Фемтосекундная лазерная хирургия катаракты (Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery; FLACS) — это технология, автоматизирующая основные этапы хирургии катаракты с использованием ближнего инфракрасного фемтосекундного лазера (длина волны 1053 нм, длительность импульса 200–800 фс)1). Под контролем оптической когерентной томографии (ОКТ) в реальном времени или щелевой съемки по Шаймпфлюгу выполняются роговичный разрез, передний капсулорексис, фрагментация ядра хрусталика и дугообразный роговичный разрез (аркуатная кератотомия)5).
Хирургия катаракты — одна из самых частых операций в мире: около 7 миллионов случаев в год в Европе, 3,7 миллиона в США и 20 миллионов во всем мире1). FLACS впервые была применена на человеке Надь и соавт. в 2009 году1) и одобрена FDA в 2010 году4). Она была разработана для достижения более высокой точности и воспроизводимости по сравнению с традиционной факоэмульсификацией (PCS).
Основные платформы, используемые в настоящее время в клинической практике:
Лазер выполняет только начальные этапы: роговичный разрез, передний капсулорексис, фрагментацию ядра и дугообразный разрез. Для аспирации фрагментов хрусталика и имплантации интраокулярной линзы по-прежнему требуется традиционный факоэмульсификатор 1).
Пациенты с катарактой, которым показана FLACS, предъявляют следующие жалобы:
Клинические признаки катаракты оцениваются по классификации LOCS III. Степень ядерного склероза (2–4 степень) напрямую связана с потреблением ультразвуковой энергии во время операции 3).
Признаки, которые могут наблюдаться после FLACS, включают:
Показания к FLACS такие же, как и к традиционной PCS, а именно катаракта, нарушающая зрительную функцию. Группы пациентов, для которых данная методика может быть особенно полезна, следующие:
С другой стороны, следующие ситуации являются противопоказаниями или требуют осторожности:
Диагностика катаракты и определение показаний к операции такие же, как и при традиционном методе, однако при FLACS требуются следующие дополнительные оценки.
Устройства FLACS оснащены интегрированной системой визуализации5).
Это позволяет точно спланировать положение капсулотомии, безопасную зону фрагментации ядра и глубину роговичного разреза.
Операция FLACS состоит из следующих этапов.
Это этап соединения интерфейса пациента (PI) с лазерным устройством и глазом1)5). Существует два типа PI.
| Тип | Особенности | Преимущества |
|---|---|---|
| Аппланационный тип | Уплощает роговицу изогнутой линзой | Высокая стабильность |
| Жидкостно-иммерсионный тип | Склеральное вакуумное кольцо + жидкостная иммерсионная камера | Меньшее повышение ВГД. Уменьшает складки роговицы |
Неудачная стыковка или потеря вакуума возникают редко, но частота улучшилась с первоначальных 2,5% до примерно 0,1% в настоящее время1).
Это этап, считающийся наибольшим преимуществом FLACS1)5).
При мануальной непрерывной круговой капсулотомии трудно создать идеальный круг, легко возникают смещение или деформация, тогда как при FLACS можно выполнить точную переднюю капсулотомию заданного диаметра и в заданном положении.
Лазер предварительно фрагментирует ядро хрусталика, снижая потребление ультразвуковой энергии5).
Он эффективен для коррекции слабого и умеренного астигматизма (≤1,5 D) во время операции по удалению катаракты1)10). Он точнее, чем мануальная LRI (лимбальная релаксирующая инцизия). Однако для коррекции умеренного и высокого астигматизма торическая ИОЛ превосходит его10). По сравнению с мануальным методом, точность разреза выше, а прогнозируемость эффекта коррекции астигматизма лучше.
FLACS
Передняя капсулотомия: высокая точность и воспроизводимость. Возможно создание идеально круглого отверстия равномерного диаметра.
Фрагментация ядра: предварительная обработка лазером снижает энергию факоэмульсификации (CDE).
Частота разрыва задней капсулы: в нескольких РКИ сообщается о 0%8).
Стоимость: высокая стоимость оборудования и расходных материалов.
Традиционный метод (PCS)
Передняя капсулотомия: зависит от мастерства хирурга. Вариабельность округлости.
Фрагментация ядра: полностью выполняется ультразвуковой энергией. Высокий CDE.
Частота разрыва задней капсулы: в РКИ сообщается 0,5–3%8).
