Syndrome de flaccidité irienne peropératoire (IFIS)

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• Le syndrome de l’iris flasque peropératoire (IFIS) se manifeste pendant la chirurgie de la cataracte par une triade : « ondulation de l’iris », « myosis progressif » et « prolapsus irien ».
• Le médicament causal le plus représentatif est la tamsulosine, et la prise d’antagonistes des récepteurs alpha1-adrénergiques constitue le principal facteur de risque.
• Survient dans environ 1 à 2 % de toutes les chirurgies de la cataracte, avec une prévalence rapportée variant de 2 à 12,6 %.
• L’atrophie du muscle dilatateur de l’iris due aux alpha-1-bloquants est irréversible et ne peut être évitée par l’arrêt préopératoire du médicament.
• L’anamnèse médicamenteuse préopératoire est la mesure préventive la plus importante, permettant d’anticiper la survenue d’un IFIS et de prendre des mesures.
• Il existe des options de prise en charge telles que les substances viscoélastiques, la phényléphrine intracamérulaire, les rétracteurs d’iris et les anneaux de dilatation pupillaire.
• Avec des mesures appropriées, la chirurgie peut être réalisée en toute sécurité, mais si l’IFIS n’est pas reconnu ou anticipé, le taux de complications augmente.

1. Syndrome de l’iris flasque peropératoire (IFIS)

Le syndrome de l’iris flasque peropératoire (intraoperative floppy iris syndrome ; IFIS) est une complication de la chirurgie de la cataracte rapportée pour la première fois en 2005 par Chang et Campbell⁵⁾. Chez les patients prenant des alpha-1-bloquants adrénergiques, médicaments utilisés pour traiter l’hypertrophie bénigne de la prostate, les trois signes suivants apparaissent :

• Billowing de l’iris par le liquide de perfusion : le stroma irien relâché se retourne sous l’effet de la perfusion intraoculaire normale.
• Myosis progressif : la pupille rétrécit progressivement pendant la chirurgie.
• Prolapsus ou incarcération de l’iris : l’iris fait saillie vers l’incision ou les ports latéraux.

L’IFIS survient dans environ 1,1 % de toutes les chirurgies de la cataracte⁶⁾. La prévalence chez les patients subissant une phacoémulsification varie de 2 à 12,6 %. La prévalence de l’IFIS ou du prolapsus irien est rapportée entre 0,5 et 2,0 %³⁾. Cette variabilité est due à la subjectivité de la définition clinique, au caractère continu de la sévérité et aux changements dans les taux de prescription des médicaments associés.

Lorsque l’IFIS n’est pas reconnu ou anticipé, le taux de complications chirurgicales est plus élevé²⁾³⁾. Il est important de vérifier les antécédents de prise d’alpha-1-bloquants avant la chirurgie et d’anticiper la survenue d’un IFIS.

Q L'IFIS survient-il également lors d'autres chirurgies que la cataracte ?

A

L’IFIS est le plus problématique lors de la chirurgie de la cataracte (phacoémulsification). Bien que le relâchement irien puisse affecter d’autres chirurgies intraoculaires impliquant une manipulation de l’iris, le phénomène cliniquement défini et rapporté concerne principalement la chirurgie de la cataracte.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

L’IFIS est un phénomène peropératoire ; les symptômes subjectifs préopératoires du patient sont limités.

• Mydriase insuffisante : Mauvaise réponse aux mydriatiques préopératoires.
• Photophobie postopératoire : En cas de lésion irienne, le patient peut se plaindre de photophobie après l’opération.

En cas de déficit irien étendu dû à une lésion irienne sévère liée à l’IFIS, des troubles visuels tels que vision floue, photophobie et éblouissement peuvent persister après l’opération⁴⁾.

Signes cliniques

La sévérité de l’IFIS est classée comme suit.

Léger

Uniquement ondulation irienne (billowing) : Le stroma irien se retourne face au liquide de perfusion, mais sans myosis significatif ni prolapsus.

Modéré

Ondulation irienne + myosis : En plus du retournement, on observe un myosis peropératoire progressif. L’accès au champ opératoire devient quelque peu difficile.

