Sindrome dell'iride flaccida intraoperatoria (IFIS)

Punti chiave in sintesi

La sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS) si manifesta durante la chirurgia della cataratta con la triade: «ondulazione dell’iride», «miosi progressiva» e «prolasso dell’iride».
Il farmaco causale più rappresentativo è la tamsulosina, e l’assunzione di antagonisti del recettore α1-adrenergico costituisce il principale fattore di rischio.
Si verifica in circa l’1-2% di tutti gli interventi di cataratta, con una prevalenza riportata che varia dal 2 al 12,6%.
L’atrofia del muscolo dilatatore dell’iride causata dagli α1-bloccanti è irreversibile e non può essere prevenuta sospendendo il farmaco prima dell’intervento.
L’anamnesi farmacologica preoperatoria è la misura preventiva più importante, consentendo di anticipare l’insorgenza di IFIS e di adottare misure.
Esistono opzioni di trattamento come sostanze viscoelastiche, fenilefrina intracamerulare, retrattori dell’iride e anelli di dilatazione pupillare.
Con misure appropriate, l’intervento può essere eseguito in sicurezza, ma se l’IFIS non viene riconosciuto o anticipato, il tasso di complicanze aumenta.

1. Sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS)

La sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (intraoperative floppy iris syndrome; IFIS) è una complicanza della chirurgia della cataratta riportata per la prima volta nel 2005 da Chang e Campbell⁵⁾. Nei pazienti che assumono α1-bloccanti adrenergici, farmaci usati per il trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna, si verificano i seguenti tre segni:

Billowing dell’iride da parte del liquido di perfusione: lo stroma irideo rilassato si ribalta a causa della normale perfusione intraoculare.
Miosi progressiva: la pupilla si restringe gradualmente durante l’intervento.
Prolasso o incarceramento dell’iride: l’iride protrude verso l’incisione o i portali laterali.

L’IFIS si verifica in circa l’1,1% di tutti gli interventi di cataratta⁶⁾. La prevalenza nei pazienti sottoposti a facoemulsificazione varia dal 2 al 12,6%. La prevalenza di IFIS o di prolasso dell’iride è riportata tra lo 0,5 e il 2,0%³⁾. Questa variabilità è dovuta alla soggettività della definizione clinica, alla natura continua della gravità e ai cambiamenti nei tassi di prescrizione dei farmaci associati.

Quando l’IFIS non viene riconosciuto o anticipato, il tasso di complicanze chirurgiche è più elevato²⁾³⁾. È importante verificare l’anamnesi di assunzione di α1-bloccanti prima dell’intervento e anticipare l’insorgenza di IFIS.

Q L'IFIS si verifica anche in interventi diversi dalla cataratta?

L’IFIS è più problematico nella chirurgia della cataratta (facoemulsificazione). Anche altri interventi intraoculari che comportano la manipolazione dell’iride possono essere influenzati dal rilassamento dell’iride, ma il fenomeno clinicamente definito e riportato riguarda la chirurgia della cataratta.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

L’IFIS stesso è un fenomeno intraoperatorio; i sintomi soggettivi preoperatori del paziente sono limitati.

Mydriasi insufficiente: Scarsa risposta ai midriatici preoperatori.
Fotofobia postoperatoria: In caso di danno irideo, il paziente può lamentare fotofobia dopo l’intervento.

Se si verifica un esteso difetto irideo a causa di un grave danno irideo correlato all’IFIS, dopo l’intervento possono persistere disturbi visivi come visione offuscata, fotofobia e abbagliamento⁴⁾.

Reperti clinici

La gravità dell’IFIS è classificata come segue.

Lieve

Solo ondulazione dell’iride (billowing): Lo stroma irideo si ribalta rispetto al liquido di perfusione, ma senza miosi significativa o prolasso.

Moderata

Ondulazione dell’iride + miosi: Oltre al ribaltamento, si osserva una miosi intraoperatoria progressiva. La visualizzazione del campo operatorio diventa leggermente difficile.

