Интраоперационная аберрометрия (IWA) — это метод измерения волнового фронта во время операции по удалению катаракты для проверки и оптимизации силы интраокулярной линзы (ИОЛ) и выравнивания оси торической ИОЛ. Она рассматривается как дополнительный инструмент к предоперационным измерениям и формулам для определения силы ИОЛ, позволяющий в реальном времени оценивать рефракцию афакичного и псевдофакичного глаза в операционной.
Сила ИОЛ может быть проверена и скорректирована с помощью интраоперационной аберрометрии как в афакичном, так и в псевдофакичном состоянии. Она также считается полезной для выравнивания оси торической ИОЛ1). Однако неясно, всегда ли интраоперационная аберрометрия улучшает послеоперационные результаты1).
При обычной операции по удалению катаракты без осложнений это не обязательно. Особенно полезно при предшествующей рефракционной хирургии или необходимости коррекции астигматизма. Рекомендуется сочетать с предоперационными измерениями.
Волновой фронт — это поверхность распространения световых лучей. В идеальном глазу волновой фронт точно сходится на сетчатке, но из-за оптических нерегулярностей реального глаза возникают искажения. Эти искажения называются аберрациями.
Аберрации делятся на два типа:
Для оценки высших аберраций необходимо задать диаметр зрачка. 4 мм отражает фотопическое зрение, 6 мм — скотопическое. Обычно при расширении зрачка с 4 до 6 мм высшие аберрации увеличиваются примерно вдвое. Сферическая аберрация часто связывается с феноменом гало, а кома — с бликами и эффектом звездного взрыва.
Волновые аберрации математически описываются полиномами Цернике (Zernike polynomial). В пирамидальном массиве важные низкочастотные аберрации располагаются в основании, а высокочастотные — на вершине. Результат представляется как среднеквадратичное отклонение (RMS), которое выражает среднюю разницу между фактическим волновым фронтом и теоретическим плоским волновым фронтом в виде одного числа.
Ниже приведены основные интраоперационные аберрометры, используемые в клинической практике.
Система ORA
Производитель: Alcon (ранее WaveTec)
Принцип измерения: интерферометрия Тальбота-Муара. Анализ полос, образующихся на двух решетках, для определения сферической силы, цилиндрической силы и оси астигматизма.
Особенности: Используется суперлюминесцентный диодный источник света. Интеграция с AnalyzOR позволяет сравнивать данные до, во время и после операции.
Диапазон измерений: от -5 до +20 дптр
HOLOS IntraOp
Производитель: Clarity
Принцип измерения: Быстровращающееся MEMS-зеркало и квадродетектор. Непосредственное измерение величины волнового фронта.
Особенности: Высокоскоростные измерения до 90 раз в секунду.
Диапазон измерений: от -5 до +16 дптр
Система ORA была представлена в 2012 году как преемник ORange, с улучшенной оптикой, интерфейсом и алгоритмами. В 2014 году компания Alcon приобрела WaveTec.
Существует несколько типов датчиков волнового фронта, которые лежат в основе интраоперационных устройств.
В ранних исследованиях с использованием ORange послеоперационная сферическая ошибка составила 0,36±0,30 D, что является хорошим результатом. Однако в глазах без осложнений результаты исследований не являются окончательными в отношении того, превосходит ли интраоперационная аберрометрия традиционные формулы расчета. Консенсус относительно полезности интраоперационной аберрометрии при обычной хирургии катаракты не достигнут.
Глаза с предшествующей рефракционной хирургией, такой как LASIK или PRK, имеют особые проблемы при определении силы интраокулярной линзы.
Интраоперационная аберрометрия считается полезной для глаз, ранее перенесших рефракционную хирургию (PRK или LASIK), но ее полезность низка для глаз после радиальной кератотомии1).