Sévère

Présente les trois signes : Ondulation irienne, myosis marqué et forte tendance au prolapsus irien. Le risque de complications est le plus élevé.

Dans l’IFIS, l’iris est élastique et la mydriase ne se maintient pas même après étirement mécanique, ce qui le distingue des autres causes de myosis. L’étirement pupillaire ou la sphinctérotomie sont inefficaces²⁾¹⁰⁾.

Les risques peropératoires de l’IFIS comprennent :

• Difficulté de capsulotomie : La petite pupille limite le diamètre de la capsulotomie et augmente le risque de lésion du bord capsulaire.
• Diminution de la visibilité : Le réflexe rouge est atténué, rendant difficile la visualisation du cristallin et de la capsule.
• Lésion de l’iris : L’iris peut être endommagé par une aspiration accidentelle ou une hernie irienne dans l’incision pendant la chirurgie. La petite pupille est le facteur de risque peropératoire le plus important de lésion de l’iris³⁾.

3. Causes et facteurs de risque

La cause la plus fréquente de l’IFIS est l’utilisation d’alpha-1-bloquants adrénergiques (α1-ARA) pour traiter l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Il existe trois sous-types de récepteurs α1 : A, B et D. Le sous-type α1-A est le principal régulateur du muscle dilatateur de l’iris.

Médicaments responsables

Classe de médicament	Médicaments représentatifs	Risque d’IFIS
α1-ARA sélectifs	Tamsulosine, silodosine	Élevé
α1-ARA non sélectifs	Doxazosine, térazosine	Plutôt faible
Autres	Finastéride, palmier nain	Faible

• Tamsulosine : C’est le médicament qui provoque le plus fréquemment le SIF. Il a une haute sélectivité pour le sous-type α1-A et bloque sélectivement le muscle dilatateur de l’iris ⁷⁾. Sa demi-vie est de 48 à 72 heures, mais le blocage continu provoque une atrophie de déficit du muscle dilatateur. Cette dégénérescence est irréversible et ne peut être évitée par l’arrêt du médicament. Il a été rapporté que l’incidence du SIF est significativement plus élevée chez les patients prenant de la tamsulosine que chez ceux prenant de la doxazosine ⁸⁾. Il a été démontré que la tamsulosine exerce un effet pharmacologique continu sur le muscle dilatateur de l’iris et que les signes de SIF peuvent persister après l’arrêt du médicament ⁹⁾.
• Silodosine, naftopidil : Ce sont de nouveaux médicaments ayant une sélectivité α1-A similaire à celle de la tamsulosine. Des cas de risque de SIF ont été rapportés.
• α1-ARA non sélectifs (doxazosine, térazosine, prazosine) : Leur affinité pour α1-A est faible, et leur association avec le SIF est plus faible qu’avec la tamsulosine.
• Autres : Le finastéride, le palmier nain (serenoa repens), les antipsychotiques, etc., ont également été associés au SIF ²⁾. Une étude de cohorte à grande échelle a confirmé que la prise d’α1-bloquants sélectifs, y compris la tamsulosine, est associée à un risque de complications oculaires graves telles que la rupture capsulaire postérieure et la hernie du vitré après une chirurgie de la cataracte ¹⁵⁾.

Autres facteurs de risque

• Âge : Le risque augmente avec l’âge en raison d’un dysfonctionnement du système vasculaire de l’iris et de modifications de l’efficacité de la noradrénaline.
• Diabète : La neuropathie autonome dénerve partiellement le muscle dilatateur de la pupille.
• Diminution du diamètre pupillaire préopératoire : Une diminution du diamètre pupillaire est associée au risque de SIF, indépendamment de la prise d’α1-ARA. Chez les patients prenant de la tamsulosine, un diamètre pupillaire ≤ 6,5 mm est un facteur prédictif de SIF.
• Autres causes de myosis : Le syndrome de pseudo-exfoliation, l’uvéite, le glaucome, les traumatismes, les antécédents d’instillation de myotiques, les antécédents de chirurgie intraoculaire, etc., peuvent également provoquer un myosis et nécessiter une gestion peropératoire similaire à celle du SIF ³⁾.

