L’aberrometria intraoperatoria (IWA) è una tecnica che misura le aberrazioni del fronte d’onda durante l’intervento di cataratta, consentendo la verifica e l’ottimizzazione del potere della lente intraoculare (IOL) e l’allineamento delle lenti toriche. Oltre alla determinazione del potere della IOL basata su misurazioni e formule preoperatorie, viene considerata uno strumento aggiuntivo per valutare in tempo reale lo stato refrattivo dell’occhio afachico e pseudofachico in sala operatoria.
Il potere della lente intraoculare può essere verificato e regolato sia in condizioni afachiche che pseudofachiche utilizzando l’aberrometria intraoperatoria. È anche utile per l’allineamento delle lenti toriche1). Tuttavia, non è chiaro se l’aberrometria intraoperatoria migliori sempre i risultati postoperatori1).
Non è essenziale nella chirurgia della cataratta normale senza complicazioni. È particolarmente utile in occhi con precedente chirurgia refrattiva o nei casi che richiedono correzione dell’astigmatismo. Si raccomanda l’uso combinato con le misurazioni preoperatorie.
Il fronte d’onda si riferisce alla superficie di propagazione della luce. In un occhio ideale, il fronte d’onda converge accuratamente sulla retina, ma le irregolarità ottiche dell’occhio reale causano distorsioni. Queste distorsioni sono chiamate aberrazioni.
Le aberrazioni sono classificate in due tipi:
Per la valutazione delle aberrazioni di alto ordine è necessario definire il diametro pupillare. 4 mm riflette la funzione visiva fotopica, 6 mm quella scotopica. In genere, aumentando il diametro pupillare da 4 mm a 6 mm, le aberrazioni di alto ordine aumentano di circa il doppio. L’aberrazione sferica è spesso associata al fenomeno dell’alone, mentre il coma è associato ad abbagliamento e starburst.
L’aberrazione d’onda è descritta matematicamente dai polinomi di Zernike. In una disposizione a piramide, le aberrazioni di basso ordine importanti sono poste alla base, mentre quelle di alto ordine all’apice. Il risultato è riportato come radice quadrata media (RMS), che esprime in un unico valore la differenza media tra l’onda reale e l’onda piana teorica.
Di seguito sono elencati i principali dispositivi di aberrometria intraoperatoria attualmente utilizzati in clinica.
Sistema ORA
Produttore: Alcon (ex WaveTec)
Principio di misura: Interferometria Talbot-Moiré. Analizza la potenza sferica, la potenza cilindrica e l’asse dell’astigmatismo dalle frange generate da due reticoli.
Caratteristiche: utilizza una sorgente a diodo superluminescente. L’integrazione con AnalyzOR consente il confronto dei dati pre-, intra- e post-operatori.
Intervallo di misura: da -5 a +20 D
HOLOS IntraOp
Produttore: Clarity
Principio di misura: specchio MEMS rotante ad alta velocità e rivelatore quadruplo. Misura direttamente l’entità dello spostamento del fronte d’onda.
Caratteristiche: misurazioni ad alta velocità fino a 90 al secondo.
Intervallo di misura: da -5 a +16 D
Il sistema ORA è stato introdotto nel 2012 come successore di ORange, con miglioramenti all’ottica, all’interfaccia e agli algoritmi. Nel 2014, Alcon ha acquisito WaveTec.
Esistono diversi tipi di sensori di fronte d’onda che costituiscono la base dei dispositivi intraoperatori.
Studi iniziali con ORange hanno mostrato un errore sferico postoperatorio di 0,36±0,30 D, considerato buono. Tuttavia, in occhi senza complicazioni, i risultati della ricerca non sono conclusivi se l’aberrometria intraoperatoria sia superiore alle formule di calcolo tradizionali. Non c’è consenso sull’utilità dell’aberrometria intraoperatoria nella chirurgia della cataratta standard.
Gli occhi con precedente chirurgia refrattiva come LASIK o PRK presentano sfide specifiche nel calcolo della potenza della lente intraoculare.
L’aberrometria intraoperatoria è considerata utile negli occhi con precedente chirurgia refrattiva (PRK o LASIK), ma la sua utilità è bassa negli occhi dopo cheratotomia radiale1).
