La chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery ; FLACS) est une technique qui automatise les principales étapes de la chirurgie de la cataracte à l’aide d’un laser femtoseconde proche infrarouge (longueur d’onde 1 053 nm, durée d’impulsion 200 à 800 fs)1). Guidée par tomographie par cohérence optique (OCT) en temps réel ou imagerie de Scheimpflug, elle réalise l’incision cornéenne, la capsulotomie antérieure, la fragmentation du noyau cristallinien et l’incision cornéenne arquée (kératotomie arquée)5).
La chirurgie de la cataracte est l’une des interventions les plus fréquentes au monde, avec environ 7 millions de cas par an en Europe, 3,7 millions aux États-Unis et 20 millions dans le monde1). La FLACS a été appliquée pour la première fois chez l’homme par Nagy et al. en 20091) et a reçu l’approbation de la FDA en 20104). Elle a été développée pour offrir une précision et une reproductibilité supérieures à la phacoémulsification conventionnelle (PCS).
Les principales plateformes actuellement utilisées en clinique sont les suivantes :
Le laser n’assure que les étapes initiales : incision cornéenne, capsulotomie antérieure, fragmentation du noyau et incision arquée. L’aspiration des fragments de cristallin et l’insertion de l’implant intraoculaire nécessitent toujours l’utilisation d’un appareil de phacoémulsification conventionnel 1).
Les patients atteints de cataracte éligibles à la FLACS présentent les symptômes suivants :
Les signes cliniques de la cataracte sont évalués selon la classification LOCS III. Le degré de sclérose nucléaire (grade 2 à 4) est directement lié à la consommation d’énergie ultrasonique lors de la chirurgie 3).
Les signes pouvant être observés après une FLACS sont les suivants :
Les indications de la FLACS sont les mêmes que celles de la PCS conventionnelle, à savoir les cataractes qui altèrent la fonction visuelle. Les groupes de patients pour lesquels cette technique peut être particulièrement utile sont les suivants :
En revanche, les situations suivantes sont des contre-indications ou nécessitent une attention particulière :
Le diagnostic de la cataracte et la détermination de l’indication opératoire sont les mêmes que pour la méthode conventionnelle, mais la FLACS nécessite les évaluations supplémentaires suivantes.
Les appareils FLACS sont équipés d’un système d’imagerie intégré5).
Cela permet de planifier avec précision la position de la capsulotomie antérieure, la zone de sécurité de la fragmentation nucléaire et la profondeur de l’incision cornéenne.
La chirurgie FLACS comprend les étapes suivantes.
Il s’agit de l’étape de connexion de l’interface patient (PI) au laser et à l’œil1)5). Il existe deux types de PI.
| Type | Caractéristiques | Avantages |
|---|---|---|
| Aplanation | Aplatit la cornée avec une lentille courbe | Haute stabilité |
| Immersion liquide | Anneau de succion sclérale + chambre d’immersion liquide | Moins d’augmentation de la PIO. Réduit les plis cornéens |
Un mauvais docking ou une perte de succion se produit rarement, mais le taux est passé de 2,5 % initialement à environ 0,1 % actuellement1).
Il s’agit de l’étape considérée comme le plus grand avantage de la FLACS1)5).
Avec la capsulotomie manuelle continue, il est difficile de créer un cercle parfait, et des décentrements ou déformations surviennent facilement, tandis qu’avec le FLACS, une capsulotomie précise peut être réalisée au diamètre et à la position définis.
Le laser fragmente préalablement le noyau du cristallin, réduisant ainsi la consommation d’énergie ultrasonique5).
Elle est efficace pour corriger l’astigmatisme faible à modéré (≤1,5 D) lors de la chirurgie de la cataracte1)10). Elle est plus précise que la LRI manuelle (incision de relaxation limbique). Cependant, pour l’astigmatisme modéré à élevé, le LIO torique est supérieur10). Par rapport à la méthode manuelle, la précision de l’incision est plus élevée et la prédictibilité de l’effet de correction de l’astigmatisme est meilleure.
FLACS
Capsulotomie antérieure : haute précision et haute reproductibilité. Permet de créer une ouverture parfaitement ronde et de diamètre uniforme.
Division du noyau : le prétraitement au laser réduit l’énergie de phacoémulsification (CDE).
Taux de rupture capsulaire postérieure : plusieurs essais contrôlés randomisés rapportent 0 %8).
Coût : coût élevé de l’équipement et des consommables.
Méthode conventionnelle (PCS)
Capsulotomie antérieure : dépend de l’habileté du chirurgien. Variabilité de la circularité.
Division du noyau : entièrement réalisée par énergie ultrasonique. CDE élevée.
Taux de rupture capsulaire postérieure : 0,5 à 3 % rapportés dans les essais contrôlés randomisés8).
