L’aberrométrie peropératoire (intraoperative aberrometry, IWA) est une technique qui mesure les aberrations du front d’onde pendant la chirurgie de la cataracte, permettant de vérifier et d’optimiser la puissance de l’implant intraoculaire (IOL) et d’aligner les lentilles toriques. Elle est considérée comme un outil supplémentaire pour évaluer en temps réel l’état réfractif de l’œil aphake et pseudophake en salle d’opération, en complément des mesures préopératoires et des formules de calcul de puissance.
La puissance de l’IOL peut être vérifiée et ajustée à la fois en état aphake et pseudophake à l’aide de l’aberrométrie peropératoire. Elle est également utile pour l’alignement des lentilles toriques1). Cependant, il n’est pas clair que l’aberrométrie peropératoire améliore toujours les résultats postopératoires1).
Elle n’est pas indispensable dans une chirurgie de la cataracte normale sans complication. Elle est particulièrement utile chez les patients ayant des antécédents de chirurgie réfractive ou nécessitant une correction de l’astigmatisme. L’utilisation conjointe avec les mesures préopératoires est recommandée.
Le front d’onde désigne la surface de propagation de la lumière. Dans un œil idéal, le front d’onde converge précisément sur la rétine, mais des irrégularités optiques de l’œil réel provoquent des distorsions. Ces distorsions sont appelées aberrations.
Les aberrations sont classées en deux types :
L’évaluation des aberrations de haut ordre nécessite de définir le diamètre pupillaire. Un diamètre de 4 mm reflète la fonction visuelle photopique, tandis que 6 mm reflète la fonction scotopique. En général, lorsque le diamètre pupillaire passe de 4 mm à 6 mm, les aberrations de haut ordre augmentent d’environ deux fois. L’aberration sphérique est souvent associée au phénomène de halo, et la coma au phénomène d’éblouissement ou d’étoilement.
L’aberration de front d’onde est décrite mathématiquement par les polynômes de Zernike. Dans un arrangement pyramidal, les aberrations de bas ordre importantes sont placées à la base et les aberrations de haut ordre au sommet. Le résultat est rapporté sous forme de valeur quadratique moyenne (RMS), qui représente la différence moyenne entre le front d’onde réel et un front d’onde plan théorique, exprimée par un seul nombre.
Les principaux appareils d’aberrométrie peropératoire actuellement utilisés en clinique sont présentés ci-dessous.
Système ORA
Fabricant : Alcon (anciennement WaveTec)
Principe de mesure : Interférométrie de Talbot-Moiré. Analyse de la puissance sphérique, de la puissance cylindrique et de l’axe de l’astigmatisme à partir des franges produites par deux réseaux.
Caractéristiques : Utilise une source lumineuse à diode superluminescente. L’intégration d’AnalyzOR permet de comparer les données préopératoires, peropératoires et postopératoires.
Plage de mesure : -5 à +20 D
HOLOS IntraOp
Fabricant : Clarity
Principe de mesure : Miroir MEMS à rotation rapide et détecteur quadruple. Mesure directe de l’amplitude du déplacement du front d’onde.
Caractéristiques : Permet jusqu’à 90 mesures par seconde.
Plage de mesure : -5 à +16 D
Le système ORA a été introduit en 2012 en tant que successeur de l’ORange, avec des améliorations de l’optique, de l’interface et des algorithmes. En 2014, Alcon a acquis WaveTec.
Il existe plusieurs types de capteurs de front d’onde qui sont à la base des dispositifs peropératoires.
Dans les premières études utilisant l’ORange, l’erreur sphérique postopératoire était bonne, à 0,36 ± 0,30 D. Cependant, pour les yeux sans complications, les résultats des études ne sont pas concluants quant à savoir si l’aberrométrie peropératoire est supérieure aux formules de calcul conventionnelles. Il n’y a pas de consensus sur l’utilité de l’aberrométrie peropératoire dans la chirurgie de la cataracte standard.
Les yeux ayant subi une chirurgie réfractive telle que LASIK ou PRK présentent des défis spécifiques pour la détermination de la puissance de l’implantaire intraoculaire.
L’aberrométrie peropératoire est utile dans les yeux ayant subi une chirurgie réfractive (PRK ou LASIK), mais son utilité est faible après une kératotomie radiaire1).