Prévention et soins quotidiens

• Si vous prévoyez de subir une chirurgie de la cataracte, veuillez informer votre ophtalmologiste de tout antécédent de prise de médicaments pour l’hypertrophie bénigne de la prostate (tamsulosine, silodosine, etc.).
• Même si vous avez pris ces médicaments dans le passé, vous devez le signaler. L’arrêt du médicament ne supprime pas les effets sur l’iris.
• Informez également votre urologue traitant de l’opération de la cataracte prévue et discutez du choix des médicaments.

Q L'arrêt de la tamsulosine peut-il prévenir l'IFIS ?

A

L’atrophie du muscle dilatateur de l’iris causée par les alpha-1 bloquants est irréversible, et l’arrêt du médicament avant l’opération ne réduit pas le risque d’IFIS. Il est important de vérifier les antécédents médicamenteux avant l’opération et de prendre des mesures peropératoires appropriées.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

L’IFIS n’est pas une maladie diagnostiquée de manière définitive avant l’opération ; elle est évaluée par une estimation du risque préopératoire et des observations cliniques peropératoires.

Évaluation du risque préopératoire

• Anamnèse médicamenteuse : Vérifiez les antécédents actuels et passés de prise d’alpha-1 bloquants. Comme aucun système d’évaluation et de classification du risque d’IFIS n’a encore été établi, évaluez globalement l’historique médicamenteux avec d’autres facteurs de risque³⁾.
• Test de dilatation pupillaire : Vérifiez le diamètre pupillaire avant l’opération. Une mauvaise dilatation est un facteur prédictif d’IFIS.
• Observation des caractéristiques de l’iris : Observez au microscope à lampe à fente l’amincissement du stroma irien ou la diminution de la tonicité.

Jugement peropératoire

Lorsque l’un des trois signes suivants est observé, on diagnostique un IFIS et on commence les mesures.

• Billowing du stroma irien face au liquide d’irrigation
• Myosis peropératoire progressif
• Tendance à la hernie de l’iris par l’incision ou le port latéral

Q L'IFIS peut-il survenir chez les femmes ?

A

La prédominance masculine est due à l’utilisation d’alpha-1-bloquants dans le traitement de l’HBP. Cependant, les femmes peuvent également se voir prescrire des alpha-1-bloquants pour une rétention urinaire ou une hypertension artérielle, et peuvent donc développer un IFIS. L’interrogatoire médicamenteux préopératoire est important quel que soit le sexe.

5. Traitement standard

La prise en charge de l’IFIS comporte deux étapes : les mesures préventives préopératoires et les mesures peropératoires.

Mesures préventives préopératoires

• Vérification des antécédents médicamenteux et partage d’informations : Vérifier impérativement les antécédents de prise d’alpha-1-bloquants. Bien qu’il n’y ait pas de bénéfice clair à l’arrêt du médicament, certains rapports recommandent le passage à un alpha-1-ARA non sélectif (comme l’alfuzosine).
• Renforcement de la dilatation pupillaire préopératoire : Utiliser des mydriatiques topiques tels que le cyclopentolate à haute concentration (2 %) ou la phényléphrine (10 %). Chez les patients prenant de la tamsulosine, l’instillation d’atropine à 1 % quatre fois par jour pendant une semaine avant l’opération est considérée comme utile.
• Instillation préopératoire d’AINS : L’utilisation préopératoire de flurbiprofène ou de kétorolac est également recommandée pour bloquer les prostaglandines qui favorisent le myosis peropératoire.

Mesures peropératoires

La méthode la plus efficace pour la prise en charge peropératoire de l’IFIS consiste à utiliser fréquemment un matériau viscoélastique à haute rétention pour stabiliser l’iris, tout en terminant rapidement la phacoémulsification et l’aspiration corticale sous une pression de perfusion aussi basse que possible.

Mesures pharmacologiques

• Injection intracamérulaire de phényléphrine : L’injection intracamérulaire de phényléphrine, un agoniste des récepteurs alpha-1, est efficace pour favoriser la mydriase et gérer l’IFIS¹⁾. On distingue l’utilisation à faible concentration (0,31 %, en association avec un anticholinergique et de la lidocaïne) pour le maintien de la mydriase, et à haute concentration (1 à 1,25 %) pour la gestion de l’IFIS¹⁾.