Coût : moins cher que le FLACS. Rapport coût-efficacité élevé.
Les recommandations de l’ESCRS indiquent que la PCS et le FLACS sont tous deux sûrs et efficaces, avec des résultats visuels et réfractifs équivalents (GRADE +/++)10). Cependant, dans les cas de cataractes dures ou de faible nombre de cellules endothéliales cornéennes, le groupe FLACS montre une réduction de la perte de cellules endothéliales et de l’augmentation de l’épaisseur cornéenne centrale postopératoire10).
L’essai FEMCAT français (essai contrôlé randomisé multicentrique, 909 cas) a montré un taux de succès de 41,1 % dans le groupe FLACS contre 43,6 % dans le groupe PCS, sans différence significative (OR 0,85, IC à 95 % 0,64–1,12)11). Le rapport coût-efficacité différentiel était de « 10 703 € économisés par patient supplémentaire réussi avec la PCS », concluant que le FLACS a un faible rapport coût-efficacité10).
L’essai FACT britannique a également montré un rapport coût-efficacité différentiel de 167 120 £ par QALY pour le FLACS, sans rapport coût-efficacité démontré10).
Dans la FLACS, la compression de l’interface patient peut endommager les cellules caliciformes conjonctivales, augmentant le risque de sécheresse oculaire postopératoire 6). Cependant, il est rapporté qu’après 3 mois, de nombreux indicateurs reviennent au niveau préopératoire. Voir la section « Physiopathologie » pour plus de détails.
Le laser femtoseconde (largeur d’impulsion 10⁻¹⁵ s) utilise des impulsions ultracourtes de lumière proche infrarouge (1 053 nm) pour provoquer une photodisruption dans les tissus 1)5). Le laser proche infrarouge traverse les tissus cornéens hors foyer et provoque une photodisruption (rupture des liaisons moléculaires) uniquement dans les tissus ciblés. Il se caractérise par l’absence de diffusion thermique dans les tissus environnants et la formation de lacunes de quelques μm.
La photodisruption se déroule en trois étapes :
Lorsque le seuil d’énergie est dépassé, la séparation tissulaire est obtenue par deux mécanismes 5) :
La capsulotomie antérieure au laser est réalisée par une irradiation continue de type « perforation de timbre-poste ». Au microscope électronique, des encoches sont observées sur le bord de l’incision par rapport à une capsulotomie circulaire continue manuelle, et il a été rapporté que la résistance à la traction est plus faible1).
Cependant, l’optimisation des paramètres laser (en particulier l’augmentation de l’espacement vertical des spots à 20 μm) a considérablement réduit l’incidence des déchirures capsulaires antérieures8).
Scott et al. (2021) ont rapporté que les taux de déchirure capsulaire antérieure avec des espacements verticaux de 10, 15 et 20 μm étaient respectivement de 0,79 %, 0,35 % et 0,09 %8).
La sécheresse oculaire après FLACS partage des mécanismes communs avec la méthode conventionnelle, mais présente également les facteurs spécifiques suivants6).
Dans FLACS, un myosis (pupille étroite) survient significativement plus fréquemment en peropératoire (OR 3,05, IC 95 % 1,83–5,07)4). La cause principale est l’augmentation de la concentration de prostaglandine E₂ dans l’humeur aqueuse lors de la capsulotomie antérieure1). Les dispositifs à impulsions de faible énergie semblent réduire l’incidence du myosis5).
Avec les IOL multifocales, EDOF (à profondeur de foyer étendue) et toriques, le centrage précis de l’IOL et le recouvrement du capsulorhexis antérieur sont directement liés aux performances optiques. La capsulotomie antérieure précise du FLACS pourrait maximiser l’efficacité de ces IOL premium5)8).
Levitz et al. (2021) ont suggéré que la précision de la capsulotomie laser pourrait réduire le décentrement des lentilles EDOF ou toriques et prévenir la dégradation de la qualité d’image8).
Le concept de modification de l’indice de réfraction d’une LIO déjà implantée pour ajuster la puissance, l’astigmatisme ou la multifocalité, ou pour former une ouverture sténopéique, est étudié in vitro à l’aide du laser femtoseconde1). Cela pourrait réduire le taux d’échange de LIO.
Dans la cataracte pédiatrique, le capsulorhexis antérieur est très élastique et le noyau du cristallin est mou. Le FLACS peut être utilisé à la fois pour la capsulotomie antérieure et postérieure, mais son utilisation chez l’enfant est hors AMM et nécessite un facteur de correction tenant compte de l’expansion due à l’élasticité1).
Il existe un concept de plateforme de chirurgie de la cataracte entièrement automatisée combinant la technologie laser femtoseconde et la robotisation de l’aspiration du cristallin1). Cela pourrait standardiser la chirurgie et améliorer le rapport coût-efficacité.