Grave

Presenta tutti e tre i segni: Ondulazione dell’iride, miosi marcata e forte tendenza al prolasso irideo. Il rischio di complicanze è più alto.

Nell’IFIS, l’iride è elastica e la midriasi non si mantiene nemmeno con la trazione meccanica, distinguendola da altre cause di miosi. La dilatazione pupillare o la sfinterotomia sono inefficaci²⁾¹⁰⁾.

I rischi intraoperatori dell’IFIS includono:

Difficoltà di capsulotomia: La pupilla piccola limita il diametro della capsulotomia e aumenta il rischio di lesione del bordo capsulare.
Ridotta visibilità: Il riflesso rosso è attenuato, rendendo difficile l’identificazione del cristallino e della capsula.
Danno all’iride: L’iride può essere danneggiata da aspirazione accidentale o erniazione dell’iride nell’incisione durante l’intervento. La pupilla piccola è il più importante fattore di rischio intraoperatorio per il danno all’iride³⁾.

3. Cause e fattori di rischio

La causa più comune di IFIS sono gli alfa-1-bloccanti adrenergici (α1-ARA) usati per trattare l’ipertrofia prostatica benigna (IPB). Esistono tre sottotipi di recettori α1: A, B e D. Il sottotipo α1-A è il principale regolatore del muscolo dilatatore dell’iride.

Farmaci causali

Classe di farmaco	Farmaci rappresentativi	Rischio di IFIS
α1-ARA selettivi	Tamsulosina, silodosina	Alto
α1-ARA non selettivi	Doxazosina, terazosina	Piuttosto basso
Altri	Finasteride, saw palmetto	Basso

Tamsulosina: È il farmaco che più frequentemente causa IFIS. Ha un’elevata selettività per il sottotipo α1-A e blocca selettivamente il muscolo dilatatore dell’iride ⁷⁾. L’emivita è di 48-72 ore, ma il blocco continuo provoca atrofia da disuso del muscolo dilatatore. Questa degenerazione è irreversibile e non può essere prevenuta sospendendo il farmaco. È stato riportato che l’incidenza di IFIS è significativamente più alta nei pazienti che assumono tamsulosina rispetto a quelli che assumono doxazosina ⁸⁾. È stato dimostrato che la tamsulosina esercita un effetto farmacologico persistente sul muscolo dilatatore dell’iride e che i segni di IFIS possono persistere anche dopo la sospensione del farmaco ⁹⁾.
Silodosina, naftopidil: Sono farmaci più recenti con selettività α1-A simile alla tamsulosina. Sono stati segnalati casi di rischio di IFIS.
α1-ARA non selettivi (doxazosina, terazosina, prazosina): Hanno una bassa affinità per α1-A e sono associati a IFIS in modo più debole rispetto alla tamsulosina.
Altri: Finasteride, saw palmetto (Serenoa repens), antipsicotici, ecc. sono stati anch’essi associati a IFIS ²⁾. L’assunzione di α1-bloccanti selettivi, inclusa la tamsulosina, è associata a un rischio di gravi complicanze oculari come rottura capsulare posteriore e perdita di vitreo dopo chirurgia della cataratta, come confermato da studi di coorte su larga scala ¹⁵⁾.

Altri fattori di rischio

Età: Il rischio aumenta con l’età a causa della disfunzione del sistema vascolare dell’iride e dei cambiamenti nell’efficacia della noradrenalina.
Diabete: La neuropatia autonomica denerva parzialmente il muscolo dilatatore della pupilla.
Riduzione del diametro pupillare preoperatorio: Indipendentemente dall’assunzione di α1-ARA, una riduzione del diametro pupillare è associata al rischio di IFIS. Nei casi in trattamento con tamsulosina, un diametro pupillare ≤ 6,5 mm è un fattore predittivo di IFIS.
Altre cause di miosi: Sindrome da pseudoesfoliazione, uveite, glaucoma, trauma, storia di instillazione di miotici, storia di chirurgia intraoculare, ecc. possono anch’esse causare miosi e richiedere una gestione intraoperatoria simile a quella dell’IFIS ³⁾.

