İntraoperatif aberrometri (IWA), katarakt cerrahisi sırasında dalga cephesi aberasyonlarını ölçerek göz içi lens (GİL) gücünün doğrulanması/optimize edilmesi ve torik GİL’lerin eksen hizalamasını sağlayan bir tekniktir. Preoperatif ölçümler ve formüllere dayalı GİL gücü belirlemesine ek olarak, ameliyathane içinde afak ve psödofak gözlerin refraktif durumunun gerçek zamanlı değerlendirilmesine olanak tanıyan ek bir araç olarak konumlandırılmıştır.
GİL gücü, intraoperatif aberrometri kullanılarak hem afak hem de psödofak durumda kontrol edilebilir ve ayarlanabilir. Torik GİL’lerin eksen hizalamasında da faydalı olduğu düşünülmektedir1). Bununla birlikte, intraoperatif aberrometrinin her zaman postoperatif sonuçları iyileştirip iyileştirmediği net değildir1).
Komplikasyonsuz normal katarakt cerrahisinde zorunlu değildir. Refraktif cerrahi öyküsü olan gözlerde veya astigmat düzeltilmesi gereken vakalarda özellikle faydalıdır. Ameliyat öncesi ölçümlerle birlikte kullanılması önerilir.
Dalga cephesi, ışık ışınlarının yayılma yüzeyini ifade eder. İdeal bir gözde dalga cephesi retina üzerinde tam olarak odaklanır, ancak gerçek gözün optik düzensizlikleri nedeniyle bozulma meydana gelir. Bu bozulma aberasyon olarak adlandırılır.
Aberasyonlar aşağıdaki iki türe ayrılır:
Yüksek dereceli aberasyonların değerlendirilmesinde pupil çapının belirlenmesi gerekir. 4 mm fotopik görüşü, 6 mm ise skotopik görüşü yansıtır. Genellikle pupil çapı 4 mm’den 6 mm’ye büyüdüğünde yüksek dereceli aberasyonlar yaklaşık iki kat artar. Küresel aberasyon halo fenomeni ile, koma aberasyonu ise parlama ve yıldız patlaması fenomeni ile ilişkilendirilerek yorumlanır.
Dalga cephesi aberasyonu, Zernike polinomları ile matematiksel olarak tanımlanır. Piramit benzeri bir dizilimde önemli düşük dereceli aberasyonlar tabanda, yüksek dereceli aberasyonlar ise tepede yer alır. Sonuç, karekök ortalama (RMS) olarak rapor edilir ve gerçek dalga cephesi ile teorik düzlem dalga cephesi arasındaki ortalama farkı tek bir sayı ile ifade eder.
Klinikte kullanılan başlıca intraoperatif aberometri cihazları aşağıda listelenmiştir.
ORA Sistemi
Üretici: Alcon (eski adıyla WaveTec)
Ölçüm Prensibi: Talbot-Moiré interferometrisi. İki ızgaradan oluşan desenlerden sferik güç, silindirik güç ve silindir ekseni analiz edilir.
Özellikler: Süper lüminesan diyot ışık kaynağı kullanır. AnalizOR entegrasyonu sayesinde ameliyat öncesi, sırası ve sonrası verilerin karşılaştırılması mümkündür.
Ölçüm aralığı: -5 ila +20 D
HOLOS IntraOp
Üretici: Clarity şirketi
Ölçüm prensibi: Yüksek hızlı dönen MEMS ayna ve dörtlü dedektör. Dalga cephesi yer değiştirme büyüklüğünü doğrudan ölçer.
Özellikler: Saniyede 90’a kadar yüksek hızlı ölçüm yapabilir.
Ölçüm aralığı: -5 ila +16 D
ORA Sistemi, 2012 yılında ORange’in halefi olarak piyasaya sürüldü ve optik sistem, arayüz ve algoritmalar iyileştirildi. 2014 yılında Alcon şirketi WaveTec şirketini satın aldı.
Ameliyat içi cihazların temelini oluşturan dalga cephesi sensörlerinin çeşitli türleri vardır.
ORange kullanılan erken çalışmalarda, ameliyat sonrası küresel hata 0.36±0.30 D olarak iyi bulunmuştur. Ancak komplikasyonsuz gözlerde, ameliyat içi aberometrinin geleneksel hesaplama formüllerinden daha üstün olup olmadığı konusunda araştırma sonuçları kesin değildir. Genel katarakt cerrahisinde ameliyat içi aberometrinin yararlılığı konusunda fikir birliği yoktur.
LASIK, PRK gibi refraktif cerrahi geçirmiş gözler, göz içi lens gücü hesaplamasında kendine özgü zorluklar taşır.
İntraoperatif aberrometri, refraktif cerrahi (PRK veya LASIK) geçirmiş gözlerde faydalı kabul edilir, ancak radyal keratotomi sonrası gözlerde faydası düşüktür1).
