A aberrometria intraoperatória (intraoperative aberrometry, IWA) é uma técnica que mede a aberração de onda durante a cirurgia de catarata para verificar e otimizar a potência da lente intraocular (LIO) e alinhar eixos de lentes tóricas. É uma ferramenta adicional para avaliar em tempo real o estado refrativo do olho afácico e pseudofácico na sala de cirurgia, além da determinação da potência da LIO baseada em medições e fórmulas pré-operatórias.
A potência da LIO pode ser verificada e ajustada tanto no estado afácico quanto pseudofácico usando aberrometria intraoperatória. Também é útil para o alinhamento de eixos de lentes tóricas 1). No entanto, não está claro se a aberrometria intraoperatória sempre melhora os resultados pós-operatórios 1).
Não é obrigatória em cirurgias de catarata normais sem complicações. É particularmente útil em casos com histórico de cirurgia refrativa ou que necessitam de correção de astigmatismo. Recomenda-se o uso combinado com medições pré-operatórias.
Frente de onda (wavefront) refere-se à superfície de propagação da luz. Em um olho ideal, a frente de onda converge precisamente na retina, mas devido a irregularidades ópticas do olho real, ocorre distorção. Essa distorção é a aberração.
As aberrações são classificadas em dois tipos:
Para avaliar aberrações de alta ordem, o diâmetro pupilar deve ser especificado. 4 mm reflete a função visual fotópica, enquanto 6 mm reflete a função visual escotópica. Normalmente, ao aumentar o diâmetro pupilar de 4 mm para 6 mm, as aberrações de alta ordem aumentam cerca de duas vezes. A aberração esférica é frequentemente associada ao fenômeno de halo, enquanto a aberração do tipo coma está associada ao ofuscamento ou ao fenômeno de estouro de estrelas.
A aberração de frente de onda é descrita matematicamente pelos polinômios de Zernike. Em um arranjo piramidal, as aberrações de baixa ordem importantes são colocadas na base, e as de alta ordem no topo. O resultado é relatado como raiz quadrada média (RMS), que representa a diferença média entre a frente de onda real e a frente de onda plana teórica em um único valor numérico.
Abaixo estão os principais dispositivos de aberrometria intraoperatória atualmente utilizados na prática clínica.
Sistema ORA
Fabricante: Alcon (anteriormente WaveTec)
Princípio de medição: Interferometria Talbot-Moiré. Analisa a potência esférica, potência cilíndrica e eixo do cilindro a partir do padrão de franjas gerado por duas grades.
Características: Utiliza fonte de luz superluminescente de diodo. A integração com AnalyzOR permite comparação de dados pré, intra e pós-operatórios.
Faixa de medição: -5 a +20 D
HOLOS IntraOp
Fabricante: Clarity
Princípio de medição: Espelho MEMS de rotação rápida e detector quádruplo. Mede diretamente a magnitude do deslocamento da frente de onda.
Características: Medição rápida de até 90 vezes por segundo.
Faixa de medição: -5 a +16 D
O sistema ORA foi lançado em 2012 como sucessor do ORange, com melhorias no sistema óptico, interface e algoritmos. Em 2014, a Alcon adquiriu a WaveTec.
Existem vários tipos de sensores de frente de onda que são a base dos dispositivos intraoperatórios.
Em estudos iniciais com ORange, o erro esférico pós-operatório foi bom, de 0,36±0,30 D. No entanto, em olhos sem complicações, os resultados dos estudos não são conclusivos se a aberrometria intraoperatória é superior às fórmulas convencionais. Não há consenso sobre a utilidade da aberrometria intraoperatória na cirurgia de catarata geral.
Olhos com histórico de cirurgia refrativa como LASIK e PRK apresentam desafios específicos na determinação do poder da lente intraocular.
A aberrometria intraoperatória é útil em olhos com histórico de cirurgia refrativa (PRK ou LASIK), mas sua utilidade é baixa em olhos após ceratotomia radial 1).