Стоимость: дешевле FLACS. Высокая экономическая эффективность.
Рекомендации ESCRS указывают, что как PCS, так и FLACS безопасны и эффективны, с эквивалентными зрительными и рефракционными результатами (GRADE +/++)10). Однако при твердых катарактах или низком количестве эндотелиальных клеток роговицы в группе FLACS наблюдалось снижение потери эндотелиальных клеток и уменьшение послеоперационного увеличения центральной толщины роговицы10).
Во французском исследовании FEMCAT (многоцентровое РКИ, 909 случаев) частота успеха в группе FLACS составила 41,1%, в группе PCS — 43,6%, без значимой разницы (ОШ 0,85, 95% ДИ 0,64–1,12)11). Инкрементальный коэффициент экономической эффективности составил «экономия €10 703 на одного дополнительного успешного пациента при PCS», и FLACS был признан неэкономически эффективным10).
В британском исследовании FACT инкрементальный коэффициент экономической эффективности FLACS составил £167 120 на QALY, и экономическая эффективность не была подтверждена10).
При FLACS давление интерфейса пациента может повредить бокаловидные клетки конъюнктивы, увеличивая риск послеоперационного синдрома сухого глаза 6). Однако сообщается, что через 3 месяца многие показатели возвращаются к дооперационному уровню. Подробнее см. раздел «Патофизиология».
Фемтосекундный лазер (длительность импульса 10⁻¹⁵ с) использует ультракороткие импульсы ближнего инфракрасного света (1053 нм), вызывая фотодеструкцию (фотодисрупцию) в ткани 1)5). Ближний инфракрасный лазер проникает через роговичную ткань вне фокуса и вызывает фотодисрупцию (разрыв молекулярных связей) только в сфокусированной ткани. Характерно отсутствие тепловой диффузии в окружающие ткани и образование зазоров в несколько мкм.
Фотодисрупция протекает в три этапа:
При превышении энергетического порога разделение ткани достигается двумя механизмами 5):
Лазерный передний капсулорексис выполняется путем непрерывного облучения по типу «перфорации почтовой марки». При электронной микроскопии по сравнению с ручным непрерывным круговым капсулорексисом на краю разреза наблюдаются насечки, и сообщается о более низкой прочности на разрыв1).
Однако оптимизация настроек лазера (особенно увеличение вертикального расстояния между пятнами до 20 мкм) значительно снизила частоту разрывов передней капсулы8).
Скотт и др. (2021) сообщили, что частота разрывов передней капсулы при вертикальном расстоянии между пятнами 10, 15 и 20 мкм составила 0,79%, 0,35% и 0,09% соответственно8).
Сухость глаз после FLACS имеет общие механизмы с традиционным методом, а также следующие специфические факторы6).
При FLACS интраоперационный миоз (сужение зрачка) возникает значительно чаще (ОШ 3,05, 95% ДИ 1,83–5,07)4). Основная причина — повышение концентрации простагландина E₂ в водянистой влаге во время переднего капсулорексиса1). Считается, что при использовании устройств с низкоэнергетическими импульсами миоз возникает реже5).
При мультифокальных ИОЛ, ИОЛ с расширенной глубиной фокуса (EDOF) и торических ИОЛ точное центрирование ИОЛ и перекрытие передней капсулы напрямую связаны с оптическими характеристиками. Точная передняя капсулотомия с помощью FLACS может максимизировать эффективность этих премиальных ИОЛ5)8).
Levitz и соавт. (2021) указали, что точность лазерной капсулотомии может уменьшить децентрацию линз EDOF или торических линз и предотвратить ухудшение качества изображения8).
Концепция изменения показателя преломления уже имплантированной ИОЛ с помощью фемтосекундного лазера для коррекции силы, астигматизма или мультифокальности, либо формирования точечного отверстия, изучается in vitro1). Это может снизить частоту замены ИОЛ.
При детской катаракте передняя капсула очень эластична, а ядро хрусталика мягкое. FLACS может использоваться как для передней, так и для задней капсулотомии, но применение у детей является офф-лейбл и требует корректирующего коэффициента, учитывающего расширение из-за эластичности1).
Существует концепция полностью автоматизированной платформы для хирургии катаракты, объединяющей фемтосекундную лазерную технологию и роботизацию аспирации хрусталика1). Это может стандартизировать хирургию и повысить экономическую эффективность.