Q La sospensione della tamsulosina può prevenire l'IFIS?

L’atrofia del muscolo dilatatore dell’iride causata dagli alfa1-bloccanti è irreversibile e la sospensione del farmaco prima dell’intervento non riduce il rischio di IFIS. Sono importanti la verifica preoperatoria della storia farmacologica e le appropriate misure intraoperatorie.

4. Diagnosi e metodi di esame

L’IFIS non è una malattia che viene diagnosticata in modo definitivo prima dell’intervento; viene valutata mediante la stima del rischio preoperatorio e i reperti clinici intraoperatori.

Valutazione del rischio preoperatorio

Anamnesi farmacologica: Verificare la storia attuale e passata di assunzione di alfa1-bloccanti. Poiché non è ancora stato stabilito un sistema di valutazione e classificazione del rischio di IFIS, valutare l’anamnesi farmacologica insieme ad altri fattori di rischio in modo complessivo³⁾.
Test di dilatazione pupillare: Verificare il diametro pupillare preoperatorio. Una scarsa dilatazione è un fattore predittivo di IFIS.
Osservazione delle caratteristiche dell’iride: Osservare con la lampada a fessura l’assottigliamento dello stroma irideo o la diminuzione del tono.

Giudizio intraoperatorio

Quando viene osservato uno dei seguenti tre segni, si diagnostica IFIS e si iniziano le misure.

Billowing dello stroma irideo rispetto al liquido di irrigazione
Miosi intraoperatoria progressiva
Tendenza al prolasso dell’iride attraverso l’incisione o il port laterale

Q L'IFIS può verificarsi anche nelle donne?

La prevalenza negli uomini è dovuta all’uso di alfa-1-bloccanti nel trattamento dell’IPB. Tuttavia, anche le donne possono ricevere alfa-1-bloccanti per ritenzione urinaria o ipertensione e possono sviluppare IFIS. L’anamnesi farmacologica preoperatoria è importante indipendentemente dal sesso.

5. Trattamento standard

La gestione dell’IFIS si compone di due fasi: misure preventive preoperatorie e misure intraoperatorie.

Misure preventive preoperatorie

Verifica dell’anamnesi farmacologica e condivisione delle informazioni: Verificare sempre la storia di assunzione di alfa-1-bloccanti. Non vi è un chiaro beneficio dalla sospensione del farmaco, ma alcuni rapporti raccomandano il passaggio a un alfa-1-ARA non selettivo (come l’alfuzosina).
Rafforzamento della dilatazione pupillare preoperatoria: Utilizzare midriatici topici come ciclopentolato ad alta concentrazione (2%) o fenilefrina (10%). Nei pazienti che assumono tamsulosina, l’instillazione di atropina all’1% quattro volte al giorno per una settimana prima dell’intervento è considerata utile.
Collirio FANS preoperatorio: L’uso preoperatorio di flurbiprofene o ketorolac è supportato per bloccare le prostaglandine che promuovono la miosi intraoperatoria.

Misure intraoperatorie

Il metodo più efficace per la gestione intraoperatoria dell’IFIS consiste nell’utilizzare frequentemente un materiale viscoelastico con buona ritenzione per stabilizzare l’iride, completando al più presto la facoemulsificazione e l’aspirazione corticale con una pressione di perfusione il più bassa possibile.

Misure farmacologiche

Somministrazione intracamerulare di fenilefrina: La somministrazione intracamerulare di fenilefrina, un agonista dei recettori alfa-1, è efficace per promuovere la midriasi e gestire l’IFIS¹⁾. Si distingue tra l’uso a bassa concentrazione (0,31%, in combinazione con un anticolinergico e lidocaina) per il mantenimento della midriasi e ad alta concentrazione (1-1,25%) per la gestione dell’IFIS¹⁾.

