ابرومتری حین عمل (intraoperative aberrometry, IWA) تکنیکی است که در طی جراحی آب مروارید، ابریشن جبهه موج را اندازهگیری کرده و برای تأیید و بهینهسازی قدرت لنز داخل چشمی (IOL) و تراز کردن لنز توریک استفاده میشود. این روش به عنوان ابزاری اضافی در کنار اندازهگیریهای قبل از عمل و فرمولهای تعیین قدرت لنز، امکان ارزیابی بلادرنگ وضعیت انکساری چشم بدون لنز و چشم دارای لنز مصنوعی را در اتاق عمل فراهم میکند.
قدرت لنز داخل چشمی را میتوان با استفاده از ابرومتری حین عمل در هر دو حالت بدون لنز و دارای لنز مصنوعی تأیید و تنظیم کرد. همچنین برای تراز کردن لنز داخل چشمی توریک مفید است1). با این حال، مشخص نیست که آیا ابرومتری حین عمل همواره نتایج پس از عمل را بهبود میبخشد یا خیر1).
در جراحی معمولی آب مروارید بدون عارضه، این روش ضروری نیست. در مواردی که سابقه جراحی انکساری یا نیاز به اصلاح آستیگماتیسم وجود دارد، بسیار مفید است. توصیه میشود همراه با اندازهگیریهای قبل از عمل استفاده شود.
جبهه موج (wavefront) به سطح انتشار پرتوهای نور اشاره دارد. در یک چشم ایدهآل، جبهه موج دقیقاً روی شبکیه متمرکز میشود، اما ناهنجاریهای نوری چشم واقعی باعث اعوجاج میشود. این اعوجاج انحراف (aberration) نامیده میشود.
انحرافات به دو دسته زیر تقسیم میشوند:
برای ارزیابی انحرافات مرتبه بالا، باید قطر مردمک مشخص شود. قطر ۴ میلیمتر عملکرد بینایی در نور روز و قطر ۶ میلیمتر عملکرد در نور کم را نشان میدهد. معمولاً با افزایش قطر مردمک از ۴ به ۶ میلیمتر، انحرافات مرتبه بالا حدود دو برابر افزایش مییابند. انحراف کروی اغلب با پدیده هاله و انحراف دنبالهدار با پدیده خیرگی یا انفجار ستارهای مرتبط تفسیر میشود.
ابیراهی جبهه موج به صورت ریاضی با چندجملهایهای زرنیک (Zernike polynomial) توصیف میشود. در یک آرایه هرمی، ابیراهیهای مرتبه پایین مهم در پایه و ابیراهیهای مرتبه بالا در رأس قرار میگیرند. نتیجه به صورت ریشه میانگین مربعات (RMS) گزارش میشود که میانگین اختلاف بین جبهه موج واقعی و جبهه موج صفحهای نظری را با یک عدد واحد نشان میدهد.
دستگاههای اصلی ابرومتری حین عمل که در حال حاضر در کلینیک استفاده میشوند در زیر آورده شدهاند.
سیستم ORA
سازنده: شرکت Alcon (قبلاً WaveTec)
اصل اندازهگیری: تداخلسنجی تالبوت-موآر. الگوهای حاشیهای ایجاد شده توسط دو توری برای تحلیل توان کروی، توان استوانهای و محور آستیگماتیسم استفاده میشود.
ویژگیها: استفاده از منبع نور دیود فوقتابنده (SLD). با یکپارچهسازی AnalyzOR، امکان مقایسه دادههای قبل، حین و بعد از عمل فراهم است.
محدوده اندازهگیری: ۵- تا ۲۰+ دیوپتر
HOLOS IntraOp
سازنده: شرکت Clarity
اصل اندازهگیری: آینه MEMS با چرخش سریع و آشکارساز چهارگانه. اندازه جابجایی جبهه موج را مستقیماً اندازهگیری میکند.
ویژگیها: قابلیت اندازهگیری سریع تا ۹۰ بار در ثانیه
محدوده اندازهگیری: ۵- تا ۱۶+ دیوپتر
سیستم ORA در سال ۲۰۱۲ به عنوان جانشین ORange معرفی شد و اپتیک، رابط و الگوریتمهای آن بهبود یافت. در سال ۲۰۱۴، شرکت Alcon شرکت WaveTec را خریداری کرد.
حسگرهای جبهه موج که پایه دستگاههای حین عمل هستند، انواع مختلفی دارند.
در مطالعات اولیه با استفاده از ORange، خطای کروی پس از عمل 0.36±0.30 دیوپتر بود که مطلوب است. با این حال، در چشمهای بدون عارضه، نتایج تحقیقات قطعی نیست که آیا ابرومتری حین عمل بهتر از فرمولهای محاسباتی سنتی است یا خیر. در جراحی معمول آب مروارید، در مورد سودمندی ابرومتری حین عمل اجماع نظر وجود ندارد.
چشمهایی که سابقه جراحیهای انکساری مانند LASIK یا PRK دارند، در تعیین قدرت لنز داخل چشمی با چالشهای خاصی مواجه هستند.
آبلومتری حین عمل در چشمهایی که سابقه جراحی انکساری (مانند PRK یا LASIK) دارند مفید است، اما در چشمهایی که تحت کراتوتومی شعاعی قرار گرفتهاند، کارایی آن پایین است1).