Dans une revue systématique de Chua et al. (2024), des doses intracamérulaires de phényléphrine de 0,62 à 9 mg n’ont pas été associées à des événements indésirables systémiques dans les essais contrôlés randomisés¹⁾. Par rapport à l’instillation topique, l’administration intracamérulaire entraîne une absorption systémique moindre : le taux de détection de phényléphrine dans le sang était de 100 % dans le groupe d’instillation à 10 %, contre seulement 14,3 % dans le groupe intracamérulaire à 0,31 %¹⁾.

• Perfusion intracamérulaire d’épinéphrine : L’injection intracamérulaire d’une solution d’épinéphrine sans conservateur à 1:10 000 favorise la mydriase. La perfusion de liquide contenant de l’épinéphrine est considérée comme efficace pour maintenir la mydriase dans les cas d’IFIS¹³⁾.
• Injection sous-ténonienne de lidocaïne à 2 % : Des rapports indiquent qu’elle réduit l’apparition des signes d’IFIS chez les patients prenant des alpha-bloquants.

Utilisation de substances viscoélastiques (OVD)

• Viscomydriase avec un agent viscoélastique cohésif (Healon V® etc.) : dilate efficacement la pupille étroite et constitue une barrière physique empêchant le retournement et la hernie de l’iris. Nécessite un faible débit d’aspiration et un faible vide.
• Agent viscoélastique dispersif (Viscoat®) : pour l’incarcération de l’iris dans le port latéral, il est placé localement entre l’incision et l’iris pour libérer et prévenir l’incarcération.
• Technique modifiée de coque molle : injection d’un agent viscoélastique dispersif en périphérie et d’un agent cohésif au centre, améliorant la stabilité de la dilatation peropératoire lorsqu’un vide élevé est nécessaire pour un noyau dur.

Modifications de la technique chirurgicale

• Optimisation de la construction de l’incision : assurer un lambeau cornéen interne suffisant pour prévenir l’incarcération de l’iris. Les ports latéraux sont également créés légèrement plus près de la cornée. Une construction d’incision inadéquate peut provoquer une hernie de l’iris indépendamment de l’IFIS ; veiller à une longueur de tunnel suffisante, à une largeur d’incision adaptée à l’embout, et à éviter que le site d’incision ne soit trop postérieur.
• Hydrodissection prudente : dans l’IFIS, l’adhérence entre le sac et le cortex a tendance à être forte. Effectuer doucement et progressivement pour prévenir la hernie de l’iris.
• Contrôle des fluides : réduire le débit de perfusion et d’aspiration pour minimiser l’impact du flux sur l’iris. Spécifiquement, abaisser la hauteur de la bouteille, viser une pression d’aspiration inférieure à 200 mmHg et un débit d’aspiration inférieur à 26-30 mL/min. Retirer les fragments de noyau au niveau ou en avant de l’iris, diriger le fluide de perfusion vers l’avant de l’iris. Dans les cas graves, éteindre la bouteille de perfusion avant de retirer l’embout ultrasonique de l’œil pour réduire la pression intraoculaire.
• Précautions lors de l’insertion de la LIO : manipuler la cartouche de l’injecteur avec le biseau vers le haut pour éviter l’enroulement de l’iris.

Dispositifs de dilatation pupillaire

Le premier choix d’aide pour l’IFIS est le rétracteur d’iris ou l’anneau de dilatation pupillaire. Les deux permettent d’obtenir un large champ de vision avec un diamètre pupillaire d’au moins 6,0 mm.

Anneau de dilatation pupillaire

Malyugin Ring® : disponible en deux tailles, 6,25 mm et 7,0 mm. Peut être inséré par une petite incision à l’aide d’un injecteur. Peu invasif car il n’étire pas excessivement l’iris.

I-Ring® : une seule taille de 7 mm. Anneau carré en polypropylène qui dilate uniformément le bord pupillaire.

Rétracteur d'iris

Rétracteur d’iris : crochets en nylon ou polypropylène. Quatre crochets disposés en losange pour dilater la pupille.

Avantages : degré de dilatation réglable librement. Il existe une méthode de placement recommandée par le comité de l’ASCRS ²⁾.