In una revisione sistematica di Chua et al. (2024), dosi intracamerulari di fenilefrina da 0,62 a 9 mg non sono state associate a eventi avversi sistemici negli studi randomizzati controllati¹⁾. Rispetto alla somministrazione topica, la somministrazione intracamerulare ha un assorbimento sistemico inferiore: il tasso di rilevamento di fenilefrina nel sangue era del 100% nel gruppo topico al 10%, ma solo del 14,3% nel gruppo intracamerulare allo 0,31%¹⁾.

Perfusione intracamerulare di epinefrina: L’iniezione intracamerulare di una soluzione di epinefrina senza conservanti 1:10.000 promuove la midriasi. Il liquido di perfusione con epinefrina è considerato efficace per mantenere la midriasi nei casi di IFIS¹³⁾.
Iniezione sottotenoniana di lidocaina al 2%: Esistono segnalazioni di una riduzione dell’incidenza dei segni di IFIS nei pazienti che assumono alfa-bloccanti.

Uso di sostanze viscoelastiche (OVD)

Viscomidriasi con sostanza viscoelastica coesiva (Healon V® ecc.): dilata efficacemente la pupilla stretta e costituisce una barriera fisica che impedisce il ribaltamento e la fuoriuscita dell’iride. Richiede basso flusso di aspirazione e basso vuoto.
Sostanza viscoelastica dispersiva (Viscoat®): per l’incarceramento dell’iride nel port laterale, viene posizionata localmente tra l’incisione e l’iride per risolvere e prevenire l’incarceramento.
Tecnica del guscio morbido modificata: iniezione di sostanza viscoelastica dispersiva in periferia e coesiva al centro; migliora la stabilità della midriasi intraoperatoria quando è necessario un vuoto elevato per un nucleo duro.

Modifiche della tecnica chirurgica

Ottimizzazione della costruzione dell’incisione: garantire un lembo corneale interno sufficiente per prevenire l’incarceramento dell’iride. Anche i port laterali vanno creati leggermente più vicini alla cornea. Una costruzione inadeguata dell’incisione può causare prolasso dell’iride indipendentemente dall’IFIS; pertanto, assicurarsi di una lunghezza del tunnel sufficiente, di una larghezza dell’incisione adatta alla punta e di evitare che il sito di incisione sia troppo posteriore.
Idrodissezione cauta: nell’IFIS l’adesione tra capsula e corteccia tende ad essere forte. Eseguire lentamente e con attenzione per prevenire il prolasso dell’iride.
Controllo dei fluidi: ridurre il flusso di irrigazione e aspirazione per minimizzare l’impatto del flusso sull’iride. Nello specifico, abbassare l’altezza della bottiglia, puntare a una pressione di aspirazione inferiore a 200 mmHg e un flusso di aspirazione inferiore a 26-30 mL/min. Rimuovere i frammenti del nucleo a livello o anteriormente all’iride, dirigere il fluido di irrigazione anteriormente verso l’iride. Nei casi gravi, spegnere la bottiglia di irrigazione prima di rimuovere la punta ad ultrasuoni dall’occhio per ridurre la pressione intraoculare.
Precauzioni durante l’inserimento della IOL: manovrare la cartuccia dell’iniettore con il bello verso l’alto per prevenire l’intrappolamento dell’iride.

Dispositivi per la dilatazione pupillare

La prima scelta di dispositivi ausiliari per l’IFIS è il retrattore dell’iride o l’anello di dilatazione pupillare. Entrambi consentono un ampio campo visivo con un diametro pupillare di almeno 6,0 mm.

Anello di dilatazione pupillare

Malyugin Ring®: disponibile in due misure: 6,25 mm e 7,0 mm. Può essere inserito attraverso una piccola incisione con un iniettore. Mininvasivo perché non stira eccessivamente l’iride.

I-Ring®: una sola misura da 7 mm. Anello quadrato in polipropilene che dilata uniformemente il bordo pupillare.