Dans les yeux ayant subi une LASIK après une chirurgie de la cataracte, moins de 55 % des cas se situaient dans une plage de ±0,5 D par rapport à l’emmétropie, un résultat inférieur aux 70 % des yeux n’ayant pas subi de chirurgie réfractive. Des études récentes utilisant l’ORA rapportent une amélioration, avec une médiane de l’erreur absolue de l’ORA de 0,35 D, 67 % des cas dans ±0,5 D et 94 % dans ±1,0 D.
| Méthode de calcul | Médiane de la valeur absolue de l’erreur |
|---|---|
| ORA | 0,35 D |
| Choix du chirurgien | 0,6 D |
| Haigis-L | 0,53 D |
| Shammas | 0,51 D |
L’alignement du lentille intraoculaire torique nécessite une grande précision, car chaque décalage de 10 degrés entraîne une perte d’un tiers de l’effet de correction de l’astigmatisme.
L’aberrométrie peropératoire fournit un axe précis en aphakie et permet de vérifier l’alignement en pseudophakie. Il a été rapporté que le placement d’un implant torique guidé par aberrométrie peropératoire multiplie par 2,4 la probabilité d’obtenir un astigmatisme réfractif résiduel moyen postopératoire inférieur à 0,5 D.
Dans une étude sur le placement d’implants toriques guidé par aberrométrie peropératoire chez des yeux ayant subi une chirurgie réfractive, l’erreur de prédiction moyenne de l’ORA était de 0,43, surpassant l’IOLMaster (0,77) et le calculateur ASCRS (0,61). Il a été estimé que 80 % des yeux étaient à ±0,75 D de la puissance sphérique avec l’ORA, contre seulement 53 % avec les mesures préopératoires seules.
Il a été rapporté que le guidage par ORange pour les incisions limbiques relaxantes (LRI) réduisait de 5,7 fois l’astigmatisme réfractif résiduel moyen postopératoire. Cependant, cette tendance n’était pas statistiquement significative.
Chaque déviation de 10 degrés de l’axe entraîne une perte d’environ un tiers de l’effet de correction de l’astigmatisme. Un alignement précis étant directement lié à la fonction visuelle postopératoire, la vérification en temps réel par aberrométrie peropératoire est utile.
Plusieurs facteurs de variation influencent les mesures de l’aberrométrie peropératoire. Pour maximiser la précision, il est nécessaire de contrôler ces facteurs.
Il existe une différence significative de l’astigmatisme entre la période postopératoire immédiate et une semaine après l’opération. Cela est dû aux modifications de l’incision, à l’hydratation du stroma cornéen et aux variations de la pression intraoculaire. Les mesures peropératoires ne sont que des valeurs de référence et peuvent légèrement différer de la réfraction finale.
L’aberrométrie cornéenne est utile pour le choix de l’implant intraoculaire et peut aider à déterminer l’indication des implants multifocaux ou à haute performance 1).
Avec l’âge, l’aberration sphérique du cristallin devient positive, s’ajoutant à l’aberration sphérique positive de la cornée, ce qui réduit la sensibilité au contraste. Les implants intraoculaires asphériques corrigent cette aberration sphérique et améliorent la sensibilité au contraste et la fonction visuelle en conditions de faible luminosité 1).
L’évaluation du front d’onde des yeux porteurs d’implants multifocaux nécessite une attention particulière. Pour les implants multifocaux réfractifs, la réfraction change brusquement dans la pupille, ce qui augmente la valeur des aberrations d’ordre élevé. Pour les implants diffractifs, l’efficacité de diffraction de la lumière proche infrarouge est réduite, et seul le résultat de la partie focale lointaine est affiché.
Les appareils de nouvelle génération, comme le HOLOS IntraOp, permettent des mesures rapides jusqu’à 90 fois par seconde grâce à la technologie MEMS. L’amélioration de la vitesse de mesure devrait contribuer à l’efficacité du flux de travail peropératoire.
Avec l’ORA, la plateforme AnalyzOR est intégrée, permettant une comparaison et une analyse intégrées des données préopératoires, peropératoires et postopératoires. L’amélioration continue des algorithmes basée sur les données accumulées devrait améliorer la précision des prédictions.
La valeur ajoutée de l’aberrométrie peropératoire dans la chirurgie de la cataracte standard sans complication n’a pas encore fait l’objet d’un consensus. La validation de son utilité par des études prospectives à grande échelle reste un défi pour l’avenir.
Elle est déjà largement utilisée chez les patients ayant des antécédents de chirurgie réfractive ou lors de l’utilisation de lentilles intraoculaires toriques. Son utilité dans la chirurgie de la cataracte standard n’est pas encore établie et nécessite l’accumulation de preuves supplémentaires.
