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白內障與前節

飛秒雷射白內障手術

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 什麼是飛秒雷射輔助白內障手術？

Section titled “1. 什麼是飛秒雷射輔助白內障手術？”

飛秒雷射輔助白內障手術（FLACS）是一種利用近紅外飛秒雷射（波長1053 nm，脈衝寬度200-800 fs）自動化白內障手術關鍵步驟的技術1)。在即時光學同調斷層掃描（OCT）或Scheimpflug影像引導下，進行角膜切口、前囊切開（囊膜切開）、水晶體核碎裂及弧形角膜切開5)。

白內障手術是全球最常見的手術之一，歐洲每年約700萬例，美國370萬例，全球2000萬例1)。FLACS於2009年由Nagy等人首次應用於人體1)，並於2010年獲得FDA核准4)。它是為了比傳統超音波乳化術（PCS）實現更高的精準度與再現性而開發。

目前臨床使用的主要平台如下：

  • LenSx（Alcon）：高能量、低頻率脈衝
  • Catalys（Johnson & Johnson Vision）：高能量、低頻率脈衝
  • VICTUS（Bausch & Lomb）：高能量、低頻率脈衝
  • Femto LDV Z8（Ziemer）：低能量、高頻率脈衝。手持式手柄類型，脈衝能量降低至十分之一或更少5)
Q 飛秒雷射是否取代白內障手術的所有步驟？
A

雷射僅負責初始步驟：角膜切口、前囊切開、核分割及弧形切開。水晶體碎片之吸引移除及人工水晶體植入仍需使用傳統超音波乳化儀 1)。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

適合FLACS的白內障患者會出現以下症狀。

  • 視力下降：隨著水晶體混濁進展而逐漸惡化。
  • 視力模糊：看東西像有霧一樣。
  • 畏光（眩光）：光線散射引起的眩光。
  • 對比敏感度下降：在昏暗處看不清。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

白內障的臨床所見根據LOCS III分類進行評估。核硬化程度（2～4級）與手術時超音波能量消耗直接相關 3)。

FLACS術後可能出現的所見如下。

  • 角膜水腫：術後早期一過性出現。有報告指出術後1～3個月時FLACS組的中央角膜厚度比PCS組更薄 2)10)。
  • 前房內炎症：前列腺素釋放導致前房閃輝增加。
  • 眼壓升高：術後第1天最容易升高，主要原因是黏彈劑（OVD）殘留 7)。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

FLACS的適應症與傳統PCS相同，適用於損害視功能的白內障。以下患者族群可能尤其受益於此術式：

  • 硬性白內障（核硬化分級3~4級）：雷射核分割可減少超音波能量的消耗9)
  • 淺前房病例：有報告指出，前房深度小於2.5 mm的病例中FLACS更安全1)
  • 角膜內皮細胞少的病例（如Fuchs角膜內皮營養不良）：可能減少內皮細胞損失1)10)
  • 使用高階IOL（散光矯正型、多焦點、景深延長型）的病例：精確的前囊膜切開有望改善IOL居中5)8)

另一方面，以下情況為禁忌或需謹慎：

  • 角膜混濁：阻礙雷射穿透
  • 散瞳不良（瞳孔直徑≤5 mm）：難以安全進行雷射照射
  • 白色白內障：在某些平台上，液化皮質可能遮擋雷射視野
  • 前囊膜鈣化：難以進行精確的雷射前囊膜切開

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

白內障的診斷和手術適應症的判斷與傳統方法相同，但FLACS需要以下額外評估。

術前評估

Section titled “術前評估”

FLACS術中成像

Section titled “FLACS術中成像”

FLACS設備配備整合式成像系統5)。

  • OCT：三維測量前囊位置、水晶體厚度和後囊距離。大多數平台採用。
  • 三維共焦結構照明+Scheimpflug成像：LensAR公司採用。

這些技術可以精確規劃前囊切開位置、核分割安全範圍和角膜切口深度。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