Méthode	Fiabilité	Difficulté d’utilisation	Risque de lésion de l’iris
Substance viscoélastique	Faible	Facile	Aucun
Crochet	Assez faible	Difficile	Faible
Rétracteur d’iris	Élevée	Assez difficile	Faible

Complément sur le choix du dispositif dans l’IFIS

Le type à crochet irien nécessite de nombreux ports cornéens et présente un risque de multiples incarcérations dans l’IFIS. Le type à anneau de dilatation pupillaire est considéré comme une option plus sûre pour l’IFIS. Cependant, dans les yeux à chambre antérieure peu profonde, la mise en place de l’anneau de dilatation pupillaire (I-Ring® etc.) peut être difficile, nécessitant une adaptation selon le cas.

Réduction en cas de prolapsus irien

En cas de prolapsus irien, procéder comme suit :

1. Abaissez la pression intraoculaire en drainant l’humeur aqueuse par un port latéral.
2. Repoussez l’iris de l’extérieur de la plaie à l’aide d’une spatule ou d’un crochet. Tenter de le tirer de l’intérieur de la chambre antérieure avec une substance viscoélastique aggrave le prolapsus.
3. Injectez une substance viscoélastique à haute rétention sous l’iris pour le remettre dans l’œil. Évitez autant que possible de toucher l’iris avec des instruments.
4. Si la largeur de la plaie est supérieure à celle de l’embout, suturez temporairement avec du 8-0 soie pour empêcher la fuite de liquide de perfusion.
5. Si le prolapsus persiste, réalisez une iridectomie périphérique pour créer une voie d’évacuation du liquide de perfusion de la chambre postérieure vers la chambre antérieure.
6. Si l’iris ne se remet pas en place en fin d’intervention, injectez de l’air dans la chambre antérieure. Attention : une quantité excessive d’air peut provoquer un bloc pupillaire inverse quelques heures plus tard.

Pour la réduction du prolapsus irien dans l’IFIS, la technique du tassel a été tentée ¹²⁾.

Points d’attention dans le traitement

• L’incision du bord pupillaire ou l’étirement mécanique de la pupille sont peu efficaces dans l’IFIS et peuvent aggraver les lésions iriennes ou le myosis ; à éviter ¹¹⁾.
• Dans l’IFIS sévère, le risque de prolapsus et de lésion irienne est élevé ; en cas d’imprévu, une rupture capsulaire postérieure ou une chute du noyau peut survenir.
• En cas de lésion irienne étendue, une photophobie postopératoire persistante est possible. La prise en charge d’un déficit irien iatrogène nécessite une intervention spécialisée ¹⁴⁾. Dans les cas graves, une transplantation d’iris artificiel peut être envisagée ⁴⁾.
• L’administration excessive de phényléphrine intracamérulaire comporte un risque d’événements cardiovasculaires systémiques (hypertension, arythmie, etc.). Il est recommandé de répéter les doses de 0,25 mL ou moins et de minimiser le débordement ¹⁾.
• Lors de la réduction d’un prolapsus irien, tenter de le repousser en injectant un matériau viscoélastique dans la chambre antérieure peut aggraver le prolapsus. Le principe est de le repousser de l’extérieur de la plaie.
• L’injection d’une grande quantité d’air dans la chambre antérieure peut provoquer un bloc pupillaire inverse après quelques heures.

Q Puis-je subir une chirurgie de la cataracte en toute sécurité si je prends un alpha-1 bloquant ?

A

Avec une évaluation préopératoire appropriée et des mesures peropératoires, la chirurgie peut être réalisée en toute sécurité. Il est important d’informer l’ophtalmologiste de la prise d’alpha-1 bloquants avant l’opération. L’arrêt du médicament ne prévient pas l’IFIS, il faut donc se préparer à des mesures appropriées.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé

Le mécanisme central de l’IFIS est le blocage pharmacologique des récepteurs alpha-1 adrénergiques (en particulier le sous-type alpha-1A) dans le muscle dilatateur de l’iris.

