/min。在虹膜平面或其前方移除核碎片，將灌注液引向虹膜前方。重症病例在從眼內取出超聲乳化針頭前關閉灌注瓶以降低眼壓。
  • IOL植入時的注意事項：注射器 cartridge 斜面朝上操作，以防止虹膜捲入。

瞳孔擴張裝置

Section titled “瞳孔擴張裝置”

IFIS輔助器械的首選是虹膜拉鉤或瞳孔擴張環。兩者均可提供瞳孔直徑≥6.0 mm的寬闊視野。

瞳孔擴張環

Malyugin Ring®：有6.25 mm和7.0 mm兩種尺寸。可通過注射器從小切口植入。由於不過度拉伸虹膜，屬於微創。

I-Ring®：單一尺寸7 mm。聚丙烯材質的方形環，均勻擴張瞳孔緣。

虹膜拉鉤

虹膜拉鉤：尼龍或聚丙烯鉤。四根鉤以菱形排列擴張瞳孔。

優點：可自由調節擴張程度。ASCRS委員會推薦有放置方法2)。

處理方法確定性使用難度虹膜損傷風險
黏彈性物質低容易無
鉤較低困難低
虹膜牽開器高較困難低

虹膜脫出時的復位

Section titled “虹膜脫出時的復位”

如果發生虹膜脫出，按以下步驟處理：

  1. 從側切口放出前房水以降低眼壓。
  2. 從切口外用鏟子或鉤子將虹膜推回。 從前房內用黏彈劑牽拉反而會加重脫出。
  3. 在虹膜下方注入高滯留性黏彈劑，將虹膜送回眼內。盡量不用器械接觸虹膜。
  4. 如果切口寬度大於器械尖端，用8-0絲線臨時縫合以防止灌注液漏出。
  5. 如果仍然脫出，進行周邊虹膜切除，為灌注液從後房到前房建立通道。
  6. 手術結束時虹膜仍未復位，向前房內注入空氣。注意空氣量過多可能在數小時後引起反向瞳孔阻滯。

對於IFIS中的虹膜脫出復位，已有嘗試使用流蘇法 12)。

Q 服用α1阻斷劑能否安全接受白內障手術？
A

透過適當的術前評估和術中措施，可以安全地進行手術。重要的是在術前告知眼科醫師α1阻斷劑的用藥史。停藥並不能預防IFIS，因此應在準備好對策的情況下進行手術。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”

IFIS的核心發病機轉是虹膜開大肌內α1腎上腺素受體（尤其是α1-A亞型）的藥理學阻斷。

α1受體阻斷與虹膜開大肌變性

Section titled “α1受體阻斷與虹膜開大肌變性”

坦索羅辛對α1-A亞型具有高選擇性。該亞型不僅在前列腺尿道平滑肌中豐富表現，在虹膜開大肌中也大量存在。持續的受體阻斷導致以下變化：

  • 開大肌廢用性萎縮：正常平滑肌張力喪失，虹膜鬆弛。
  • 不可逆的結構變化：長期用藥導致虹膜開大肌永久性解剖學改變。即使停藥也無法完全恢復。
  • 與黑色素的相互作用：有報告指出藥物與黑色素的相互作用與虹膜開大肌萎縮有關。

術中影響

Section titled “術中影響”

虹膜開大肌鬆弛導致術前藥物散瞳不充分。術中透過以下機轉出現三聯徵：

  • 虹膜湧動：鬆弛的虹膜基質易被灌注液水流翻轉。
  • 進行性瞳孔縮小：由於散大肌張力不足，無法對抗手術操作刺激引起的瞳孔括約肌收縮。
  • 虹膜脫出：鬆弛的虹膜隨灌注液被推向傷口。

囊袋與皮質的黏連也往往較強，水分離時強力注入灌注液容易誘發虹膜脫出。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

前房內去氧腎上腺素最佳濃度的探討

Section titled “前房內去氧腎上腺素最佳濃度的探討”

前房內（IC）去氧腎上腺素的安全有效最佳濃度尚未得到充分研究。

Chua等人（2024）的系統性回顧顯示，低濃度（0.31%，與抗膽鹼藥和利多卡因的合劑）通常足以實現初始散瞳，但IFIS管理可能需要高濃度（1-1.25%）1)。Lorente等人（2012）的前瞻性隨機對側眼比較研究中，IC去氧腎上腺素1.5%組的IFIS徵象發生率為0%，而安慰劑組為88.09%16)。