FLACS手術步驟

Section titled “FLACS手術步驟”

FLACS手術包括以下步驟。

對接

Section titled “對接”

這是將患者介面（PI）連接到雷射裝置和眼球的步驟1)5)。PI有兩種類型。

方式特徵優點
壓平型用曲面鏡片壓平角膜穩定性高
液體浸沒型鞏膜吸引環+液體浸沒室眼壓升高少。減少角膜皺褶。

對接不良或吸引喪失很少發生，但已從最初的2.5%改善到目前的約0.1%1)。

前囊切開術（撕囊術）

Section titled “前囊切開術（撕囊術）”

這被認為是FLACS的最大優勢1)5)。

  • 標準直徑為5.0至5.25毫米
  • 比手動連續環形撕囊（CCC）具有更好的圓形度、準確性和可重複性
  • 可能改善IOL置中
  • 可以瞳孔中心、角膜頂點或囊袋中心為基準設定中心

手動連續環形撕囊難以製作正圓，容易發生偏移或變形，而FLACS可以按照設定的直徑和位置精確製作前囊切開。

核分割（水晶體核碎裂）

Section titled “核分割（水晶體核碎裂）”

雷射預先分割水晶體核，減少超音波能量的消耗5)。

  • 分割模式：網格狀、圓柱狀、扇形等
  • 有報告指出總超音波乳化時間（EPT）最多可減少96.2%1)
  • 一項統合分析顯示，FLACS組的累積耗散能量（CDE）顯著較低10)

角膜切口

Section titled “角膜切口”
  • 主切口（2.2–2.5 mm）和側切口（0.8–1.0 mm）可用雷射製作
  • 雷射切口穩定性和再現性更佳，但呈鋸齒狀截面1)
  • 臨床上僅約35%的FLACS病例使用了雷射角膜切口1)

弧形角膜切口

Section titled “弧形角膜切口”

在白內障手術中，對於低至中度散光（≤1.5 D）的矯正有效1)10)。比手動LRI（角膜緣鬆解切口）精度更高。但對於中度以上散光，Toric IOL更優10)。與手動方法相比，切口精度更高，散光矯正效果的可預測性更佳。

與傳統方法的比較

Section titled “與傳統方法的比較”

FLACS

前囊切開術：高精度、高再現性。可製作正圓形且直徑均勻的開口。

核分割：透過雷射預處理降低CDE。

後囊破裂率：多項RCT報告為0% 8)。

費用：設備和耗材成本高。

傳統方法（PCS）

前囊切開術：依賴術者技術。圓形度存在變異。

核分割：全部使用超音波能量完成。CDE高。

後囊破裂率：RCT報告為0.5%～3% 8)。

費用：比FLACS便宜。成本效益高。

ESCRS指引建議，PCS和FLACS均安全有效，視力和屈光預後相當（GRADE +/++）10)。然而，在硬性白內障或角膜內皮細胞計數低的病例中，FLACS組顯示內皮細胞丟失和術後中央角膜厚度增加減少 10)。

成本效益

Section titled “成本效益”

法國FEMCAT試驗（多中心RCT，909例）中，FLACS組成功率為41.1%，PCS組為43.6%，無顯著差異（OR 0.85, 95% CI 0.64–1.12）11)。增量成本效益比為「PCS每多成功治療一名患者節省€10,703」，結論是FLACS成本效益低 10)。

英國FACT試驗中，FLACS的增量成本效益比為每QALY £167,120，未顯示成本效益 10)。

Q FLACS是否會加重術後乾眼症？
A

在FLACS中，患者介面的壓迫可能損傷結膜杯狀細胞，從而增加術後乾眼症的風險6)。但據報導，3個月後許多指標可恢復到術前水準。詳情請參見「病理生理學」章節。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

飛秒雷射的組織作用機制

Section titled “飛秒雷射的組織作用機制”