Katarakt cerrahisi sonrası LASIK uygulanan gözlerde, emetropiden ±0,5 D içinde kalanlar %55’in altında olup, refraktif cerrahi geçirmemiş gözlerdeki %70’e kıyasla daha kötü sonuçlar elde edilmiştir. ORA kullanılan yakın tarihli çalışmalarda iyileşme bildirilmiştir; ORA’nın mutlak hata medyanı 0,35 D, %67’si ±0,5 D içinde, %94’ü ±1,0 D içindedir.
| Hesaplama yöntemi | Mutlak hata medyanı |
|---|---|
| ORA | 0,35 D |
| Cerrahi seçimi | 0.6 D |
| Haigis-L | 0.53 D |
| Shammas | 0.51 D |
Toric göz içi lensi, hizalamada yüksek hassasiyet gerektirir. Çünkü 10 derecelik bir eksen kayması, astigmat düzeltme etkisinin üçte birini kaybettirir.
İntraoperatif aberrometri, afak durumda doğru aks sağlar ve psödofak durumda hizalamanın doğrulanmasına olanak tanır. İntraoperatif aberrometri kılavuzluğunda torik göz içi lens yerleştirilmesinde, postoperatif ortalama rezidüel refraktif astigmatizmanın 0,5 D’nin altında olma olasılığının 2,4 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
Refraktif cerrahi sonrası gözlerde intraoperatif aberrometri kılavuzluğunda torik göz içi lens yerleştirilmesi üzerine yapılan bir çalışmada, ORA’nın ortalama tahmin hatası 0,43 olup, IOLMaster (0,77) ve ASCRS hesaplayıcısını (0,61) geride bırakmıştır. ORA kullanıldığında gözlerin %80’inin sferik eşdeğer ±0,75 D içinde olduğu, preoperatif ölçümlerde ise bu oranın %53’te kaldığı tahmin edilmiştir.
ORange kullanılarak yapılan korneal limbus gevşetici insizyon (LRI) kılavuzluğunda, postoperatif ortalama rezidüel refraktif astigmatizmanın 5,7 kat azaldığı bildirilmiştir. Ancak bu eğilim istatistiksel olarak anlamlı değildir.
Her 10 derecelik aks kaymasında astigmatizma düzeltme etkisinin yaklaşık üçte biri kaybolur. Doğru aks hizalaması postoperatif görsel fonksiyonla doğrudan ilişkili olduğundan, intraoperatif aberrometri ile gerçek zamanlı doğrulama faydalıdır.
İntraoperatif aberrometri ölçümlerinde birden fazla değişken faktör rol oynar. Doğruluğu en üst düzeye çıkarmak için bu faktörlerin kontrol edilmesi gerekir.
Ameliyattan hemen sonra ve ameliyattan bir hafta sonra astigmat değerlerinde anlamlı fark vardır. Bunun nedeni insizyonel değişiklikler, korneal stroma hidrasyonu ve göz içi basıncı dalgalanmalarıdır. Ameliyat sırasındaki ölçümler yalnızca referans değerlerdir ve nihai refraksiyon değerinden bir miktar sapma olabilir.
Korneal aberrometri ölçümü, göz içi lens seçiminde faydalıdır ve multifokal göz içi lens gibi yüksek fonksiyonlu lenslerin uygunluk değerlendirmesine yardımcı olabilir 1).
Yaşlanmayla birlikte lensin küresel aberasyonu pozitif yönde değişir ve korneanın pozitif küresel aberasyonu ile birleşerek kontrast duyarlılığını azaltır. Asferik göz içi lensler bu küresel aberasyonu düzeltir ve alacakaranlıkta ve karanlıkta kontrast duyarlılığı ile görsel işlevi iyileştirir 1).
Multifokal göz içi lens implante edilmiş gözlerde dalga cephesi aberasyonu değerlendirmesi dikkat gerektirir. Refraktif multifokal göz içi lenslerde pupilla içindeki kırılma keskin bir şekilde değiştiği için yüksek dereceli aberasyon değerleri büyür. Difraktif tipte ise yakın kızılötesi ışığın kırınım verimliliğinin düşmesi nedeniyle yalnızca uzak odak kısmının sonucu görüntülenir.
HOLOS IntraOp gibi yeni nesil cihazlar, MEMS ayna teknolojisi sayesinde saniyede 90’a kadar yüksek hızlı ölçüm yapabilmektedir. Ölçüm hızındaki artışın ameliyat sırasındaki iş akışı verimliliğine katkıda bulunması beklenmektedir.
ORA’da AnalizOR platformu entegre edilmiş olup, ameliyat öncesi, sırası ve sonrası verilerin karşılaştırmalı olarak analiz edilmesine olanak sağlanmıştır. Biriken verilere dayalı algoritmaların sürekli iyileştirilmesiyle tahmin doğruluğunun artması beklenmektedir.
Komplikasyonsuz normal katarakt cerrahisinde intraoperatif aberrometrinin katma değeri konusunda henüz bir fikir birliği bulunmamaktadır. Büyük ölçekli prospektif çalışmalarla faydanın doğrulanması gelecekteki bir zorluktur.
Refraktif cerrahi geçirmiş gözlerde veya torik göz içi lens kullanımında zaten yaygın olarak kullanılmaktadır. Normal katarakt cerrahisinde faydası henüz kanıtlanmamıştır ve daha fazla kanıt birikmesi gerekmektedir.