Retrattore dell'iride

Retrattore dell’iride: uncini in nylon o polipropilene. Quattro uncini disposti a forma di diamante per dilatare la pupilla.

Vantaggi: il grado di dilatazione è regolabile liberamente. Esiste un metodo di posizionamento raccomandato dal comitato ASCRS ²⁾.

Metodo	Affidabilità	Difficoltà d’uso	Rischio di lesione dell’iride
Sostanza viscoelastica	Bassa	Facile	Nessuno
Gancio	Abbastanza bassa	Difficile	Basso
Retrattore dell’iride	Alta	Abbastanza difficile	Basso

Riposizione in caso di prolasso irideo

In caso di prolasso irideo, procedere come segue:

Ridurre la pressione intraoculare drenando l’umore acqueo da un port laterale.
Spingere indietro l’iris dall’esterno della ferita con una spatola o un uncino. Tentare di tirarlo dall’interno della camera anteriore con una sostanza viscoelastica peggiora il prolasso.
Iniettare una sostanza viscoelastica ad alta ritenzione sotto l’iris per riportarlo nell’occhio. Evitare per quanto possibile di toccare l’iris con strumenti.
Se la larghezza della ferita è maggiore della punta, suturare temporaneamente con seta 8-0 per prevenire la fuoriuscita di liquido di irrigazione.
Se il prolasso persiste, eseguire un’iridectomia periferica per creare una via di drenaggio del liquido di irrigazione dalla camera posteriore a quella anteriore.
Se al termine dell’intervento l’iris non si riposiziona, iniettare aria nella camera anteriore. Attenzione: una quantità eccessiva di aria può causare un blocco pupillare inverso dopo alcune ore.

Per la riposizione del prolasso irideo nell’IFIS è stata tentata la tecnica del tassello ¹²⁾.

L’incisione del margine pupillare o lo stretching meccanico della pupilla sono poco efficaci nell’IFIS e possono peggiorare il danno irideo o la miosi; da evitare ¹¹⁾.
Nell’IFIS grave, il rischio di prolasso e danno irideo è elevato; in caso di imprevisto, possono verificarsi rottura capsulare posteriore o caduta del nucleo.
In caso di danno irideo esteso, è possibile una fotofobia postoperatoria persistente. La gestione del difetto irideo iatrogeno richiede un intervento specialistico ¹⁴⁾. Nei casi gravi, può essere considerato l’impianto di iride artificiale ⁴⁾.
La somministrazione eccessiva di fenilefrina intracamerale comporta il rischio di eventi avversi cardiovascolari sistemici (ipertensione, aritmie, ecc.). Si raccomanda di somministrare dosi ripetute di 0,25 mL o meno e di ridurre al minimo la fuoriuscita ¹⁾.
Durante la riduzione di un prolasso irideo, tentare di ritrarlo iniettando materiale viscoelastico in camera anteriore può peggiorare il prolasso. Il principio è di spingerlo indietro dall’esterno della ferita.
L’iniezione di una grande quantità d’aria in camera anteriore può causare un blocco pupillare inverso dopo alcune ore.

Q Posso sottopormi in sicurezza a un intervento di cataratta se assumo un alfa1-bloccante?

Con un’adeguata valutazione preoperatoria e misure intraoperatorie, l’intervento può essere eseguito in sicurezza. È importante informare l’oculista dell’assunzione di alfa1-bloccanti prima dell’operazione. La sospensione del farmaco non previene l’IFIS, quindi è necessario affrontare l’intervento con misure preparate.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

Il meccanismo centrale dell’IFIS è il blocco farmacologico dei recettori α1-adrenergici (in particolare il sottotipo α1A) nel muscolo dilatatore dell’iride.

Blocco dei recettori α1 e degenerazione del muscolo dilatatore dell’iride

La tamsulosina ha un’elevata selettività per il sottotipo α1A. Questo sottotipo è abbondantemente espresso non solo nella muscolatura liscia dell’uretra prostatica, ma anche nel muscolo dilatatore dell’iride. Il blocco continuo dei recettori provoca i seguenti cambiamenti.