در چشمهای تحت عمل LASIK پس از جراحی آب مروارید، کمتر از 55% موارد در محدوده ±0.5 دیوپتر از دید طبیعی قرار داشتند که نسبت به 70% در چشمهای بدون جراحی انکساری، نتایج ضعیفتری داشت. مطالعات اخیر با استفاده از ORA بهبود را گزارش کردهاند، به طوری که میانه خطای مطلق ORA 0.35 دیوپتر، 67% موارد در محدوده ±0.5 دیوپتر و 94% در محدوده ±1.0 دیوپتر بودند.
| روش محاسبه | میانه قدر مطلق خطا |
|---|---|
| ORA | ۰٫۳۵ دیوپتر |
| انتخاب جراح | 0.6 D |
| Haigis-L | 0.53 D |
| Shammas | 0.51 D |
لنز داخل چشمی توریک به دقت بالایی در همترازی نیاز دارد، زیرا هر ۱۰ درجه انحراف محور، یک سوم اثر اصلاح آستیگماتیسم را از بین میبرد.
آبرومتری حین عمل، محور دقیقی را در حالت بدون عدسی فراهم میکند و امکان تأیید تراز را در حالت عدسی مصنوعی فراهم میسازد. گزارش شده است که در قرارگیری لنز داخل چشمی توریک تحت هدایت آبرومتری حین عمل، احتمال میانگین آستیگماتیسم انکساری باقیمانده پس از عمل کمتر از 0.5 دیوپتر، 2.4 برابر افزایش مییابد.
در مطالعهای بر روی قرارگیری لنز داخل چشمی توریک تحت هدایت آبرومتری حین عمل در چشمهای پس از جراحی انکساری، میانگین خطای پیشبینی ORA برابر 0.43 بود که از IOLMaster (0.77) و ماشین حساب ASCRS (0.61) بهتر بود. تخمین زده شد که هنگام استفاده از ORA، 80% چشمها در محدوده ±0.75 دیوپتر از توان کروی بودند، در حالی که با اندازهگیریهای قبل از عمل تنها 53% بودند.
گزارش شده است که هدایت برش شل کننده لیمبوس (LRI) با استفاده از ORange، میانگین آستیگماتیسم انکساری باقیمانده پس از عمل را 5.7 برابر کاهش میدهد. با این حال، این روند از نظر آماری معنیدار نبود.
به ازای هر 10 درجه انحراف محور، حدود یک سوم اثر اصلاح آستیگماتیسم از بین میرود. از آنجایی که تراز دقیق مستقیماً بر عملکرد بینایی پس از عمل تأثیر میگذارد، تأیید بلادرنگ با آبرومتری حین عمل مفید است.
اندازهگیریهای آبرومتری حین عمل تحت تأثیر چندین عامل متغیر قرار دارند. برای به حداکثر رساندن دقت، باید این عوامل کنترل شوند.
بین مقادیر آستیگماتیسم بلافاصله پس از عمل و یک هفته پس از آن تفاوت معنیداری وجود دارد. علل آن شامل تغییرات در محل برش، هیدراتاسیون استرومای قرنیه و نوسانات فشار داخل چشم است. مقادیر اندازهگیری شده حین عمل فقط به عنوان مقادیر مرجع هستند و ممکن است اندکی با مقدار انکساری نهایی تفاوت داشته باشند.
اندازهگیری ابرومتری قرنیه برای انتخاب لنز داخل چشمی مفید است و ممکن است به تعیین مناسب بودن لنزهای پیشرفته مانند لنزهای داخل چشمی چندکانونی کمک کند1).
با افزایش سن، انحراف کروی عدسی به سمت مثبت تغییر میکند و با انحراف کروی مثبت قرنیه جمع شده و حساسیت کنتراست کاهش مییابد. لنزهای داخل چشمی غیرکروی این انحراف کروی را تصحیح کرده و حساسیت کنتراست و عملکرد بینایی را در شرایط گرگ و میش و تاریکی بهبود میبخشند1).
ارزیابی جبهه موج در چشمهای دارای لنز داخل چشمی چندکانونی نیاز به احتیاط دارد. در لنزهای چندکانونی انکساری، انکسار داخل مردمک به شدت تغییر میکند و در نتیجه مقادیر انحرافات مرتبه بالا بزرگ میشود. در نوع پراش، به دلیل کاهش کارایی پراش نور مادون قرمز، فقط نتایج مربوط به بخش فوکوس دور نمایش داده میشود.
در دستگاههای نسل جدید مانند HOLOS IntraOp، با استفاده از فناوری آینه MEMS، اندازهگیری سریع با حداکثر ۹۰ بار در ثانیه امکانپذیر شده است. انتظار میرود افزایش سرعت اندازهگیری به بهبود کارایی گردش کار حین عمل کمک کند.
در ORA، پلتفرم AnalyzOR یکپارچه شده است که امکان مقایسه و تحلیل یکپارچه دادههای قبل، حین و بعد از عمل را فراهم میکند. با بهبود مستمر الگوریتمها بر اساس دادههای انباشته، انتظار میرود دقت پیشبینی افزایش یابد.
در مورد ارزش افزوده ابرومتری حین عمل در جراحی معمولی آب مروارید بدون عارضه، هنوز اجماعی حاصل نشده است. بررسی کارایی از طریق مطالعات آیندهنگر بزرگ، چالش آینده است.
این روش در چشمهای با سابقه جراحی انکساری یا هنگام استفاده از لنزهای داخل چشمی توریک به طور گسترده استفاده میشود. با این حال، کارایی آن در جراحی معمولی آب مروارید هنوز به اثبات نرسیده و نیاز به جمعآوری شواهد بیشتری وجود دارد.