Em olhos submetidos a LASIK após cirurgia de catarata, menos de 55% alcançaram refração dentro de ±0,5 D da emetropia, inferior aos 70% em olhos sem cirurgia refrativa prévia. Estudos recentes com ORA relataram melhora, com mediana do erro absoluto de 0,35 D, 67% dentro de ±0,5 D e 94% dentro de ±1,0 D.
| Método de cálculo | Mediana do erro absoluto |
|---|---|
| ORA | 0,35 D |
| Escolha do cirurgião | 0,6 D |
| Haigis-L | 0,53 D |
| Shammas | 0,51 D |
A lente intraocular tórica requer alta precisão no alinhamento do eixo, pois cada desvio de 10 graus resulta na perda de um terço do efeito de correção do astigmatismo.
A aberrometria intraoperatória fornece um eixo preciso no estado afácico e permite a confirmação do alinhamento no estado pseudofácico. O posicionamento da lente intraocular tórica guiado por aberrometria intraoperatória foi relatado como aumentando em 2,4 vezes a probabilidade de o astigmatismo refrativo residual pós-operatório ser inferior a 0,5 D.
Em um estudo sobre o posicionamento da lente intraocular tórica guiado por aberrometria intraoperatória em olhos após cirurgia refrativa, o erro médio de predição do ORA foi de 0,43, superando o IOLMaster (0,77) e a calculadora ASCRS (0,61). Com o uso do ORA, 80% dos olhos estavam dentro de ±0,75 D da potência esférica, em comparação com apenas 53% com medições pré-operatórias.
No guia de incisão de relaxamento do limbo corneano (LRI) usando ORange, foi relatado que o astigmatismo refrativo residual médio pós-operatório diminuiu 5,7 vezes. No entanto, essa tendência não foi estatisticamente significativa.
A cada 10 graus de desvio do eixo, cerca de um terço do efeito de correção do astigmatismo é perdido. Como o alinhamento preciso do eixo está diretamente relacionado à função visual pós-operatória, a confirmação em tempo real por aberrometria intraoperatória é útil.
As medições da aberrometria intraoperatória envolvem vários fatores de variação. Para maximizar a precisão, esses fatores precisam ser controlados.
Há uma diferença significativa nos valores de astigmatismo entre o pós-operatório imediato e uma semana após a cirurgia. As causas incluem alterações na incisão cirúrgica, hidratação do estroma corneano e flutuações da pressão intraocular. Os valores intraoperatórios são apenas de referência e pode haver um pequeno desvio em relação ao valor refracional final.
A medição da aberrometria corneana é útil na seleção de lentes intraoculares e pode ajudar a determinar a adequação de lentes de alto desempenho, como lentes multifocais 1).
Com o envelhecimento, a aberração esférica do cristalino muda para a direção positiva e é adicionada à aberração esférica positiva da córnea, reduzindo a sensibilidade ao contraste. As lentes intraoculares asféricas corrigem essa aberração esférica e melhoram a sensibilidade ao contraste e a função visual em condições de crepúsculo e pouca luz 1).
A avaliação da aberração de onda em olhos com lentes multifocais requer cuidado. Em lentes multifocais refrativas, a refração dentro da pupila muda drasticamente, aumentando o valor das aberrações de alta ordem. Em lentes difrativas, a redução da eficiência de difração da luz infravermelha próxima faz com que apenas os resultados do foco distante sejam exibidos.
Em dispositivos de nova geração como o HOLOS IntraOp, a tecnologia de espelhos MEMS permite medições rápidas de até 90 vezes por segundo. Espera-se que o aumento da velocidade de medição contribua para a eficiência do fluxo de trabalho intraoperatório.
No ORA, a plataforma AnalyzOR foi integrada, permitindo a comparação e análise integrada de dados pré, intra e pós-operatórios. A melhoria contínua dos algoritmos com base em dados acumulados deve melhorar a precisão das previsões.
O valor agregado da aberrometria intraoperatória na cirurgia de catarata normal sem complicações ainda não atingiu consenso. A verificação da utilidade por meio de estudos prospectivos em larga escala é um desafio futuro.
Já é amplamente utilizado em olhos com histórico de cirurgia refrativa ou no uso de lentes intraoculares tóricas. Sua utilidade na cirurgia de catarata comum ainda não está estabelecida, sendo necessário mais evidências.