Atrofia da disuso del muscolo dilatatore: La normale tensione della muscolatura liscia viene persa e l’iride si rilassa.
Cambiamenti strutturali irreversibili: L’uso a lungo termine provoca cambiamenti anatomici permanenti nel muscolo dilatatore dell’iride. Anche dopo la sospensione del farmaco, il recupero non è completo.
Interazione con la melanina: È stato riportato che l’interazione tra il farmaco e la melanina potrebbe essere coinvolta nell’atrofia del muscolo dilatatore dell’iride.

Effetti intraoperatori

Il rilassamento del muscolo dilatatore dell’iride porta a una dilatazione farmacologica preoperatoria insufficiente. Durante l’operazione, la triade si manifesta attraverso i seguenti meccanismi.

Ondulazione dell’iride: Lo stroma irideo rilassato si ribalta facilmente con il flusso del liquido di irrigazione.
Miosi progressiva: a causa della mancanza di tono del muscolo dilatatore, non può contrastare la contrazione dello sfintere pupillare indotta dalla stimolazione chirurgica.
Prolasso dell’iride: l’iride rilassata viene spinta verso l’incisione insieme al liquido di perfusione.

Anche le aderenze tra sacco capsulare e corteccia tendono ad essere forti, e un’iniezione vigorosa di liquido di perfusione durante l’idrodissezione può facilmente indurre un prolasso dell’iride.

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Studio della concentrazione ottimale di fenilefrina intracamerale

La concentrazione ottimale sicura ed efficace di fenilefrina intracamerale (IC) non è stata ancora sufficientemente studiata.

La revisione sistematica di Chua et al. (2024) ha mostrato che per la midriasi iniziale, una bassa concentrazione (0,31%, in combinazione con anticolinergico e lidocaina) è spesso sufficiente, ma per la gestione dell’IFIS può essere necessaria un’alta concentrazione (1-1,25%) ¹⁾. Nello studio prospettico randomizzato controlaterale di Lorente et al. (2012), il gruppo trattato con fenilefrina IC all’1,5% non ha mostrato segni di IFIS, mentre il gruppo placebo ha mostrato segni di IFIS nell’88,09% dei casi ¹⁶⁾.

In futuro, sono necessari studi randomizzati controllati che confrontino diverse concentrazioni di fenilefrina IC.

Ricostruzione dell’iride con protesi d’iride (Iris Prosthesis)

Per i casi con esteso difetto dell’iride dovuto a grave danno irideo associato a IFIS, si sta considerando l’impianto di una protesi d’iride pieghevole.

Watanabe et al. (2023) hanno riportato il caso di un uomo di 81 anni con un esteso difetto dell’iride durante un intervento di cataratta a causa di un grave IFIS, in cui è stata fissata una protesi d’iride pieghevole (Iris Prosthesis Model C0, Ophtec) nel solco ciliare ⁴⁾. A tre mesi dall’intervento, è stata raggiunta un’acuità visiva corretta di 20/25, con miglioramento della visione offuscata e della fotofobia. Tuttavia, è stato osservato un danno endoteliale corneale postoperatorio e si è concluso che sono necessari ulteriori miglioramenti nella tecnica di inserimento.

Le complicanze a lungo termine delle protesi d’iride includono la sindrome da retrazione iridea residua (residual iris retraction syndrome: RITS), glaucoma e infiammazione cronica, che richiedono un follow-up a lungo termine ⁴⁾.

FLACS (chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi) e IFIS

È stato riportato che la chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi (FLACS) presenta un’incidenza maggiore di miosi intraoperatoria rispetto alla facoemulsificazione convenzionale. L’indicazione e la strategia di gestione della FLACS nei casi di IFIS sono argomenti da studiare in futuro.

8. Riferimenti bibliografici

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