В глазах после LASIK, перенесших операцию по удалению катаракты, рефракция в пределах ±0,5 D от эмметропии была достигнута менее чем в 55% случаев, что хуже по сравнению с 70% в глазах без предшествующей рефракционной хирургии. В недавних исследованиях с использованием ORA сообщается об улучшении: медиана абсолютной ошибки ORA составила 0,35 D, 67% случаев — в пределах ±0,5 D, 94% — в пределах ±1,0 D.
| Метод расчета | Медиана абсолютной ошибки |
|---|---|
| ORA | 0,35 дптр |
| Выбор хирурга | 0,6 D |
| Haigis-L | 0,53 D |
| Shammas | 0,51 D |
Торическая интраокулярная линза требует высокой точности ориентации. Это связано с тем, что каждые 10 градусов отклонения оси приводят к потере трети корригирующего эффекта астигматизма.
Интраоперационная аберрометрия обеспечивает точную ось в афакичном состоянии и позволяет проверить выравнивание в псевдофакичном состоянии. Сообщается, что при размещении торической интраокулярной линзы под контролем интраоперационной аберрометрии вероятность послеоперационного остаточного рефракционного астигматизма менее 0,5 D в 2,4 раза выше.
В исследовании размещения торической интраокулярной линзы под контролем интраоперационной аберрометрии после рефракционной хирургии средняя ошибка прогноза ORA составила 0,43, что превзошло IOLMaster (0,77) и калькулятор ASCRS (0,61). При использовании ORA 80% глаз были в пределах ±0,75 D сферического эквивалента, тогда как при только предоперационных измерениях этот показатель оценивался в 53%.
Сообщается, что при использовании ORange для направления лимбальных расслабляющих разрезов (ЛРР) средний послеоперационный остаточный рефракционный астигматизм уменьшился в 5,7 раза. Однако эта тенденция не была статистически значимой.
При каждом смещении на 10 градусов теряется примерно одна треть коррекции астигматизма. Поскольку точное выравнивание напрямую влияет на послеоперационную зрительную функцию, интраоперационная аберрометрия с подтверждением в реальном времени полезна.
На результаты интраоперационной аберрометрии влияют несколько факторов изменчивости. Для максимальной точности необходимо контролировать эти факторы.
Существует значимая разница в значениях астигматизма сразу после операции и через одну неделю. Причинами являются изменения в разрезе, гидратация стромы роговицы, колебания внутриглазного давления и другие факторы. Интраоперационные измерения являются лишь ориентировочными, и возможно некоторое расхождение с конечной рефракцией.
Измерения корнеальной аберрометрии полезны для выбора интраокулярной линзы и могут помочь в определении показаний к применению высокофункциональных линз, таких как мультифокальные интраокулярные линзы1).
С возрастом сферическая аберрация хрусталика смещается в положительную сторону, что в сумме с положительной сферической аберрацией роговицы снижает контрастную чувствительность. Асферические интраокулярные линзы корригируют эту сферическую аберрацию, улучшая контрастную чувствительность и зрительную функцию в сумерках и при низкой освещенности1).
Оценка волнового фронта в глазах с мультифокальными интраокулярными линзами требует осторожности. В рефракционных мультифокальных линзах из-за резкого изменения рефракции в пределах зрачка значения высших аберраций становятся большими. В дифракционных линзах из-за снижения дифракционной эффективности для ближнего инфракрасного света отображаются результаты только для дальней фокусной части.
В новых устройствах, таких как HOLOS IntraOp, технология MEMS-зеркал обеспечивает высокоскоростные измерения до 90 раз в секунду. Ожидается, что повышение скорости измерений будет способствовать эффективности интраоперационного рабочего процесса.
В ORA интегрирована платформа AnalyzOR, позволяющая проводить сравнительный анализ предоперационных, интраоперационных и послеоперационных данных. Ожидается, что постоянное совершенствование алгоритмов на основе накопленных данных повысит точность прогнозов.
Дополнительная ценность интраоперационной аберрометрии при неосложненной стандартной хирургии катаракты все еще не получила консенсуса. Крупномасштабные проспективные исследования для проверки полезности остаются задачей на будущее.
Она уже широко используется при рефракционных операциях в анамнезе и при торических интраокулярных линзах. Ее полезность при обычной катарактальной хирургии еще не установлена, и требуется накопление дополнительных доказательств.