未來需要累積比較不同濃度IC去氧腎上腺素的隨機對照試驗。

人工虹膜（Iris Prosthesis）虹膜重建

Section titled “人工虹膜（Iris Prosthesis）虹膜重建”

對於因IFIS相關嚴重虹膜損傷導致廣泛虹膜缺損的病例，正在考慮植入可摺疊人工虹膜。

Watanabe等人（2023）報告了一例81歲男性，在白內障手術中因嚴重IFIS導致廣泛虹膜缺損，將可摺疊人工虹膜（Iris Prosthesis Model C0, Ophtec公司）固定於睫狀溝的病例4)。術後3個月矯正視力達到20/25，畏光和眩光得到改善。但術後出現角膜內皮損傷，結論是需要進一步改進植入技術。

人工虹膜的長期併發症包括殘留虹膜退縮症候群（RITS）、青光眼、慢性炎症等，需要長期追蹤4)。

FLACS（飛秒雷射輔助白內障手術）與IFIS

Section titled “FLACS（飛秒雷射輔助白內障手術）與IFIS”

飛秒雷射輔助白內障手術（FLACS）被報告與傳統超音波乳化術相比，術中瞳孔縮小的發生率較高。IFIS病例中FLACS的適應症與管理策略是未來研究的課題。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Chua MJ, Varshney N, Eke T. Intracameral phenylephrine for surgical mydriasis and intraoperative floppy-iris syndrome: systemic adverse effects and optimal dose. Journal of cataract and refractive surgery. 2024;50(2):187-194. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000001319. PMID:37748029; PMCID:PMC10805356.
  2. American Academy of Ophthalmology. Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
  3. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024. URL: https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
  4. Watanabe N, Kobayakawa S. A Case of Foldable Artificial Iris Implantation for Treatment of Postcataract Surgery Aniridia. Case reports in ophthalmology. 2023;14(1):7-12. doi:10.1159/000528638. PMID:36654856; PMCID:PMC9841788.
  5. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005;31:664-673. doi:10.1016/j.jcrs.2005.12.064.
  6. Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, Ohki K, Okamoto S, Koyama T, Sakabe I, Takahashi K, Fujita Y, Miyoshi T, Yasuma T.. Incidence of intraoperative floppy iris syndrome in patients on either systemic or topical alpha(1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):150-151. doi:10.1016/j.ajo.2006.07.046. PMID:17188051.
  7. Chang DF, Osher RH, Wang L, Koch DD. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin (Flomax). Ophthalmology. 2007;114(5):957-64. doi:10.1016/j.ophtha.2007.01.011. PMID:17467530.
  8. Haridas A, Syrimi M, Al-Ahmar B, Hingorani M. Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) in patients receiving tamsulosin or doxazosin—a UK-based comparison of incidence and complication rates. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251:1541-1545. doi:10.1007/s00417-013-2260-4.
  9. Pärssinen O, Leppänen E, Keski-Rahkonen P, Mauriala T, Dugué B, Lehtonen M.. Influence of tamsulosin on the iris and its implications for cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(9):3766-3771. doi:10.1167/iovs.06-0153. PMID:16936084.
  10. Chang DF. Intraoperative floppy iris syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:37-44.
  11. Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, et al. ASCRS White Paper: clinical review of intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg. 2008;34:2153-2162. doi:10.1016/j.jcrs.2008.08.031.
  12. 比嘉利沙子, 大内雅之, 井上賢治, 他. 術中虹彩緊張低下症候群の手術戦略—虹彩脱出に対するタッセル法の試み. IOL & RS. 2011;25(2):228-232. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1570572700072251264
  13. Shugar JK. Use of epinephrine for IFIS prophylaxis. Journal of cataract and refractive surgery. 2006;32(7):1074-5. doi:10.1016/j.jcrs.2006.01.110. PMID:16857480.
  14. Foster GJL. Reply: Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. Journal of cataract and refractive surgery. 2021;47(9):1249. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000758. PMID:34468474.
  15. Bell CM, Hatch WV, Fischer HD, et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic adverse events in older men following cataract surgery. JAMA. 2009;301:1991-1996. PMID: 19454637. doi:10.1001/jama.2009.683.
  16. Lorente R, de Rojas V, Vazquez de Parga P, et al. Intracameral phenylephrine 1.5% for prophylaxis against intraoperative floppy iris syndrome: prospective, randomized fellow eye study. Ophthalmology. 2012;119:2053-2058. PMID: 22709418. doi:10.1016/j.ophtha.2012.04.028.

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