Blocage des récepteurs alpha-1 et dégénérescence du muscle dilatateur de l’iris

La tamsulosine a une haute sélectivité pour le sous-type alpha-1A. Ce sous-type est abondamment exprimé non seulement dans le muscle lisse de l’urètre prostatique, mais aussi dans le muscle dilatateur de l’iris. Un blocage continu des récepteurs entraîne les changements suivants.

• Atrophie de dégénérescence du muscle dilatateur : La tension musculaire lisse normale est perdue et l’iris se relâche.
• Changements structurels irréversibles : Une utilisation à long terme provoque des changements anatomiques permanents dans le muscle dilatateur de l’iris. Même après l’arrêt du médicament, la récupération n’est pas complète.
• Interaction avec la mélanine : Il a été rapporté que l’interaction entre le médicament et la mélanine pourrait être impliquée dans l’atrophie du muscle dilatateur de l’iris.

Effets peropératoires

Le relâchement du muscle dilatateur de l’iris entraîne une dilatation pharmacologique préopératoire insuffisante. Pendant l’opération, la triade se manifeste par les mécanismes suivants.

• Ondulation de l’iris : Le stroma irien relâché se retourne facilement sous le flux du liquide d’irrigation.
• Myosis progressif : en raison de l’absence de tonus du muscle dilatateur, il ne peut pas s’opposer à la contraction du sphincter pupillaire provoquée par la stimulation chirurgicale.
• Prolapsus irien : l’iris relâché est poussé vers l’incision avec le liquide de perfusion.

Les adhérences entre le sac capsulaire et le cortex ont également tendance à être fortes, et une injection vigoureuse de liquide de perfusion lors de l’hydrodissection peut facilement provoquer un prolapsus irien.

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Le contenu ci-dessous est actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constitue pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels sur les développements médicaux futurs.

Étude de la concentration optimale de phényléphrine intracamérulaire

La concentration optimale sûre et efficace de phényléphrine intracamérulaire (IC) n’a pas encore été suffisamment étudiée.

La revue systématique de Chua et al. (2024) a montré que pour la mydriase initiale, une faible concentration (0,31 %, en association avec un anticholinergique et de la lidocaïne) est souvent suffisante, mais que pour la gestion du IFIS, une concentration élevée (1 à 1,25 %) peut être nécessaire ¹⁾. Dans l’étude prospective randomisée comparant les yeux controlatéraux de Lorente et al. (2012), le groupe recevant de la phényléphrine IC à 1,5 % n’a présenté aucun signe de IFIS, tandis que le groupe placebo a présenté des signes de IFIS dans 88,09 % des cas ¹⁶⁾.

À l’avenir, des essais contrôlés randomisés comparant différentes concentrations de phényléphrine IC sont nécessaires.

Reconstruction irienne par prothèse d’iris (Iris Prosthesis)

Pour les cas présentant un déficit irien étendu dû à une lésion irienne sévère associée au IFIS, l’implantation d’une prothèse d’iris pliable est envisagée.

Watanabe et al. (2023) ont rapporté le cas d’un homme de 81 ans ayant présenté un déficit irien étendu lors d’une chirurgie de la cataracte en raison d’un IFIS sévère, chez qui une prothèse d’iris pliable (Iris Prosthesis Model C0, Ophtec) a été fixée dans le sulcus ciliaire ⁴⁾. Trois mois après l’opération, une acuité visuelle corrigée de 20/25 a été obtenue, avec une amélioration de la vision floue et de la photophobie. Cependant, une atteinte endothéliale cornéenne postopératoire a été observée, et il a été conclu que des améliorations supplémentaires de la technique d’insertion sont nécessaires.

Les complications à long terme des prothèses d’iris comprennent le syndrome de rétraction irienne résiduelle (residual iris retraction syndrome: RITS), le glaucome et l’inflammation chronique, nécessitant un suivi à long terme ⁴⁾.

FLACS (chirurgie de la cataracte au laser femtoseconde) et IFIS

Il a été rapporté que la chirurgie de la cataracte au laser femtoseconde (FLACS) présente une incidence plus élevée de myosis peropératoire par rapport à la phacoémulsification conventionnelle. L’indication et la stratégie de gestion de la FLACS dans les cas d’IFIS sont des sujets à étudier à l’avenir.

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8. Références

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