飛秒雷射（脈衝寬度10⁻¹⁵秒）使用近紅外光（1,053 nm）的超短脈衝，在組織內引起光爆破（photodisruption）1)5)。近紅外雷射可穿透焦點外的角膜組織，僅在聚焦的組織處發生光切斷，切斷分子鍵。其特點是在不向周圍組織擴散熱量的情況下，形成數微米的空隙。

光爆破按以下三個階段進行：

  1. 電漿形成：聚焦點處組織被電離
  2. 衝擊波產生：電漿快速膨脹產生微衝擊波
  3. 空蝕作用：殘留氣泡使組織分離

當超過能量閾值時，通過兩種機制實現組織分離5)。

  • 高能量脈衝（μJ量級）：主要通過氣泡膨脹實現機械分離。切割面容易粗糙。
  • 低能量脈衝（nJ等級）：以切割（劈裂）為主。對周圍組織損傷小，但需要高照射密度和高頻脈衝。

前囊切開的力學特性

Section titled “前囊切開的力學特性”

雷射前囊切開是透過類似「郵票穿孔」的連續照射製作。電子顯微鏡下可見切口邊緣有刻痕，與手工連續環形撕囊相比，據報導拉伸強度較低1)。

然而，透過優化雷射設定（特別是將垂直光斑間距擴大至20 μm），前囊撕裂的發生率已大幅降低8)。

Scott等人（2021）報告，垂直光斑間距設定為10、15、20 μm時，前囊撕裂率分別為0.79%、0.35%和0.09%8)。

術後乾眼的機制

Section titled “術後乾眼的機制”

FLACS後的乾眼除了與傳統方法共有的機制外，還有以下特有因素6)。

  • 患者介面導致的結膜杯狀細胞損傷：負壓吸引和壓迫導致杯狀細胞凋亡和密度降低。
  • 前列腺素釋放：前囊切開時，房水中IL-6、IL-8等發炎細胞因子增加。
  • PI引起的眼表神經病變：角膜知覺減退和反射性淚液分泌減少。
  • 手術時間延長：眼表暴露時間增加，角膜上皮微絨毛受損。

術中瞳孔縮小的機制

Section titled “術中瞳孔縮小的機制”

FLACS術中瞳孔縮小（小瞳孔）的發生率顯著更高（OR 3.05, 95% CI 1.83–5.07）4)。主要原因是前囊切開時房水中前列腺素E₂濃度升高1)。低能量脈衝設備據報導瞳孔縮小發生較少5)。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

與高階人工水晶體的併用

Section titled “與高階人工水晶體的併用”

對於多焦點人工水晶體、EDOF（延伸焦深）人工水晶體和散光矯正型人工水晶體，人工水晶體的精確置中與前囊膜的重疊直接影響光學性能。FLACS精確的前囊膜切開術可能最大化這些高階人工水晶體的效果5)8)。

Levitz等人（2021）指出，雷射前囊膜切開的準確性可能減少EDOF和散光矯正型水晶體的偏心，防止影像品質下降8)。

人工水晶體的術後雷射修正

Section titled “人工水晶體的術後雷射修正”

利用飛秒雷射改變已植入人工水晶體的折射率以調整度數、散光和多焦點性，或形成針孔孔徑的概念已在體外研究中探討1)。這可能有助於降低人工水晶體更換率。

在兒童白內障中的應用

Section titled “在兒童白內障中的應用”

兒童白內障中前囊膜彈性高，水晶體核柔軟。FLACS可用於前囊膜和後囊膜切開術，但在兒童中的應用屬於仿單標示外使用，需要考慮彈性擴張的校正係數1)。

與機器人輔助手術的整合

Section titled “與機器人輔助手術的整合”

存在一種將飛秒雷射技術與水晶體吸除機器人化相結合的全自動白內障手術平台構想1)。這有望實現手術標準化並提高成本效益。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
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