Negli occhi sottoposti a LASIK dopo chirurgia della cataratta, meno del 55% ha raggiunto un risultato entro ±0,5 D dall’emmetropia, un risultato inferiore rispetto al 70% degli occhi senza precedente chirurgia refrattiva. Studi recenti con ORA hanno riportato miglioramenti, con un errore assoluto mediano di 0,35 D, il 67% entro ±0,5 D e il 94% entro ±1,0 D.
| Metodo di calcolo | Errore assoluto mediano |
|---|---|
| ORA | 0,35 D |
| Scelta del chirurgo | 0.6 D |
| Haigis-L | 0.53 D |
| Shammas | 0.51 D |
La lente intraoculare torica richiede un’elevata precisione nell’allineamento. Ogni 10 gradi di disallineamento, un terzo dell’effetto di correzione dell’astigmatismo viene perso.
L’aberrometria intraoperatoria fornisce un asse accurato in condizioni di afachia e consente la verifica dell’allineamento in condizioni di pseudofachia. È stato riportato che il posizionamento delle lenti intraoculari toriche guidato dall’aberrometria intraoperatoria aumenta di 2,4 volte la probabilità di un astigmatismo refrattivo residuo medio postoperatorio inferiore a 0,5 D.
In uno studio sul posizionamento di lenti intraoculari toriche guidato dall’aberrometria intraoperatoria in occhi precedentemente sottoposti a chirurgia refrattiva, l’errore medio di previsione di ORA era 0,43, superiore a quello di IOLMaster (0,77) e del calcolatore ASCRS (0,61). Si è stimato che con l’uso di ORA, l’80% degli occhi rientrava in ±0,75 D di equivalente sferico, rispetto al 53% con le sole misurazioni preoperatorie.
È stato riportato che la guida delle incisioni limbiche rilassanti (LRI) con ORange riduce l’astigmatismo refrattivo residuo medio postoperatorio di 5,7 volte. Tuttavia, questa tendenza non era statisticamente significativa.
Ogni 10 gradi di disallineamento dell’asse si perde circa un terzo dell’effetto di correzione dell’astigmatismo. Poiché un allineamento accurato è direttamente collegato alla funzione visiva postoperatoria, la verifica in tempo reale tramite aberrometria intraoperatoria è utile.
Le misurazioni dell’aberrometria intraoperatoria sono influenzate da diversi fattori di variabilità. Per massimizzare la precisione, è necessario controllare questi fattori.
Esiste una differenza significativa nel valore dell’astigmatismo tra il periodo immediatamente post-operatorio e una settimana dopo l’intervento. Le cause includono cambiamenti nell’incisione, idratazione dello stroma corneale e variazioni della pressione intraoculare. I valori misurati durante l’intervento sono solo di riferimento e possono verificarsi lievi discrepanze rispetto al valore refrattivo finale.
La misurazione dell’aberrometria corneale è utile per la scelta della lente intraoculare e può aiutare a determinare l’idoneità per lenti ad alta funzionalità come le lenti multifocali1).
Con l’invecchiamento, l’aberrazione sferica del cristallino cambia in direzione positiva e si somma all’aberrazione sferica positiva della cornea, riducendo la sensibilità al contrasto. Le lenti intraoculari asferiche correggono questa aberrazione sferica, migliorando la sensibilità al contrasto e la funzione visiva in condizioni di scarsa illuminazione e al buio1).
La valutazione dell’aberrazione d’onda negli occhi con lenti intraoculari multifocali richiede attenzione. Nelle lenti multifocali rifrattive, la rifrazione all’interno della pupilla cambia bruscamente, aumentando il valore delle aberrazioni di ordine superiore. Nelle lenti diffrattive, a causa della ridotta efficienza di diffrazione per la luce vicino all’infrarosso, vengono visualizzati solo i risultati relativi al fuoco lontano.
I dispositivi di nuova generazione, come HOLOS IntraOp, utilizzano la tecnologia MEMS a specchio per raggiungere misurazioni ad alta velocità fino a 90 volte al secondo. Si prevede che il miglioramento della velocità di misurazione contribuisca all’efficienza del flusso di lavoro intraoperatorio.
Con ORA, la piattaforma AnalyzOR è stata integrata, consentendo il confronto e l’analisi integrati dei dati preoperatori, intraoperatori e postoperatori. Il continuo miglioramento degli algoritmi basato sui dati accumulati dovrebbe portare a una maggiore precisione predittiva.
Non esiste ancora un consenso sul valore aggiunto dell’aberrometria intraoperatoria nella chirurgia della cataratta normale senza complicazioni. La verifica dell’utilità attraverso studi prospettici su larga scala rimane una sfida futura.
È già ampiamente utilizzata in occhi con precedente chirurgia refrattiva o con lenti intraoculari toriche. La sua utilità nella chirurgia della cataratta standard non è ancora stata stabilita e sono necessarie ulteriori evidenze.
